姜梅梅 丹史 亦麗

（中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院，北京 100730）

片劑單劑量自動(dòng)分包機(jī)應(yīng)用問(wèn)題分析與探討

姜梅梅 丹史 亦麗

（中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院，北京 100730）

藥品片劑單劑量全自動(dòng)分包機(jī)正在許多醫(yī)院藥房逐步得到推廣和應(yīng)用。本文就片劑單劑量自動(dòng)分包機(jī)如何能有效合理地使用、發(fā)揮其最大潛能并降低使用中故障、減少人為因素造成的差錯(cuò)，避免設(shè)備本身設(shè)計(jì)缺陷所帶來(lái)的諸多問(wèn)題及解決的措施等，進(jìn)行了深入的討論。為在藥房調(diào)劑自動(dòng)化進(jìn)程中，優(yōu)化醫(yī)院病房藥房藥學(xué)服務(wù)流程的持續(xù)改進(jìn)提供經(jīng)驗(yàn)。

片劑單劑量全自動(dòng)分包機(jī)；藥房自動(dòng)化；差錯(cuò)；措施

應(yīng)用藥品片劑單劑量全自動(dòng)分包機(jī)（以下簡(jiǎn)稱(chēng)自動(dòng)分包機(jī)）進(jìn)行擺藥是藥房管理的一種科學(xué)調(diào)配模式，目前，正在我國(guó)許多醫(yī)院藥房逐步得到推廣和應(yīng)用。

我院自2010年引進(jìn)了藥品自動(dòng)包藥機(jī)，改變了原來(lái)的敞口小杯擺藥無(wú)標(biāo)識(shí)的狀態(tài)，實(shí)現(xiàn)了單劑量按頓包藥，有清晰的藥名、數(shù)量、服用時(shí)間，并具體到患者姓名、床號(hào)。通過(guò)兩年多的實(shí)際應(yīng)用，效果顯著，但如何能高質(zhì)量、高效能地穩(wěn)定發(fā)揮自動(dòng)分包機(jī)的性能，從而提高利用率，有效減少擺藥差錯(cuò)，降低機(jī)械設(shè)備故障率，一直是我們?cè)诠ぷ髦惺株P(guān)注和研究探討的問(wèn)題。

本文在總結(jié)有效使用自動(dòng)分包機(jī)工作的基礎(chǔ)上，對(duì)使用中易出現(xiàn)的故障、差錯(cuò)等問(wèn)題，作進(jìn)一步的分析和討論，并提出對(duì)應(yīng)的改進(jìn)措施和合理化建議。

1 分包機(jī)的結(jié)構(gòu)性能和工作流程

目前國(guó)內(nèi)醫(yī)院藥房先后引進(jìn)的自動(dòng)分包機(jī)雖然生產(chǎn)的國(guó)別和型號(hào)不盡一致，但其性能、結(jié)構(gòu)、原理和工作流程相差無(wú)幾，查閱國(guó)內(nèi)目前有關(guān)文獻(xiàn)[1-3]，對(duì)自動(dòng)分包機(jī)結(jié)構(gòu)性能的報(bào)道較多亦較為全面和詳細(xì)，因此本文僅就我院用的TOSHO公司XANA-4001型自動(dòng)分包機(jī)結(jié)構(gòu)性能和工作流程重點(diǎn)作一簡(jiǎn)介。

我院自動(dòng)分包機(jī)包括控制系統(tǒng)（計(jì)算機(jī)接收醫(yī)囑系統(tǒng)和傳入包藥機(jī)系統(tǒng)）與自動(dòng)分包機(jī)主機(jī)兩部分組成。自動(dòng)分包機(jī)內(nèi)部設(shè)有不同規(guī)格的藥盒，監(jiān)視屏（處理擺藥槽和各系統(tǒng)的監(jiān)視報(bào)警），包藥帶、色帶及機(jī)械部分，條形碼的監(jiān)察系統(tǒng)等。藥師審核醫(yī)囑確認(rèn)后將醫(yī)院信息系統(tǒng)住院患者的服藥醫(yī)囑傳輸給分包機(jī)控制系統(tǒng)，分包機(jī)根據(jù)醫(yī)囑將每一患者每次口服的藥片、膠囊包入一個(gè)藥袋，并在上面打印患者、藥品名稱(chēng)、數(shù)量等具體信息，一目了然。

2 使用效果

我院過(guò)去采用傳統(tǒng)的手工擺藥，通過(guò)對(duì)不同顏色的敞口擺藥杯確定患者服藥的不同時(shí)間，由于是敞開(kāi)式擺藥，如藥品的形狀、顏色相似，易產(chǎn)生差錯(cuò)并難以發(fā)現(xiàn)；且藥品要經(jīng)過(guò)藥師擺藥、護(hù)士核對(duì)、護(hù)士運(yùn)輸、護(hù)士床旁核對(duì)等多個(gè)環(huán)節(jié)，容易出現(xiàn)人為的差錯(cuò)；藥品的衛(wèi)生狀況亦難以保證。使用自動(dòng)分包機(jī)后，計(jì)算機(jī)系統(tǒng)接受醫(yī)囑控制擺藥的流程，提高了用藥的準(zhǔn)確性和安全性，有效控制了醫(yī)療差錯(cuò)，提高了醫(yī)院的管理水平，杜絕了許多影響醫(yī)療質(zhì)量的弊端，亦減輕了藥劑人員和護(hù)理人員的工作量。我院病房藥房擺藥小組原有6人，現(xiàn)在有4人即可有效完成口服藥的擺藥工作。護(hù)士方面也減輕擺藥的很多環(huán)節(jié)，患者也更樂(lè)于接受這種給藥方式。

3 自動(dòng)分包機(jī)的正確使用

3.1 藥盒的擺放位置

由于本自動(dòng)分包機(jī)沒(méi)有直接的位置識(shí)別系統(tǒng)，必須通過(guò)掃描條形碼來(lái)識(shí)別，所以擺放藥盒時(shí)要特別仔細(xì)認(rèn)真，以免出現(xiàn)差錯(cuò)。

3.2 藥盒內(nèi)的裝藥問(wèn)題

大部分藥品帶有鋁箔，需要拆零放入裝藥盒中，所以鋁箔或碎片等容易混入藥品中，拆完包裝后有些藥品需要過(guò)篩，將粉塵、碎片或鋁箔去除，仔細(xì)檢查后裝入相應(yīng)的藥盒中。

3.3 操作方面

由于本機(jī)器是三垂直包裝，即藥品從藥盒中垂直排出、垂直落下、垂直收集裝袋，所以關(guān)閉滑門(mén)式藥盒容納柜時(shí)，動(dòng)作要輕，以免藥品被震動(dòng)滑入包藥袋中。另外在換色帶和包藥袋時(shí)，要嚴(yán)格按照工作流程，仔細(xì)檢查，以免藥袋出現(xiàn)錯(cuò)誤。

3.4 計(jì)算機(jī)支持方面

醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）自動(dòng)將醫(yī)囑單發(fā)送至藥房，自動(dòng)分包機(jī)在接收醫(yī)囑單時(shí)，某些一次給藥的藥品醫(yī)囑單在藥品劑量處是空白，因此自動(dòng)分包機(jī)就不會(huì)分包此藥。對(duì)于臨時(shí)醫(yī)囑，自動(dòng)分包機(jī)只認(rèn)醫(yī)囑單上單劑量的藥品數(shù)量，但實(shí)際醫(yī)囑并不同于單劑量，以上這些問(wèn)題就需要仔細(xì)查看醫(yī)囑單，及時(shí)與護(hù)士取得聯(lián)系添加相關(guān)劑量，把需要的藥品補(bǔ)齊。

4 自動(dòng)分包機(jī)在使用過(guò)程出現(xiàn)的差錯(cuò)問(wèn)題分析和改進(jìn)措施

自動(dòng)分包機(jī)的工作原理、流程和操作由計(jì)算機(jī)控制系統(tǒng)完成，是一種技術(shù)含量較高的機(jī)械設(shè)備，但在操作應(yīng)用過(guò)程中涉及許多人工操作因素，同時(shí)設(shè)備自身具有的缺陷和不完善，出現(xiàn)一定的差錯(cuò)和故障在所難免，難以保證絕對(duì)的安全可靠。我院在兩年多的使用中，雖然故障率、差錯(cuò)率呈逐步下降的趨勢(shì)，但仍很難杜絕。現(xiàn)就該機(jī)使用較為突出的差錯(cuò)故障情況作一分析和討論。

4.1 自動(dòng)分包機(jī)自檢錯(cuò)誤袋數(shù)的分析

在最初的使用中，常見(jiàn)的問(wèn)題是機(jī)器自動(dòng)檢錯(cuò)量非常大，我院2011年1-6月與2012年6-12月的機(jī)器自檢差錯(cuò)條目共159條，差錯(cuò)率呈逐步下降趨勢(shì)（見(jiàn)圖1）。

圖1 2011年1- 6月與2012年6- 12月的機(jī)器自檢差錯(cuò)比較

由圖1可見(jiàn)，包藥機(jī)在初期使用時(shí)，機(jī)器的自檢差錯(cuò)量較大，這主要與使用初期的各種磨合分不開(kāi)，自檢錯(cuò)誤量大的月份主要是由于機(jī)器清理不及時(shí)，內(nèi)部藥粉過(guò)多，給藥槽下落不到位，出現(xiàn)藥物前后落錯(cuò)藥袋或藥片未落下；也有因醫(yī)囑問(wèn)題不能掰開(kāi)的半粒藥片未包或多包；關(guān)柜門(mén)力量過(guò)大使藥片振入藥袋引起錯(cuò)袋等。所以工作中遇到機(jī)器自檢劃差的錯(cuò)包問(wèn)題多時(shí)，要及時(shí)查找原因。通過(guò)分析查找原因，我院自檢錯(cuò)袋數(shù)量明顯下降。

4.2 自動(dòng)分包機(jī)包藥錯(cuò)誤袋數(shù)的統(tǒng)計(jì)和分析

對(duì)我院病房藥房2011年1-6月和2012年6-12月包藥過(guò)程中，藥劑人員等人工檢查出的包藥錯(cuò)誤袋數(shù)，包括自動(dòng)分包機(jī)運(yùn)行中的包藥錯(cuò)誤、包內(nèi)異物、藥劑人員工作失誤及藥袋包裝問(wèn)題進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，結(jié)果見(jiàn)表1。

以上問(wèn)題中，一類(lèi)是分包機(jī)的軟、硬件引起的包藥錯(cuò)誤，另一類(lèi)是擺備用藥槽的非整粒藥品時(shí)引起的人為錯(cuò)誤。通過(guò)以下方面的改進(jìn)，差錯(cuò)率明顯下降。

4.2.1 包藥錯(cuò)誤這方面的差錯(cuò)率相對(duì)比較高，有醫(yī)囑未包藥這主要與包藥機(jī)系統(tǒng)和HIS的數(shù)據(jù)銜接有關(guān)。多包或少包藥、包錯(cuò)藥、分包頓次錯(cuò)誤主要與機(jī)器之間的機(jī)械部件常因粉塵包藥槽移動(dòng)不到位，使藥物不能落到藥袋中，而出現(xiàn)前后袋包藥錯(cuò)誤。另外醫(yī)囑問(wèn)題、用藥時(shí)間重復(fù)或未寫(xiě)清藥品的劑量等也會(huì)引起包藥錯(cuò)誤。遇到這些問(wèn)題應(yīng)多與技術(shù)支持人員聯(lián)系，及時(shí)調(diào)試和保養(yǎng)機(jī)器，與醫(yī)護(hù)人員聯(lián)系解決醫(yī)囑問(wèn)題。

4.2.2 包內(nèi)異物藥片本身松軟或因未及時(shí)處理藥盒內(nèi)的粉末，使藥品卡在藥盒出口處產(chǎn)生碎片或粉末包入藥袋中被當(dāng)作整粒藥品而產(chǎn)生錯(cuò)誤，另外藥品拆零時(shí)注意不要將鋁箔或碎片混入藥盒中，應(yīng)使用藥篩把粉塵、碎粒篩干凈，仔細(xì)認(rèn)真檢查，盡可能避免這些錯(cuò)誤。

4.2.3 擺藥人員的錯(cuò)誤為減少這方面的錯(cuò)誤，需要藥劑人員更加仔細(xì)認(rèn)真地工作，雙人核對(duì)到位，在工作中對(duì)擺藥單進(jìn)行合理排列，如同一藥品不同劑量、半粒的相似藥品分開(kāi)存放等，避免擺藥人員出現(xiàn)差錯(cuò)。

4.2.4 藥袋包裝問(wèn)題我院遇到的問(wèn)題一類(lèi)是藥袋出袋速度過(guò)快，袋口尚未封住就已傳送，或因傳送袋的皮帶變松，使送袋速度變化，產(chǎn)生未封口、破裂、封口位置錯(cuò)誤；另一類(lèi)是由于醫(yī)囑錄入整包裝藥品使藥袋破裂等。通過(guò)及時(shí)與技術(shù)支持人員聯(lián)系，調(diào)試速度按鈕和更換送袋軸下的皮帶等機(jī)械問(wèn)題，與醫(yī)護(hù)人員聯(lián)系修改醫(yī)囑等，減少了藥袋包裝破裂等問(wèn)題。

5 最易出現(xiàn)藥盒卡藥的藥品問(wèn)題

在包藥過(guò)程中經(jīng)常因幾種藥品卡在藥盒內(nèi)而影響了包藥速度，我院發(fā)生藥盒卡藥頻次較高的藥品品種、產(chǎn)生的原因及解決方法見(jiàn)表2。

表2 我院常見(jiàn)藥盒卡藥的藥品品種

6 備用藥槽的使用

6.1 非整粒藥片

由于有時(shí)需要不同劑量的藥品，有些劑量大的藥品需要掰開(kāi)使用，掰開(kāi)的劑量是否準(zhǔn)確，藥品是否可以掰開(kāi)使用，這都是工作中需要注意的問(wèn)題。非整片藥品需通過(guò)備用藥槽裝入藥袋，每次裝藥后，在檢查藥品正確的前提下，要注意查看備用藥槽中的藥品是否全部落下而無(wú)遺漏；是否有擠碎或未落下的藥品。

6.2 異型片和特殊藥性的藥品

大小不一的異形片或特殊藥性的藥品，如：地高辛片、硝酸甘油片、卡托普利片或有些易吸潮的藥品等，不宜放入藥盒中，包藥時(shí)需要擺入備用藥槽中，工作中應(yīng)特別注意。

7 討論

7.1 自動(dòng)分包機(jī)改善藥房的調(diào)配模式

藥房藥品的調(diào)配從傳統(tǒng)的手工擺藥到應(yīng)用自動(dòng)化的分包機(jī)，提高了藥房的擺藥效率，降低了藥劑人員的工作量，改善了工作環(huán)境，增加了用藥的安全性。

7.2 計(jì)算機(jī)軟件的管理必不可少

適時(shí)對(duì)計(jì)算機(jī)軟件系統(tǒng)進(jìn)行升級(jí)，是工作中必不可少的一部分，這樣可以減少醫(yī)囑與包藥機(jī)之間的問(wèn)題，減少包藥錯(cuò)誤的產(chǎn)生。

7.3 藥品規(guī)格、包裝的改進(jìn)

隨著藥品單包機(jī)在醫(yī)院藥房中的普遍使用，建議藥品生產(chǎn)廠商能夠生產(chǎn)大包裝的藥品，這樣既可降低成本，又可減少過(guò)度包裝的浪費(fèi)，同時(shí)可減少裝藥袋中的異物問(wèn)題。對(duì)使用量大的非整粒藥品建議藥品生產(chǎn)廠商生產(chǎn)小規(guī)格的藥品，或者自動(dòng)分包機(jī)的生產(chǎn)商能夠設(shè)計(jì)擺半粒藥品的藥盒，并采用機(jī)器切割藥片的設(shè)備，使藥品的分割劑量更準(zhǔn)確，從而減少差錯(cuò)，提高工作效率。

7.4 加強(qiáng)自動(dòng)分包機(jī)的維護(hù)、管理

在分包機(jī)的使用中，必須建立嚴(yán)格的管理制度和操作規(guī)程，使用不慎或忽視定期的保養(yǎng)、調(diào)整、維修，都會(huì)給用藥安全帶來(lái)隱患，這在國(guó)外也有相應(yīng)的報(bào)道[4]。特別值得提出的是在新設(shè)備投入運(yùn)行前期，機(jī)械部分還處于磨合期，更應(yīng)細(xì)心操作，出現(xiàn)問(wèn)題時(shí)，立即向供應(yīng)商的技術(shù)支持部門(mén)反映，及時(shí)解決，并作好記錄。同時(shí)注意相關(guān)護(hù)理人員的用藥信息反饋[3]，及時(shí)作好協(xié)調(diào)，這也是一項(xiàng)不可忽視的工作。只有這樣才能逐步熟悉、掌握分包機(jī)特性和規(guī)律，使分包機(jī)保持長(zhǎng)久穩(wěn)定的運(yùn)行狀態(tài)，發(fā)揮其最大的潛能，為促進(jìn)藥房管理工作的提升和醫(yī)療工作的改進(jìn)發(fā)揮作用。

[1]辛海莉，馮潔，任浩洋.全自動(dòng)藥品單劑量分包機(jī)的差錯(cuò)分析及對(duì)策[J].中國(guó)藥物應(yīng)用與監(jiān)測(cè)，2009，6（3）：176-177.

[2]劉曄，宋洪濤，郭清梅，等.全自動(dòng)藥品單劑量分包機(jī)的應(yīng)用體會(huì)[J].藥學(xué)服務(wù)與研究，2007，7（2）：141-144.

[3]曹歌，任浩洋，辛海莉.全自動(dòng)藥品單劑量分包機(jī)前后護(hù)士反饋情況分析[J].藥學(xué)服務(wù)，2009，6（6）：374-375.

[4]Oswald S，Caldwell R.Dispensing error rate after implementation of an automated pharmacy carousel system[J].Am J Health Syst Pharm，2007，64（13）：1427-1431.

Analysis and Discussion of the Application of Full-automatic Packing Machine for Single-dose Tablets

Jiang Mei，Mei Dan，Shi Yili（Peking Union Medical College Hospital of Chinese Academy of Medical Sciences&Peking Union Medical College，Beijing 100730，China）

Full-automatic packing machine for single-dose tablets is now being used in many hospital pharmacies.This article discussed the related issues of the use of full-automatic packing machine for single-dose tablets，such as how to use it in an effective and reasonable way and make it best in use，to reduce machine failure and the error caused by human factors，and to avoid the problems caused by the equipment itself due to design defects.The article explored measures to solve these problems so as to provide experiences for the further improvement of optimizing the pharmaceutical service workflow of inpatient pharmacy in the process of dispensing automation in pharmacy.

Full-automatic Packing Machine for Single-dose Tablets；Automation in Pharmacy；Error；Measures

10.3969/j.issn.1672-5433.2014.04.014

2013-07-10）

姜梅，女，主管藥師。研究方向：藥房自動(dòng)化管理。

梅丹，女，主任藥師。研究方向：臨床藥學(xué)與藥事管理。通訊作者E-mail：jmmaomao@sina.com