佘志文 黃燕

【摘要】目的：對(duì)重型胎盤早剝胎死宮內(nèi)病例進(jìn)行分析，提高重型胎盤早剝胎死宮內(nèi)的診斷及處理水平。方法：回顧性分析16例重型胎盤早剝胎死宮內(nèi)的高危因素、診斷、處理方法及對(duì)母嬰的影響和預(yù)防。結(jié)果：妊娠期高血壓疾病是胎盤早剝的主要誘因。其次胎膜早破、雙胎妊娠、羊水過多也是胎盤早剝的常見原因。凝血功能障礙9例，心功能衰竭2例，14例急診行剖宮產(chǎn)妊娠，術(shù)后行子宮全切術(shù)2例，髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞術(shù)8例。2例經(jīng)陰道分娩。討論：重型胎盤早剝是妊娠晚期圍產(chǎn)期發(fā)病率和死亡率增加的主要原因之一，早期依據(jù)B超及臨床癥狀早診斷胎盤早剝并及時(shí)處理，防止發(fā)展為重型胎盤早剝，是減少母嬰并發(fā)癥的關(guān)鍵。

【關(guān)鍵詞】胎盤早剝；診斷；并發(fā)癥 預(yù)后

【中圖分類號(hào)】R3 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號(hào)】1671-8801（2014）04-0035-02

胎盤早剝（Placental abruption，PA）是指妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盤于胎兒娩出前全部或部分從子宮壁剝離[1]。胎盤早剝是導(dǎo)致妊娠中晚期陰道出血及圍產(chǎn)期發(fā)病率和死亡率增加的主要原因之一，具有起病急，進(jìn)展快的特點(diǎn)，如處理不及時(shí)可危及母兒生命。 胎盤早剝的預(yù)后與早期診斷、有無(wú)子宮胎盤卒中、是否及時(shí)治療有關(guān)。本文就我院2012年至2014年2月收治的15例重型胎盤早剝致胎死宮內(nèi)的15例病例進(jìn)行分析如下，以期在臨床上提高識(shí)別能力，及時(shí)診斷并實(shí)施干預(yù)，改善母兒預(yù)后。

1.資料與方法

1.1 一般資料 2012年1月-2014年1月我院收治住院分娩產(chǎn)婦7314例，其中發(fā)生胎盤早剝61例，重型胎盤早剝胎死宮內(nèi)16例，發(fā)生率8.3%。 PA患者年齡18 ～44（29+-0.5）歲，其中初產(chǎn)婦6例（占37.5%），經(jīng)產(chǎn)婦10例（占62.5%）。陰道流血6例（占37.5%），宮縮頻繁或呈板狀13例（占81.3%），胎動(dòng)減少9例（占56.2%），超聲異常13例（占81.3%）。發(fā)病時(shí)孕周28-38周。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）PA及子宮胎盤卒中診斷：全部PA患者均經(jīng)產(chǎn)后常規(guī)檢查胎盤明確診斷。診斷標(biāo)準(zhǔn)依照曹澤毅主編的枟中華婦產(chǎn)科學(xué)雜志 （第2版）[2]。

2.結(jié)果

2.1 病因：妊娠期高血壓疾病10例（占62.5%）；雙胎1例（占6.25%）；外傷1例（占6.25%）；羊水過多1例（占6.25%）；胎膜早破2例（占12.5%）；不明原因1例（占6.25%）

2.2并發(fā)癥的發(fā)生：產(chǎn)后出血16例（占100%），子宮胎盤卒中12例（占75%），凝血功能障礙9例（占56.3%），心功能衰竭2例（12.5%），圍生而死亡16例（占100%）；

2.3終止妊娠的方式：其中14例急診行剖宮產(chǎn)妊娠，術(shù)后行子宮全切術(shù)2例，髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞術(shù)8例。2例經(jīng)陰道分娩，分娩孕周為28周及30周，一例為胎膜早破引起PA，一例為外傷后引起的PA。

3.討論

胎盤早剝是妊娠期產(chǎn)前出血的主要原因之一，國(guó)外平均發(fā)生率為1-2%，國(guó)內(nèi)為0.23-2.1%[1]，我院胎盤早剝發(fā)生率為0.83%，與文獻(xiàn)報(bào)道一致。

3.1發(fā)病機(jī)制：尚不明確，但與血管病變、機(jī)械因素、子宮靜脈壓升高等高危因素有關(guān)。妊娠期高血壓疾病是胎盤早剝的主要誘因。 本組資料顯示，由重度子癇前期所致子宮胎盤卒中的比例較高（62.5%），因此及早發(fā)現(xiàn)妊娠期高血壓疾病并積極治療可有效降低胎盤早剝的發(fā)生率，其次胎膜早破、雙胎妊娠、羊水過多也是胎盤早剝的常見原因。

3.2. 早期診斷：胎盤早剝出現(xiàn)的臨床癥狀多樣，頻繁宮縮或板狀腹（子宮遲緩差或強(qiáng)直子宮收縮）是胎盤早剝的典型臨床表現(xiàn)。本研究頻繁宮縮占81.3%，但待出現(xiàn)“板狀腹”典型癥狀時(shí)為時(shí)已晚，病程已進(jìn)展到一定的嚴(yán)重地步。值得注意的是陰道出血并不是胎盤早剝最常見的臨床表現(xiàn)，占37.5%，因此即使沒有明顯的陰道出血，但有其他癥狀和體征時(shí)也應(yīng)高度懷疑胎盤早剝。Glantz等（2002年）研究表明超聲對(duì)胎盤早剝?cè)\斷的敏感性、特異性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值分別為24%、96%、88%和535。B超對(duì)診斷小面積或急性的顯性剝離較困難，而對(duì)隱性剝離相對(duì)較容易。 超聲的正確診斷率為15% ～25%[3]。本組資料超聲異常占68.7%。高于文獻(xiàn)報(bào)道，可能隨著超聲儀器及診斷技術(shù)的不斷發(fā)展及提高有關(guān)。因此依據(jù)臨床表現(xiàn)及輔助檢查盡快診斷胎盤早剝并積極治療，為改善母嬰結(jié)局贏得了時(shí)間。

3.3.處理原則：密切動(dòng)態(tài)觀察病情變化，一旦確診為胎盤早剝，應(yīng)爭(zhēng)取在胎盤自宮壁完全剝離前迅速結(jié)束分娩，對(duì)于重型胎盤早剝，無(wú)論胎兒是否存活，如不具備陰道分娩條件，均應(yīng)立即選擇剖宮產(chǎn)終止妊娠。搶救過程中應(yīng)注意生命體征及輸血、輸液量的控制，尤其是妊娠期高血壓疾病患者。本組資料中2例心衰者均為妊娠期高血壓疾病大量輸血、輸液后所致，分別輸血1500ml，2300ml。

3.4并發(fā)癥的處理：對(duì)胎盤早剝引起產(chǎn)后出血、子宮胎盤卒中、急性腎功能衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥時(shí)是否切除子宮，應(yīng)持慎重態(tài)度，子宮胎盤卒中不是切除子宮的指針。經(jīng)過多種措施積極處理后，仍無(wú)法控制的出血，可行子宮次全切除術(shù)。但現(xiàn)在隨著介入學(xué)科的發(fā)展，雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞術(shù)為難治性產(chǎn)后出血，保留子宮的治療提供了行之有效的治療方法。本資料對(duì)8例子宮胎盤卒中，其中有7例凝血功能障礙的患者進(jìn)行介入治療成功保留了子宮。本組資料中2例切除子宮者。有生育史，術(shù)中子宮胎盤卒中面積超過2/3，經(jīng)多種促子宮收縮方法無(wú)效，并出現(xiàn)了嚴(yán)重的凝血功能障礙，后方行子宮全切術(shù)。

重型胎盤早剝圍產(chǎn)兒死亡率高達(dá)100%。因此在臨床工作中及早識(shí)別胎盤早剝并及時(shí)處理，可減少母兒不良預(yù)后的發(fā)生率。但是，目前還沒有一種準(zhǔn)確、理想的方法來預(yù)測(cè)胎盤早剝的發(fā)生，確診主要依靠臨床表現(xiàn)和醫(yī)生的臨床經(jīng)驗(yàn)數(shù)來預(yù)測(cè)胎盤早剝。因此對(duì)高?；颊呒訌?qiáng)宣傳教育，加強(qiáng)監(jiān)測(cè)、盡早發(fā)現(xiàn)病情，出現(xiàn)胎盤早剝癥狀后及時(shí)尋求和得到正確的救治，阻斷早剝加重，以減少不必要的母嬰發(fā)病率和死亡率。

參考文獻(xiàn)：

[1]豐有吉，沈鏗，主編.婦產(chǎn)科學(xué)[M].第2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2012：117-120.

[2]曹澤毅，主編.中華婦產(chǎn)科學(xué)[M] .第2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：426-430.

[3]羅紅，羅揚(yáng).胎盤早剝的超聲診斷分析[J].四川大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版），2008，39（4）：696，封三.