肖 恒

(廣州中醫(yī)藥大學(xué)祈福醫(yī)院 婦產(chǎn)科，廣東 廣州 511495)

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普迪思(PDSⅡ)縫線套扎術(shù)臨床應(yīng)用

肖 恒

(廣州中醫(yī)藥大學(xué)祈福醫(yī)院 婦產(chǎn)科，廣東 廣州 511495)

目的：探討普迪思(PDSⅡ)縫線套扎術(shù)在宮角妊娠及輸卵管間質(zhì)部妊娠腹腔鏡手術(shù)治療中的應(yīng)用價(jià)值。方法：回顧性分析32例患者臨床資料及腹腔鏡普迪思(PDSⅡ)縫線套扎術(shù)治療臨床效果。結(jié)果：根據(jù)妊娠部位的不同，靈活運(yùn)用普迪思(PDSⅡ)縫線進(jìn)行套扎治療，既能明確區(qū)分輸卵管妊娠及宮角妊娠，又能充分利用普迪思線較高張力強(qiáng)度。結(jié)論：腹腔鏡下應(yīng)用普迪思(PDSⅡ)縫線套扎術(shù)治療宮角妊娠可降低手術(shù)操作難度，減少手術(shù)時(shí)間，提高安全性，術(shù)后恢復(fù)迅速，具有良好柔韌性和彈性等特點(diǎn)，且能最大限度保留患者再孕能力，值得臨床推廣應(yīng)用。

普迪思(PDSⅡ)縫線；腹腔鏡；宮角妊娠；輸卵管間質(zhì)部

宮角妊娠是指胚胎種植在接近子宮和輸卵管開口交界處的子宮腔內(nèi)宮角部，輸卵管間質(zhì)部妊娠是指受精卵種植在子宮壁的部分輸卵管內(nèi)。由于妊娠部位組織薄弱，又處于子宮血管和卵巢動靜脈、輸卵管血管吻合處，孕卵根植于此異常位置，隨著孕周增長，容易出現(xiàn)肌層破裂引起致命性大出血，嚴(yán)重威脅孕婦生命健康，因此早期診斷和及時(shí)治療非常重要。傳統(tǒng)方法一般采取開腹包塊切除或子宮切除，不僅降低甚至喪失再次妊娠概率，也加大了再次妊娠出現(xiàn)流產(chǎn)、子宮破裂等風(fēng)險(xiǎn)；現(xiàn)代B超檢查和腹腔鏡的應(yīng)用，使得早期治療宮角妊娠及輸卵管間質(zhì)部妊娠成為了可能，進(jìn)而保留患者生育能力。近20年隨著微創(chuàng)外科的發(fā)展，腹腔鏡治療宮角妊娠及輸卵管間質(zhì)部妊娠的可行性已得到肯定，國內(nèi)外均有較多成功案例。但目前這些方法仍存在各種各樣的弊端，尤其關(guān)于術(shù)中出血、組織損傷、病灶殘留、生育影響等難點(diǎn)，更是讓患者望而卻步、進(jìn)退兩難。采用腹腔鏡下普迪思(PDSⅡ)縫線套扎術(shù)治療32例宮角妊娠及輸卵管間質(zhì)部妊娠患者，臨床療效顯著，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2008年1月-2013年12月我院收治的宮角妊娠及輸卵管間質(zhì)部妊娠患者共32例作為研究對象，經(jīng)B超、腹腔鏡手術(shù)確診為宮角妊娠19例，輸卵管間質(zhì)部妊娠13例?；颊吣挲g22～37歲，平均年齡(29.4±3.2)歲；停經(jīng)時(shí)間53～72天，平均時(shí)間(60.9±7.2)天；妊娠次數(shù)1～7次，平均(2±1.8次)次；血HCG 1 266～31 067mIU/L，平均(2 056±410.2)mIU/L；包塊大小無限制。

1.2 方法

1.2.1 器材 金屬推結(jié)器；普迪思(PDSⅡ)縫線(雙股)，長度150cm(強(qiáng)生(中國)醫(yī)療器材有限公司)；自制可滑動套扎線圈，可大可小。

1.2.2 手術(shù)方法 取患者膀胱截石位，硬膜外聯(lián)合靜脈全身麻醉成功后，臍孔上方穿刺建立氣腹，維持內(nèi)壓12～14mmHg(1mmHg=0.133kPa)，左、右麥?zhǔn)宵c(diǎn)各置戳孔，常規(guī)進(jìn)腹腔，探查盆腹腔及包塊情況。手術(shù)開始前，在妊娠包塊周圍注射垂體后葉素6U/mL，促進(jìn)宮角及輸卵管周圍平滑肌收縮以減少切緣出血，同時(shí)降低孕囊的血供。采用帶針普迪思(PDSⅡ)縫線，在針尾剪斷一股，變雙股為單股，取出Trocar,持針器夾住距針尾1～2cm處縫線直接經(jīng)穿刺孔進(jìn)針。宮角妊娠患者治療：將普迪思縫線穿過圓韌帶根部內(nèi)側(cè)無血管區(qū)，取出縫針，用縫線尾端結(jié)套扎線圈，充分利用普迪絲縫線張力強(qiáng)度較高、柔韌性及彈性良好等特點(diǎn)，將線圈從宮角部最凸起部位順勢滑下至妊娠包塊底部，再向下延伸約1～2cm，保證收緊后能充分將包塊套??；腔外應(yīng)用金屬推結(jié)器扎緊，最大限度阻斷妊娠包塊的血液供應(yīng)，此時(shí)宮角部包塊因血供減少而呈現(xiàn)出與周圍組織不同的蒼白色；一邊用單極切開包塊取胚，隨著包塊縮小繼續(xù)推結(jié)、扎緊，重復(fù)套扎1次，雙極電凝殘端止血。輸卵管間質(zhì)部妊娠患者治療：若妊娠癥狀不明顯將普迪思縫線穿過輸卵管根部內(nèi)側(cè)無血管區(qū)，取出縫針，用縫線尾端結(jié)套扎線圈，套住包塊應(yīng)用金屬推結(jié)器扎緊，同時(shí)采用單極切開包塊取胚，隨著包塊縮小繼續(xù)推結(jié)、扎緊，重復(fù)套扎1次，雙極電凝殘端止血；輸卵管間質(zhì)部妊娠包塊突出明顯時(shí)無需縫合，根據(jù)上述方法直接套扎2次，單極切開包塊取胚，雙極電凝殘端止血。手術(shù)結(jié)束于病灶近端處注射甲氨蝶呤(MTX)20mg。術(shù)畢，排空腹腔氣體，縫合穿刺孔，包塊內(nèi)取出組織物送病理檢查。術(shù)后予以抗感染等生理治療，術(shù)后第2天、第4天測血HCG，血HCG未正常者每周復(fù)查1次直至正常。

圖1、圖2、圖3為普迪思(PDSⅡ)縫線套扎術(shù)應(yīng)用于宮角妊娠腹腔鏡手術(shù)治療效果。

圖1 宮角妊娠包塊套扎

圖2 輸卵管間質(zhì)部妊娠包塊

圖3 電凝止血后殘端

2 結(jié)果

所有手術(shù)均順利完成，無中轉(zhuǎn)開腹，平均手術(shù)時(shí)間(80.5±12.7)min，出血量(100.8±37.5)mL，血HCG恢復(fù)正常范圍時(shí)間(14±3.8)天。實(shí)驗(yàn)中若患者連續(xù)出現(xiàn)2次血HCG下降且均低于20%，可能發(fā)生持續(xù)性異位妊娠，應(yīng)給予甲氨蝶呤50mg進(jìn)行治療，但甲氨蝶呤本身為化療藥物，可出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)以及肝腎功能損害等癥狀。在術(shù)前1天及術(shù)后改用米非司酮片50mg每日2次口服治療，不僅血HCG下降理想，不良反應(yīng)少，而且術(shù)后也無持續(xù)性宮外孕發(fā)生。所有患者術(shù)后一般情況良好，無手術(shù)合并癥及并發(fā)癥，均于術(shù)后第5～7天治愈出院。

2.1 術(shù)后病理檢查

32例患者宮角取出物或輸卵管間質(zhì)部內(nèi)容物病理檢查均可見絨毛組織或機(jī)化的絨毛組織。

2.2 術(shù)后輸卵管通暢及妊娠情況

電話或門診跟蹤及隨訪6～42個(gè)月。術(shù)后要求生育患者27例，其中宮角妊娠16例，輸卵管間質(zhì)部妊娠11例。27例患者于第1次正常月經(jīng)干凈3～7天行輸卵管碘油照影術(shù)。16例宮角妊娠患者：雙側(cè)輸卵管通暢11例，單側(cè)輸卵管通暢4例，雙側(cè)阻塞1例。7例足月妊娠至分娩，早產(chǎn)2例，自然流產(chǎn)3例，妊娠滿12周至未滿37周2人(其中包括雙側(cè)輸卵管阻塞行IVF-ET后妊娠1例)，術(shù)后妊娠率87.5%；11例輸卵管間質(zhì)部妊娠患者：雙側(cè)輸卵管通暢8例，不通暢3例。1例足月妊娠至分娩，自然流產(chǎn)2例，妊娠12周至未滿37周2人(均為雙側(cè)輸卵管阻塞行IVF-ET后妊娠)，術(shù)后妊娠率62.5%。

3 討論

輸卵管間質(zhì)部妊娠術(shù)前不易診斷，常與宮角妊娠混用，兩者均有包塊自該側(cè)子宮宮角向外突出的特點(diǎn)，宮角妊娠位于宮腔的側(cè)上方，胚胎是向?qū)m腔內(nèi)生長，同側(cè)圓韌帶常推向外側(cè)，而輸卵管間質(zhì)部妊娠更靠近輸卵管黏膜，胚胎是向?qū)m腔外生長，同側(cè)圓韌帶在塊物內(nèi)側(cè)。目前國內(nèi)外報(bào)道中，宮角妊娠或輸卵管間質(zhì)部妊娠一般腹腔鏡治療采取方法：單純切開包塊取胚術(shù)；褥式縫合腔內(nèi)打結(jié)后再切開取胚；單純套扎后切開取胚。第一種方法由于宮角部及間質(zhì)部病灶局部血供豐富，其絨毛組織浸潤到較深的子宮或輸卵管肌層中，單純切開行胚胎組織清除時(shí)，鏡下深部組織常不易徹底清除，若鉗夾過深，往往活動滲血較難控制，常因出血多而中轉(zhuǎn)開腹，若清除不徹底，又易殘留絨毛而引起術(shù)后持續(xù)性異位妊娠。文獻(xiàn)中報(bào)道較多的止血方法包括雙極電凝、垂體后葉素的應(yīng)用及縫合止血，但常因操作視野及操作技術(shù)等問題，難以達(dá)到滿意的止血速度及效果，且增加術(shù)中出血及手術(shù)時(shí)間，甚至需中轉(zhuǎn)開腹。第二種方法對個(gè)人技術(shù)及持針器均有較高的要求，難以掌握，且宮角部子宮漿肌層組織較脆弱，容易撕裂，反復(fù)的縫合止血易破壞子宮及完整性，對于輸卵管間質(zhì)部妊娠，甚至需切除患側(cè)輸卵管，嚴(yán)重影響再次受孕率，同時(shí)也增加了手術(shù)時(shí)間及出血量。第三種方法單純套扎應(yīng)用于小包塊中，一般多能奏效，但若宮角妊娠或輸卵管間質(zhì)部膨大，周圍組織較多，基底部寬，單純套扎常常出現(xiàn)滑脫，反復(fù)套扎影響手術(shù)操作時(shí)間且達(dá)不到預(yù)期效果。

筆者通過不斷地臨床實(shí)踐，在原有技術(shù)基礎(chǔ)上創(chuàng)新改良，將普迪思(PDSⅡ)縫線套扎術(shù)應(yīng)用于宮角妊娠及輸卵管間質(zhì)部妊娠腹腔鏡手術(shù)治療中。由于阻斷血供徹底且出血少、損傷小、手術(shù)時(shí)間短，術(shù)后恢復(fù)快。同時(shí)，充分利用普迪思線特點(diǎn)：張力強(qiáng)度大且柔韌性好，不易斷裂；質(zhì)地光滑,可順滑的穿過組織，對組織損傷小，可塑性強(qiáng)，手術(shù)操作過程中不扭曲，不變形，降低手術(shù)操作難度，減少手術(shù)時(shí)間。根據(jù)術(shù)中不同情況，可靈活處理，使手術(shù)趨于簡單，易于掌握，最大限度地減少手術(shù)創(chuàng)傷、出血量等并發(fā)癥，提高手術(shù)安全性，使患者術(shù)后恢復(fù)迅速，且能最大限度保留了子宮的完整性及患者再孕能力。普迪思(PDSⅡ)縫線套扎術(shù)操作靈活、簡單，安全，易掌握，成功率高，值得臨床推廣應(yīng)用。

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(責(zé)任編輯：李嵐春)

2014-04-29

肖恒 (1979-)，女，廣州中醫(yī)藥大學(xué)祈福醫(yī)院婦產(chǎn)科主治醫(yī)師，研究方向?yàn)閶D產(chǎn)科臨床。

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1673-2197(2014)16-0050-02