康嵐 王希林 劉粹 廖金敏 黃成兵 黃悅勤 孫麗君 谷朝霞

卒中后抑郁患者心理社會影響因素的對照研究☆

康嵐*王希林*劉粹*廖金敏*黃成兵△黃悅勤*孫麗君*谷朝霞*

目的 探討卒中后抑郁（post-stroke depression，PSD）的主要心理社會影響因素。方法應用復合性國際診斷問卷—3.0中文版對405例住院腦卒中患者進行篩查與診斷，其中符合抑郁障礙診斷標準的22例患者為抑郁組，在383例無抑郁障礙的患者中按性別、年齡匹配原則以1:2比例抽取44例作為非抑郁組。采用生活事件量表、簡易應對方式問卷、社會支持評定量表、日常生活活動能力量表和簡明幸福與生活質量滿意度問卷對兩組進行測評。結果抑郁組的簡易應對方式問卷中消極應對維度分高于非抑郁組[(1.2±0.5)vs.(0.8±0.7)]，抑郁組的社會支持評定量表中主觀支持分低于非抑郁組[(17.5±4.0)vs.(20.7±4.6)]，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。Logistic回歸分析顯示，少數民族（OR=2.564，95%CI：1.039～6.327）和消極應對（OR=2.223，95%CI：1.052～5.192）是PSD的危險因素，主觀支持是PSD的保護因素（OR=0.884，95%CI：0.793～0.986）。結論消極應對方式和主觀社會支持不足可能是PSD重要的心理社會因素。

卒中后抑郁 心理社會因素 應對方式 社會支持

卒中后抑郁（post-stroke depression，PSD）是腦卒中常見并發(fā)癥之一，可帶來多種不良后果，包括削弱康復效果、延長住院時間和增加死亡率等[1-2]，是制約患者社會功能康復和生活質量改善的重要因素[3-4]。PSD的發(fā)病機制目前尚無定論，研究發(fā)現(xiàn)生活事件、應對方式、社會支持、生活滿意度等社會心理因素在PSD的發(fā)生、發(fā)展和預后中發(fā)揮著重要作用[1]。既往研究由于調查工具、診斷標準不同等因素，使卒中后抑郁的患病率及其影響因素等研究結果差異較大。本研究使用較為嚴格的診斷工具精準納入研究對象，在比較PSD患者和非抑郁的腦卒中患者各相關量表差異的基礎上，探討PSD的主要心理社會影響因素。

1 對象與方法

1.1 研究對象2011年4月至12月在北京市朝陽醫(yī)院、北京市大興區(qū)人民醫(yī)院和河北承德豐寧縣醫(yī)院神經內科住院的腦卒中患者為研究對象。入組標準：①符合腦卒中診斷標準[5]，且診斷經CT或MRI掃描證實；②年齡≥18歲，性別不限；③意識清楚，能夠獨立回答問題；④取得患者知情同意。排除標準：①合并其他嚴重軀體疾病者；②病前有明確的精神疾病史者；③因軀體殘疾難以回答問題者。在417例符合入組標準的腦卒中患者中，有12例拒絕參加本研究，最終入組405例患者。

根據復合性國際診斷問卷—3.0（comprehensive international diagnostic interview-3.0，CIDI-3.0）中文版對患者進行抑郁障礙的篩查與診斷。在405例腦卒中患者中，CIDI-3.0篩查陽性者106例（26.2%），診斷為抑郁障礙者22例（5.4%）。該22例PSD患者為抑郁組。無抑郁障礙診斷的383例患者，按照與抑郁組年齡、性別匹配原則以1:2比例納入非抑郁組。共入組44例患者。

1.2 調查方法本研究經北京大學精神衛(wèi)生研究所倫理委員會審查批準。調查員為精神科醫(yī)師及相關專業(yè)研究生，調查前進行統(tǒng)一培訓。使用自編調查表采集社會人口學及一般臨床資料；使用CIDI-3.0中文版對卒中后抑郁障礙進行篩查和診斷；使用生活事件量表、簡易應對方式問卷、社會支持評定量表、日常生活能力量表和簡明幸福與生活質量滿意度問卷進行測評。

1.2.1 一般資料調查表 調查內容包括患者性別、年齡、婚姻、民族、受教育程度、居住地、體質指數（bodymass index，BMI）、煙酒使用及高血壓病史等資料。

1.2.2 臨床診斷工具 CIDI-3.0中文版是按照《國際疾病與相關健康問題統(tǒng)計分類》（International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems，ICD-10）和《美國精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊第四版》（Diagnostic and StatisticalManual of Mental Disorders,Fourth Edition，DSM-Ⅳ）定義和診斷標準評估精神障礙的高度定式化檢查診斷工具，包括篩查模塊和診斷模塊。CIDI-3.0中文版在社區(qū)人群的信效度研究中，抑郁障礙篩查模塊的靈敏度為91.2%，特異度為68.6%；診斷模塊靈敏度為71.1%，特異度為89.0%[6]。本研究使用CIDI-3.0計算機輔助個人訪談軟件進行訪談并同時錄入，最終根據ICD-10診斷標準進行診斷。

1.2.3 生活事件量表（life event scale，LES） 含有48項生活事件，時間范圍通常為一年內，按性質分為正性和負性事件。由患者判斷事件的性質、影響程度（分5級）、影響持續(xù)時間（分4級），并記錄發(fā)生次數。評價指標：某事件刺激量=該事件影響程度分×該事件持續(xù)時間分×該事件發(fā)生次數；正性事件刺激量=全部好事刺激量之和；負性事件刺激量=全部壞事刺激量之和；生活事件總刺激量=正性事件刺激量+負性事件刺激量[7]。量表得分越高反映個體承受的精神壓力越大。

1.2.4 簡易應對方式問卷（simplified coping style questionnaire，SCSQ） 該量表分為積極應對和消極應對2個維度，積極應對維度由12個條目組成，消極應對維度由8個條目組成。每個條目按照采取的頻繁程度進行4級評分，得分越高表明患者積極或消極應對的程度越高[8]。

1.2.5 社會支持評定量表（social support rating scale，SSRS） 包括主觀支持、客觀支持和支持利用度3個維度，共10個條目?？偡趾透骶S度分為相應條目評分之和，得分越高代表得到的支持越多，對支持的利用能力越強[9]。

1.2.6 日常生活能力量表（activities of daily living scale，ADL） 用以評定被試日常生活能力。共14個條目，每個條目進行4級評分，得分越高表示日常生活功能越差[10]。

1.2.7 簡明幸福與生活質量滿意度問卷（quality of life enjoyment and satisfaction questionnaire,short form，Q-LES-Q-SF） 共16個條目，其中14個條目評價各個領域的生活質量滿意度，另外2個單獨條目用于評價與研究藥物相關的滿意程度及整體生活質量。每個條目分為5個等級，評分越高說明患者幸福與生活質量滿意度越好[11]。

1.3 統(tǒng)計學方法應用Epidata 3.1軟件建立數據庫，用SPSS l9.0進行統(tǒng)計分析。一般資料組間分布比較使用χ2檢驗。LES和SCSQ量表評分呈非正態(tài)分布，組間比較采用秩和檢驗；SSRS、ADL和Q-LES-Q-SF等量表評分符合正態(tài)分布，采用獨立樣本t檢驗進行組間比較。以是否抑郁為因變量，對民族（0=漢族，1=少數民族）、居住地（0=城市，1=農村）、消極應對、主觀支持及生活質量滿意度等自變量進行單因素條件Logistic回歸分析，再將單因素分析中有統(tǒng)計學意義的變量納入多因素條件Logistic回歸分析PSD的相關因素。檢驗水準α為0.05。

2 結果

2.1 卒中后抑郁組與非抑郁組一般資料抑郁組患者男13例，女9例，年齡49～84歲，平均（64.5± 10.3）歲；非抑郁組男26例，女18例，年齡49～84歲，平均（64.4±10.1）歲。其他資料見表1。兩組間民族（χ2=10.680，P=0.001）和居住地（χ2=6.540，P=0.011）分布差異有統(tǒng)計學意義，其他各因素兩組間無統(tǒng)計學差異（均P＞0.05）。

2.2 抑郁組與非抑郁組各量表評分抑郁組的SCSQ消極應對維度得分高于非抑郁組（Z=2.235，P=0.026），SSRS主觀支持得分低于非抑郁組（t=-2.653，P=0.010），Q-LES-Q-SF總分低于非抑郁組（t=-3.321，P=0.002）。其他得分兩組間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表2。

2.3 條件Logistic回歸分析單因素條件Logistic回歸分析顯示，少數民族（OR=6.343，P=0.002）、消極應對（OR=3.474，P=0.018）、主觀支持（OR=0.742，P＜0.001）和生活質量（OR=0.901，P=0.044）與PSD有關聯(lián)。在單因素分析的基礎上采用多因素條件Logistic回歸分析，結果表明，少數民族（OR= 2.564，P=0.041）和消極應對（OR=2.223，P=0.045）是PSD的危險因素，主觀支持是PSD的保護因素（OR=0.884，P=0.027）。

3 討論

既往研究報道PSD的發(fā)生率為6%～79%不等[12]，由于調查工具、評定標準等因素的差異，導致研究結果差異較大[13-16]。目前國內外關于PSD的研究大部分僅依靠癥狀量表作為診斷標準，如自評抑郁量表和漢密爾頓抑郁量表等，而這些量表主要用于評估抑郁癥狀及其嚴重程度，其結果不能作為診斷依據。有研究提示抑郁自評量表的靈敏度和特異度均不理想，抑郁自評量表的特異度僅為36%[17]。另外，即使使用同一量表，不同研究的分組標準也不一致，如王俊成[15]等以漢密爾頓抑郁量表≥17分為抑郁組標準，王守安等[16]以漢密爾頓抑郁量表≥7分為標準。因此，上述現(xiàn)象不可避免地造成不同研究中PSD發(fā)生率差異明顯。本研究使用的CIDI-3.0是世界衛(wèi)生組織推薦的精神疾病流行病學調查專用工具之一，在國內外多項大規(guī)模精神障礙流行病學調查中都獲得滿意結果[18-19]。本研究使用的診斷工具較為嚴格，這可能是PSD檢出率低的主要原因。

表1 抑郁組與非抑郁組一般資料

表2 抑郁組與非抑郁組各量表評分（±s）

表2 抑郁組與非抑郁組各量表評分（±s）

1）與非抑郁組比較，經秩和檢驗，P＜0.05；2）與非抑郁組比較，經獨立樣本t檢驗，P＜0.05

組別抑郁組非抑郁組n 22 44 LES正性事件刺激量0.7±1.6 0.3±1.5負性事件刺激量5.6±8.5 2.9±7.2生活事件總刺激量4.9±8.8 2.6±7.5 SCSQ積極應對1.2±0.5 1.4±0.6消極應對1.2±0.51)0.8±0.7組別抑郁組非抑郁組SSRS客觀支持8.3±1.9 8.5±2.7主觀支持17.5±4.02)20.7±4.6支持利用度6.9±2.4 7.3±2.6 ADL 39.4±17.8 35.3±17.9 Q-LES-Q-SF 37.1±6.22)44.2±8.7

表3 卒中后抑郁多因素條件Logistic回歸分析結果

本研究多因素Logistic分析顯示，少數民族、消極應對是PSD的危險因素，主觀支持是PSD的保護因素。

應對方式反映個體面對應激事件的態(tài)度和行為，積極應對方式能緩解應激事件給個體帶來的壓力，而消極應對方式可加重應激。本研究中，抑郁組消極應對維度分高于非抑郁組，提示消極應對方式可能促發(fā)或加重抑郁情緒。

社會支持是應激事件和抑郁情緒之間的中介因素。國外研究發(fā)現(xiàn)家庭和社會支持薄弱增加卒中后抑郁發(fā)生的可能，而社會支持總分越高，發(fā)生PSD的幾率越小[20]。本研究中，抑郁組主觀支持分低于非抑郁組，提示主觀支持不足可能是PSD的重要影響因素。

我國對少數民族心理健康的研究尚處于起步階段，以往研究對象主要為在校學生，研究發(fā)現(xiàn)少數民族學生的心理健康水平常低于對照組[21]。本研究顯示少數民族是PSD的危險因素，其原因有待進一步研究分析。

本研究結果提示，在腦卒中康復治療中，應加強心理社會支持，引導患者采用積極應對方式。同時應關注少數民族患者的心理健康狀況。

本研究的不足之處在于：研究中檢出的PSD患者例數較少，樣本量偏??；未能結合腦卒中的臨床資料如病程、卒中部位等進行分析；不能排除器質性因素的混雜影響。今后有待于擴大調查范圍，增加樣本量，完善卒中后不同時期長期隨訪觀察，以進一步深入研究。

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The controlled study on psychosocial factors for post-stroke dep ression.

KANG Lan, WANG Xilin, LIU Cui, LIAO Jinmin, HUANG Chengbing, HUANG Yueqin, SUN Lijun, GU Zhaoxia.
Peking University Sixth Hospital,Peking University Institute of Mental Health,Key Laboratory of Mental Health,Ministry of Health（Peking University）,Beijing 100191,China.Tel:010-82806164.

ObjectiveTo investigate psychosocial factors for post-stroke depression(PSD).Methods405 in-patientswith stroke were first screened for depression using Comprehensive International Diagnostic Interview-3.0.22 patientswith depression were recruited as the depression group.From 383 patientswithout depression,44 patientswere selected and served as the non depression controlled group according to the sex and age paired with 1:2.Both groupswere measured by using questionnaires including Life Event Scale,Simplified Coping Style Questionnaire,Social SupportRating Scale,Activities of Daily Living Scale and Quality of Life Enjoymentand Satisfaction Questionnaire,Short Form.ResultsThe score of passive coping was significantly higher in depression group than in non depression group[(1.2±0.5) vs.(0.8±0.7),P＜0.05].The score ofsubjective supportwassignificantly lower in depression group than in non depression group[(17.5±4.0)vs.(20.7±4.6),P＜0.05].Logistic regression analysis showed,minority nationality(OR=2.564,95%CI：1.039～6.327)and passive coping style(OR=2.223,95%CI：1.052～5.192)were risk factors for PSD,while subjective supportwas protective factor for PSD(OR=0.884,95%CI：0.793～0.986).ConclusionsPassive coping style and low subjective supportmay be the important psychosocial factorsof PSD.

Post-stroke depression Psychosocial factor Coping style Social support

R749.13

A

2014-01-03）

（責任編輯:肖雅妮）

10.3936/j.issn.1002-0152.2014.06.008

☆國家科技支撐計劃項目（編號：2009BAI77B06）

*北京大學第六醫(yī)院，北京大學精神衛(wèi)生研究所，衛(wèi)生部精神衛(wèi)生學重點實驗室（北京大學）（北京100191）

△江蘇省淮安市第三人民醫(yī)院