李汶睿，廖秀娟，楊思蕓

（1.重慶醫(yī)科大學(xué)，重慶 400016； 2.四川省南充市中心醫(yī)院臨床藥學(xué)室，四川 南充 637000）

某綜合型三級甲等醫(yī)院每日在院患者數(shù)1700例左右，日平均退藥38例次，占全院在院患者的2.24%。自2012年7月實行電子醫(yī)囑以來，住院患者退藥現(xiàn)象居高不下，增加了醫(yī)護人員的工作量。為保證高效、高質(zhì)、快速地服務(wù)，現(xiàn)對2013年7月25日至8月10日收治的495例住院患者的退藥醫(yī)囑進行調(diào)查，分析退藥原因，以提高住院藥房的服務(wù)質(zhì)量。

1 資料與方法

收集醫(yī)院2013年7月25日至8月10日收治的495例住院患者的退藥單，并對退藥原因進行回顧性分析。運用Excle軟件統(tǒng)計住院患者的退藥原因、退藥種類、各科室退藥人數(shù)，并計算其構(gòu)成比。

2 結(jié)果與分析

2.1 結(jié)果

退藥原因中以出院退藥最多，其次為調(diào)整用藥、醫(yī)生原因及手術(shù)原因；在所有退藥科室中，普外科退藥率最高，占10.30%，其次為婦產(chǎn)科、骨科、中醫(yī)科，分別占8.89%，8.08%，8.08%，而腎內(nèi)科、皮膚科、口腔科、風(fēng)濕科、眼科等退藥率均較低；退藥種類中營養(yǎng)及補液類與抗感染類藥物退藥數(shù)量最多，遠高于其他?？朴盟?。詳見表1和表2。

表1 我院退藥原因及科室分布情況及構(gòu)成比

表2 退藥種類及其構(gòu)成比（n＝1660）

2.2 分析

2.2.1 退藥原因

分析結(jié)果顯示，出院為退藥的主要原因。醫(yī)生醫(yī)囑一般執(zhí)行到上午10：00，但早上8：00為患者出院高峰期，且住院患者的藥品均在早上由護工領(lǐng)取，故常導(dǎo)致患者出院前藥品已領(lǐng)回，造成多取藥而退藥。另外，醫(yī)生為防止患者院外自行用藥造成不良反應(yīng)，遂在出院時退回剩余的藥品，如華法林鈉片易導(dǎo)致出血［1］，為防止患者院外出血無法自行處理，故退回剩余的華法林鈉片。其次，調(diào)整用藥也可能導(dǎo)致退藥，醫(yī)生查房后修改用藥方案，擬給予新醫(yī)囑而未停止舊醫(yī)囑，從而多余取藥。同時，醫(yī)方原因而導(dǎo)致退藥比例也相對較高，主要有醫(yī)生用藥錯誤、溶劑使用、劑量或用藥時間不當(dāng)、錄入錯誤、醫(yī)囑重復(fù)、新醫(yī)囑已下而舊醫(yī)囑未停等。其中，錄入錯誤主要為用法用量錯誤，如把口服錄為靜脈滴注，把3支錄為30支，把mg錄為g。

手術(shù)患者的退藥也占一定比例，退藥主要原因有：醫(yī)生持續(xù)醫(yī)囑時，系統(tǒng)會自動生成第2天的藥品，由于手術(shù)患者并未使用而導(dǎo)致退藥；醫(yī)生手術(shù)時為預(yù)防特殊事件發(fā)生，術(shù)前會準(zhǔn)備必要的搶救藥品，而當(dāng)手術(shù)順利進行時，這些藥品則并未使用，造成退藥；有時，醫(yī)生會因為手術(shù)而調(diào)整用藥方案，而之前的醫(yī)囑并未停止，導(dǎo)致系統(tǒng)自動生成手術(shù)當(dāng)天的藥品，造成退藥。

患者自身原因：患者身體機能的改變，導(dǎo)致某些藥物無法使用，如食管閉鎖無法服用酪酸梭菌二聯(lián)活菌散；因臨床檢查而停用某些藥物，常見于血常規(guī)的監(jiān)測；患者自備藥品、拒絕服用及經(jīng)濟原因等主動要求退藥。其自身機能改變是主要因素。

因不良反應(yīng)退藥的患者僅2例，雖占比例不大，但其對安全用藥有一定指導(dǎo)意義，故仍是統(tǒng)計分析的重點。如患者男，42歲，因肺結(jié)核入我院就診，治療期間給予“250mL 5%葡萄糖注射液＋注射用促肝細(xì)胞生長素100mg，靜脈滴注”，患者發(fā)生心慌、胸悶等不良反應(yīng)后，醫(yī)生將剩余藥品退回。

2.2.2 退藥科室

普外科以手術(shù)治療為主，手術(shù)結(jié)果無法預(yù)料，可能順利進行，可能產(chǎn)生突發(fā)事故，也可能死亡，且預(yù)防手術(shù)感染也是患者預(yù)后良好的重點，故普外科的退藥涉及手術(shù)、抗生素使用、死亡、?？频榷喾矫鎲栴}。

婦產(chǎn)科的患者特殊，為孕、產(chǎn)婦及新生兒，用藥劑量及藥品種類均有特殊要求，且新生兒體質(zhì)較弱，胃腸道發(fā)育不完善，對藥物耐受力較低，故藥品調(diào)整率較高。

兒科患者起病急、病程短，易受個體體質(zhì)因素影響，且住院人口流動性大，日平均出院人數(shù)多。消化內(nèi)科患者主要為消化系統(tǒng)損傷，某些口服藥物對病變部位有一定刺激性，無論是調(diào)整劑型還是更換藥品，其頻率均顯著高于其他科室。ICU、急救科室的患者雖然退藥比重非常小，由于科室特殊性，退藥原因主要為轉(zhuǎn)科或死亡。雖因科室的特殊性，其退藥的主要原因各不相同，但個別科室退藥率較高仍是一個不可忽視的問題。

2.2.3 退藥種類

營養(yǎng)補液及抗感染藥物非?？朴盟?，院內(nèi)使用科室多，尤其是營養(yǎng)補液類藥物，大多作為溶劑或稀釋用藥，因此較廣的使用范圍是其退藥量大的主要原因；營養(yǎng)補液類藥物臨床用藥無明確的療程限制，易受患者身體機能變化影響，如低鉀血癥患者，醫(yī)生為其開具氯化鉀注射液，其用量需隨時監(jiān)測患者的血鉀水平，一旦血鉀正常即停藥，因此常導(dǎo)致取藥過多而退藥。

與營養(yǎng)及補液類不同的是，抗感染藥物的適應(yīng)證、用法用量及禁忌證嚴(yán)格，易產(chǎn)生耐藥、不良反應(yīng)或療效不佳等，且衛(wèi)生部要求抗生素的使用必須有適應(yīng)證，故抗生素退藥量大是一個不可忽視的問題。

另外，退藥較多的還有神經(jīng)內(nèi)科的專科用藥，占所有退回藥物的13.67%。由于科室的特殊性，神經(jīng)內(nèi)科的住院患者大部分為老年人，主要因腦血管病等入院，老年人對藥物耐受性降低或病情波動較大，導(dǎo)致其?？朴盟幍恼{(diào)整率較大，故增加其退藥量。同時，心血管藥物也以老年患者服用居多，退藥量明顯低于神經(jīng)類藥物，故應(yīng)加強對神經(jīng)內(nèi)科類退藥的監(jiān)測。

特殊藥品、免疫增強劑、外用藥物退藥量較少。其中特殊藥品退藥量最少，主要原因有：臨時調(diào)整手術(shù)時間而導(dǎo)致多余取藥；個體差異使其使用量過小；其特殊的管理制度及嚴(yán)格的使用規(guī)范。而外用藥物退藥量少，主要是由于特殊的劑型，如1支外用乳膏，大多可使用半個月以上，當(dāng)患者使用一段時間后，即使醫(yī)生調(diào)整用藥，因乳膏已開啟使用，也無法退藥。

3 改進措施

3.1 改進醫(yī)院信息管理系統(tǒng)

導(dǎo)致退藥發(fā)生的因素是多方面的，手術(shù)、出院、轉(zhuǎn)科、醫(yī)生等均涉及到系統(tǒng)問題，系統(tǒng)可自動生成第2天的用藥，在某些程度上給醫(yī)生工作帶來了方便，但卻使退藥數(shù)量大大增加。說明該系統(tǒng)還不夠完善，信息科應(yīng)根據(jù)出現(xiàn)的問題完善醫(yī)藥系統(tǒng)，以彌補不足。建議將長期醫(yī)囑的時間調(diào)整為可修改，使醫(yī)生可及時結(jié)束長期醫(yī)囑［2］。

3.2 提升醫(yī)務(wù)人員工作質(zhì)量

除了修改系統(tǒng)外，提高醫(yī)生的重視程度也是減少退藥量的主要環(huán)節(jié)。對于退藥量較多的科室，應(yīng)與其科主任交流溝通，說明退藥帶來的不良后果，由科主任向每位醫(yī)生傳達。醫(yī)生在調(diào)整用藥、停藥、手術(shù)前應(yīng)即時停止舊醫(yī)囑。此外，對于因不良反應(yīng)而造成的退藥，醫(yī)生應(yīng)加強藥物的專業(yè)知識學(xué)習(xí)，對藥品進行全面的考慮，避免用藥不當(dāng)；藥師發(fā)放藥品時應(yīng)嚴(yán)格把關(guān)，并結(jié)合醫(yī)生的診斷，復(fù)查處方，對于書寫錯誤及用藥不當(dāng)，須經(jīng)醫(yī)生修改之后方可拿藥；臨床藥師應(yīng)加強與臨床醫(yī)生的溝通，積極參與臨床合理用藥，輔助臨床醫(yī)生選用藥物。

3.3 加強醫(yī)患溝通

調(diào)查顯示，出院為患者退藥的主要原因，除了改進系統(tǒng)外，加強醫(yī)患溝通也是必不可少的。多數(shù)患者在出院時主觀地認(rèn)為病情已基本好轉(zhuǎn)，無繼續(xù)服藥的必要，因此醫(yī)生應(yīng)在患者出院時詳細(xì)說明藥品的用法、用量及院外用藥的重要性，從而增加患者的依從性，降低因患者主觀因素而造成的退藥。而對于在院患者，醫(yī)生下醫(yī)囑前應(yīng)了解患者的經(jīng)濟狀況，是否自備藥品，根據(jù)患者基本情況開具不同的藥品。

3.4 完善退藥機制

為確保用藥安全，當(dāng)退藥無法避免時，需要對退藥環(huán)節(jié)嚴(yán)格控制。醫(yī)院可安排專人專窗負(fù)責(zé)管理退藥［3］，要求藥師仔細(xì)核對并檢查退回藥品是否破損，是否與外包裝一致，是否在有效期內(nèi)，是否有異味，對于注射液，還應(yīng)注意液體渾濁度、顏色是否改變；拆零裸露及質(zhì)量不符合標(biāo)準(zhǔn)的藥品，一律不得退還；當(dāng)退藥數(shù)額達1000元時須注明退藥原因，并由主管醫(yī)生簽字后方可退藥；現(xiàn)有的取藥模式為護工早上取回當(dāng)天的所有藥品，建議改為3 h取藥1次［2］；院方月末對各科室退藥數(shù)量進行統(tǒng)計，對于退藥量或增長率較大的科室及退藥較多的品種予以重視；對于抗感染藥物與特殊藥品的退藥，應(yīng)由各主治醫(yī)生簽字并附帶退藥原因；對于需冰凍保存的藥物，退藥前應(yīng)按存貯條件放置，否則不予退藥。

4 結(jié)語

雖然2011年執(zhí)行的《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理規(guī)定》第28條中明確要求，為保證患者用藥安全，除藥品質(zhì)量原因外，藥品一經(jīng)發(fā)出，不得退換，但目前醫(yī)院退藥仍不可避免。退藥不僅會增加患者的負(fù)擔(dān)及醫(yī)務(wù)人員的工作量，更重要的是為藥品質(zhì)量帶來巨大隱患，使假藥、劣藥流入醫(yī)院。因此，只有通過院方的監(jiān)督和指導(dǎo)，醫(yī)生的嚴(yán)謹(jǐn)用藥，藥師的仔細(xì)復(fù)核，患者的主動配合，才能改善退藥現(xiàn)象，提高用藥質(zhì)量。

參考文獻：

［1］朱依諄，殷 明 .藥理學(xué)［M］.第 7版 .北京：人民衛(wèi)生出版社，2012：449.

［2］張立群，葉 方，熊 劍.計算機信息技術(shù)解決住院病區(qū)退藥問題的實踐與探討［J］. 中國藥業(yè)，2013，22（13）：57 －58.

［3］龔小明 . 兒科門診退藥情況分析［J］. 安徽醫(yī)藥，2008，12（1）：70 －71.