范積平，封茂燕，辛貴林

（山東省青島市骨傷科醫(yī)院，山東 青島 266021）

2012年，我院按照衛(wèi)生部“三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則”的要求，進(jìn)一步加強(qiáng)了處方干預(yù)的工作力度，對存在的問題提出相應(yīng)的整改措施，根據(jù)《處方管理辦法》和《醫(yī)院處方點(diǎn)評管理規(guī)范（試行）》，制訂處方點(diǎn)評制度和處方點(diǎn)評量化標(biāo)準(zhǔn)，建立處方點(diǎn)評小組，每月隨機(jī)抽查100張門、急診處方并進(jìn)行處方點(diǎn)評，對醫(yī)師處方行為及用藥合理性進(jìn)行審核和評價(jià)。通過處方點(diǎn)評和有效干預(yù)，提高了醫(yī)院的處方質(zhì)量及合理用藥水平。

1 資料與方法

1.1 資料來源

資料來源于我院2012年1月至12月門、急診所有干預(yù)處方，每個(gè)月按比例間隔抽取100張，共1200張。

1.2 方法

點(diǎn)評小組主要由醫(yī)務(wù)科、門診部、院感科、藥事辦、藥劑科負(fù)責(zé)人組成。點(diǎn)評依據(jù)和標(biāo)準(zhǔn)為《醫(yī)院處方點(diǎn)評管理規(guī)范（試行）》有關(guān)規(guī)定、第 16 版《新編藥物學(xué)》［1］、2010 年版《中國藥典·臨床用藥須知》、藥品說明書，以及衛(wèi)生部制訂的用藥指南和診治標(biāo)準(zhǔn)［2］。對抽取的處方逐項(xiàng)進(jìn)行檢查分析，填寫“處方點(diǎn)評工作表”，然后進(jìn)行匯總、分析。

處方基本情況分析：平均每張?zhí)幏接盟幤贩N數(shù)＝用藥品種總數(shù)／處方總數(shù)；國家基本藥物占處方用藥的百分率＝處方中基本藥物品種總數(shù)／用藥品種總數(shù)×100%；平均每張?zhí)幏浇痤~＝處方總金額／處方總數(shù)；注射劑使用百分率＝使用注射劑的處方數(shù)／處方總數(shù)×100%；抗菌藥使用百分率＝使用抗菌藥的處方數(shù)／處方總數(shù)×100%；藥品通用名占處方用藥的百分率＝處方中使用藥品通用名總數(shù)／用藥品種總數(shù)×100%。

不合理處方分析：不合理處方包括不規(guī)范、用藥不適宜及超常處方［2］。合理處方百分率＝合理處方總數(shù)／處方總數(shù)×100%；不合理處方百分率＝不合理處方總數(shù)／處方總數(shù)×100%。

2 結(jié)果與分析

2.1 結(jié)果

共點(diǎn)評2012年門、急診處方1200張，合理處方1152張，占總處方的96.00%；使用藥品總數(shù)為1920種，平均每張?zhí)幏接盟幤贩N為1.6種，藥品通用名1908種，占處方用藥的99.37%；處方總金額為139836.00元，平均每張?zhí)幏?16.53元；國家基本藥物品種數(shù)814.4種，占處方總品種的42.42%；使用注射劑處方355.92張，使用率29.66%；使用抗菌藥物處方202.56張，抗菌藥物使用率16.88%。不合理處方48張，占4.00%，其中不規(guī)范處方40張，占不合理處方的83.33%，用藥不適宜處方8張，占不合格處方的16.67%，見表1。

表1 不合理處方統(tǒng)計(jì)

2.2 分析

2.2.1 不規(guī)范處方

處方前記、正文、后記內(nèi)容缺項(xiàng)，書寫不規(guī)范，如年齡寫“成”、科別不填寫等。

醫(yī)師簽名、簽章不規(guī)范或與簽名、簽章的留樣不一致，主要是醫(yī)師簽名字跡潦草，藥劑人員難以辨認(rèn)，給審核處方或調(diào)配工作帶來不便。

藥師未對處方進(jìn)行適宜性審核，表現(xiàn)在中、夜班單人值班調(diào)劑未執(zhí)行處方后記的審核、調(diào)配、核對、發(fā)藥欄目無審核調(diào)配藥師及核對發(fā)藥藥師簽名。

未使用藥品規(guī)范名稱開具處方，如“奧硝唑”仍使用“奧諾星”，“枸鹽酸鉍鉀”仍使用“麗珠得樂”等。按《處方管理辦法》，醫(yī)師在開具藥品時(shí)必須使用藥品通用名。

藥品的劑量、規(guī)格、數(shù)量、單位等書寫不規(guī)范或不清楚，如“硫酸氨基葡萄糖2合”，不能寫合，應(yīng)規(guī)范書寫“硫酸氨基葡萄糖0.314 g×48片”。醫(yī)師在開具藥品時(shí)需寫明該藥品的劑型、規(guī)格、數(shù)量和明確的用法用量等，以便藥師進(jìn)行藥學(xué)審核和用藥交待，指導(dǎo)患者安全用藥。

用法、用量使用“遵醫(yī)囑”等含糊不清字句，不注明外用、口服、分幾次用法。

開具處方未寫臨床診斷或臨床診斷書寫不全，如診斷寫“取藥”“開藥”“檢查”或用符號代替，“化膿性扁桃體炎”簡寫為“化扁”，診斷字跡模糊，辨認(rèn)不清等。臨床診斷是明確與本次處方用藥相關(guān)的主要依據(jù)，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在處方上注明與本次處方用藥相關(guān)的主要臨床診斷，特殊情況暫不能確診的，可在“臨床診斷”處寫上某癥狀待查，如“腹痛待查”“發(fā)熱待查”等。

單張急診處方超過5種藥品的，一般在急診處方中出現(xiàn)，在搶救患者靜脈點(diǎn)滴時(shí)超過5種藥品。

藥品超劑量使用未注明原因和再次簽名，如紅花注射液靜脈滴注 5～20 mL，用 5% ～10%葡萄糖注射液 250～500 mL或0.9%氯化鈉注射液250～500mL稀釋后使用，1日1次，個(gè)別醫(yī)師按照藥品宣傳材料、文獻(xiàn)報(bào)道開寫處方，1次30～40mL，盡管在藥品超劑量使用時(shí)注明原因和再次簽名，但醫(yī)師要嚴(yán)格掌握用法用量，按照藥品說明書推薦劑量、療程使用藥品，不得超劑量用藥，以免引起各方面的隱患。

2.2.2 用藥不適宜處方

用法、用量不適宜：包括1）醫(yī)師對藥品的劑型性質(zhì)等認(rèn)識不全面，造成用法、用量不當(dāng)，如“硝苯地平控釋片sig.po.半片，qd”?？蒯屍菍λ幬镝尫乓笙鄬^高的制劑，在單位時(shí)間內(nèi)有比較恒定的釋放劑量，以維持血藥濃度恒定，效力更持久。硝苯地平控釋片通常整片服用，不宜咬、嚼、掰斷藥片，其活性成分被吸收后，空藥片完整地經(jīng)腸道排出。2）用藥頻次不規(guī)范，如克林霉素磷酸酯注射液靜脈滴注，成人應(yīng)當(dāng)1日0.6～1.2 g，分2～4次應(yīng)用，但在門診處方中，經(jīng)常是1日1次靜脈滴注1.2～2.4 g，忽視了血藥濃度、半衰期等藥物代謝問題，使藥物的療效受到影響。經(jīng)點(diǎn)評，主要是患者依從性的原因，如患者在門診就醫(yī)時(shí)不愿接受分2次靜脈滴注，建議醫(yī)師將給藥頻次由“bid”改為“qd”使用。3）選用溶劑不當(dāng)，如門冬氨酸鉀鎂注射液，按照藥品說明書應(yīng)靜脈滴注1次10～20mL加入5%或10%葡萄糖注射液500mL中緩慢滴注，1日1次，醫(yī)師卻用0.9%氯化鈉注射液500mL滴注。屬于選用溶劑不當(dāng)，其電解質(zhì)溶液可能會產(chǎn)生藥物間的不相容性，只能用不含電解質(zhì)的5% 或10% 葡萄糖注射液滴注。4）藥品未按規(guī)定稀釋到安全的濃度，如長春西汀注射液開始劑量為每天20mg，以后根據(jù)病情可增至每天30mg，加入500mL液體內(nèi)緩慢滴注，長春西汀含量不得超過0.06 g／L，內(nèi)科病房在使用中往往將長春西汀30mg加入250mL液體內(nèi)，含量達(dá)到0.12 g／L，不注重藥品說明書上的警示，有引發(fā)溶血的可能性。

聯(lián)合用藥不適宜：如診斷為高血壓的患者，處方開具卡托普利和螺內(nèi)酯?？ㄍ衅绽茄芫o張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑，能減少醛固酮的生成，增高血清鉀。螺內(nèi)酯為利尿藥，作用于腎臟遠(yuǎn)曲小管，受體與醛固酮競爭，抑制鈉泵，使鈉鉀交換減少，鉀的排泄減少。當(dāng)兩藥合用時(shí)，血清鉀就會明顯升高而導(dǎo)致鉀中毒［1］。

篩選的藥品與適應(yīng)證不適宜：如診斷為心力衰竭的患者（女，68歲），處方開具酒石酸美托洛爾片口服。因心力衰竭患者禁用β－受體阻滯劑，故應(yīng)先給予地高辛及利尿藥。又如，有痛風(fēng)史頭暈待查患者（男，68歲），開具鹽酸丁咯地爾注射液、卡托普利片、苯溴馬?。⒓永桑┢Ｒ蛲达L(fēng)患者用卡托普利可升高血尿酸濃度，從而有可能誘發(fā)或加重痛風(fēng)發(fā)作［2］；同時(shí)，苯溴馬隆成人常用量為50mg，1日1次，而本處方用量為50mg，1日2次，且未考慮年齡因素及服用時(shí)間。

3 討論

處方是醫(yī)師和藥師對患者共同負(fù)責(zé)的重要醫(yī)療文書，具有法律、技術(shù)和經(jīng)濟(jì)等多方面的意義［3］。其書寫正確與否、用藥合理與否直接關(guān)系到患者的治療效果與生命安全。近年來，隨著《處方管理辦法》《醫(yī)院處方點(diǎn)評管理規(guī)范（試行）》等法律、法規(guī)的頒布與實(shí)施，醫(yī)院藥學(xué)工作的模式發(fā)生了轉(zhuǎn)變，藥學(xué)服務(wù)在醫(yī)療工作的重要性日漸突出，開展處方點(diǎn)評工作已成為醫(yī)院持續(xù)醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)和藥品臨床應(yīng)用管理的重要組成部分。

我院按照《醫(yī)院處方點(diǎn)評管理規(guī)范（試行）》規(guī)定，在藥物與治療學(xué)委員會領(lǐng)導(dǎo)下，制訂處方點(diǎn)評工作制度與干預(yù)措施，建立處方點(diǎn)評專家組和點(diǎn)評小組，每月對不合理處方進(jìn)行統(tǒng)計(jì)與分析，點(diǎn)評與干預(yù)。從本年度門、急診處方點(diǎn)評分析及干預(yù)結(jié)果顯示，處方合格率基本保持在95%左右，平均處方金額、平均處方藥品種數(shù)和注射劑使用率等控制較好，在減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和保障患者權(quán)益方面收到了很好的成效。通過處方點(diǎn)評和整改，在下半年后期被干預(yù)處方數(shù)逐漸下降，至2012年底，經(jīng)門診藥師認(rèn)真審核并及時(shí)反饋整改的不合理處方數(shù)由年初1月215張（次）降至48張（次），降幅達(dá)77.67%。藥品不規(guī)范用名，處方無醫(yī)師簽名等現(xiàn)象都明顯降低，進(jìn)一步提高了處方質(zhì)量。

根據(jù)1年來醫(yī)院處方的統(tǒng)計(jì)分析發(fā)現(xiàn)，目前存在的問題主要是醫(yī)師對處方用藥重視程度、合理用藥的知識欠缺，導(dǎo)致了不規(guī)范和不合理處方的出現(xiàn)。按照醫(yī)院藥事管理工作的整體布置，醫(yī)院各相關(guān)職能部門將采取以下措施：加大全院合理用藥宣傳，加強(qiáng)門、急診處方檢查力度，堅(jiān)決執(zhí)行處方點(diǎn)評制度，發(fā)現(xiàn)不合理用藥及不規(guī)范處方及時(shí)干預(yù)；醫(yī)院把處方質(zhì)量與科室、醫(yī)生的經(jīng)濟(jì)掛鉤，從行政管理角度加大治理；醫(yī)院從引進(jìn)先進(jìn)的現(xiàn)代化醫(yī)院管理技術(shù)入手，提高管理水平，如電子處方系統(tǒng)的引入，達(dá)到提高處方質(zhì)量與合理用藥水平，保證患者用藥安全的目的。

參考文獻(xiàn)：

［1］陳新謙，金有豫，湯 光.新編藥物學(xué)［M］.第17版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2010：52.

［2］衛(wèi)生部，國家中醫(yī)藥管理局 .處方管理辦法（試行）［Z］.衛(wèi)醫(yī)發(fā)［2004］26 號，2004.

［3］張安年，梁民琦，劉元偉.臨床常見非合理用藥［M］.第2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2000：16.