王淑麗 王階 馮玲 楊戈 任麗

隨著生活水平的改善，冠心病已經(jīng)成為全球蔓延的慢性病，它以較高的死亡率居于其他疾病之上。冠狀動(dòng)脈造影術(shù)的發(fā)展，使人類直觀地觀察到了冠狀動(dòng)脈的狹窄程度，因此對(duì)冠心病的發(fā)展過(guò)程有了更進(jìn)一步地認(rèn)識(shí)。冠脈臨界病變是指通過(guò)冠狀動(dòng)脈造影術(shù)觀察，冠狀動(dòng)脈管腔直徑狹窄程度在30%～75%的病變，也被稱為冠脈輕中度狹窄［1］，為冠心病的一個(gè)特殊階段，也可以看做是冠脈嚴(yán)重狹窄的前期階段，其治療一般以藥物保守治療為主。在眾多治療冠心病的藥物中，中醫(yī)中藥一直發(fā)揮著重要的作用并取得了良好的臨床療效，因?yàn)楸孀C治療是中醫(yī)認(rèn)識(shí)和治療疾病的核心和精髓，所以明確疾病的證候證型也是進(jìn)行治療和臨床療效評(píng)價(jià)的關(guān)鍵。目前中醫(yī)學(xué)者們對(duì)冠心病的證候及治療進(jìn)行了大量的研究，但對(duì)于冠脈臨界病變這個(gè)特殊階段的研究仍然較少，尤其關(guān)于其證候的專項(xiàng)研究罕見(jiàn)公開(kāi)報(bào)道，一般是摻雜于冠心病的中醫(yī)證候研究之中。因此本研究采用回顧性文獻(xiàn)檢索的研究方法，挖掘自1979年～2013年在國(guó)內(nèi)正式期刊上公開(kāi)發(fā)表的文獻(xiàn)或博士碩士研究論文中涉及的有關(guān)冠脈臨界病變中醫(yī)證候的研究?jī)?nèi)容，初步綜合歸納出冠脈臨界病變的主要證候，以期為以后的研究和中醫(yī)治療提供一些參考。

1 資料來(lái)源和檢索方法

1.1 資料來(lái)源

檢索數(shù)據(jù)庫(kù)為中國(guó)期刊數(shù)據(jù)庫(kù)(CNKI，1979年起至2013年12月)、中國(guó)醫(yī)院知識(shí)倉(cāng)庫(kù)(CHKD，1994年起至2013年12月)、重慶維普數(shù)據(jù)庫(kù)(VIP，1989年起至2013年12月)、中國(guó)博士學(xué)位論文全文數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)優(yōu)秀碩士學(xué)位論文全文數(shù)據(jù)庫(kù)。

1.2 方法

1.2.1 檢索詞 電子檢索，關(guān)鍵詞或題名為“冠狀動(dòng)脈and 中醫(yī)”，或“冠狀動(dòng)脈造影and 中醫(yī)證型”，或“冠狀動(dòng)脈and 辨證”，或“冠造and 證候”，或“冠心病and中醫(yī)”，或“冠心病and 證”，或“冠狀動(dòng)脈and 胸痹”。

1.2.2 文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn) (1)冠心病的中西醫(yī)診斷符合國(guó)內(nèi)外相關(guān)的診斷標(biāo)準(zhǔn)及指南。(2)具有明確的中醫(yī)辨證分型標(biāo)準(zhǔn)和依據(jù)。(3)所有納入的病例均以行冠狀動(dòng)脈造影檢查的結(jié)果為依據(jù)，明確分列出冠脈狹窄程度，如＜50%，30%～75%，50%～74%，＞75%等，并且每個(gè)狹窄范圍予以中醫(yī)辨證分型。

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)文獻(xiàn)中所記錄的中醫(yī)分型未統(tǒng)計(jì)具體病例例數(shù)。(2)相同的數(shù)據(jù)內(nèi)容一稿多投的文獻(xiàn)只取1 篇，其余排除。

2 結(jié)果

2.1 納入文獻(xiàn)的基本情況

共檢索到符合納入要求的文獻(xiàn)72 篇，經(jīng)閱讀摘要和全文，只有17 篇文章符合要求予以入選統(tǒng)計(jì)，入選文獻(xiàn)中涉及冠心病患者共2439例，其中冠脈狹窄程度在50%～74%之間的有682例，占27.96%，并且對(duì)此部分患者文獻(xiàn)中均有明確中醫(yī)辨證分型，詳見(jiàn)表1。

表1 入選的文獻(xiàn)及病例情況

2.2 文獻(xiàn)所用辨證分型標(biāo)準(zhǔn)

在納入的文獻(xiàn)中，中醫(yī)辨證分型較多參照的標(biāo)準(zhǔn)有6 種，包括高等院校的中醫(yī)內(nèi)科教材、衛(wèi)生部、中醫(yī)藥管理局、中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)心血管學(xué)會(huì)等編訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)，分別包括2～8 種證型，詳見(jiàn)表2。

2.3 冠脈臨界病變的中醫(yī)證型

所納入的文獻(xiàn)中，因采用中醫(yī)辨證分型標(biāo)準(zhǔn)不同，列出的分型有氣虛型、氣虛血瘀、氣陰兩虛型、氣滯心胸、氣滯型、氣滯血瘀證、痰瘀互結(jié)、痰濁閉阻、痰濁壅塞證、痰阻心脈證、心氣不足、心氣虛、心氣陽(yáng)虛、心氣陰虛、心腎陰虛型、心血瘀阻型、心陽(yáng)不振、心陽(yáng)虛、心陰虧損、血瘀氣陰兩虛型、血瘀型、血瘀陰虛夾濕型、陽(yáng)氣虛衰型、陰寒凝滯型、瘀血痹阻、寒凝心脈、氣證、血證、痰濁證、血瘀證、痰瘀相兼證、非痰瘀證等30 余種之多，因其中有的證型名稱不同，但實(shí)則含義相近，如心氣虛證、心陽(yáng)氣虛證和陽(yáng)氣虧虛證基本是指心陽(yáng)氣虧虛，因此三證可以合并。針對(duì)此種情況，根據(jù)專業(yè)知識(shí)，將以上文獻(xiàn)中所列的相同相似證型均進(jìn)行歸并，其情況如下，各證型所占比例見(jiàn)表3，其中排在前兩位的是心血瘀阻證(29.33%)和痰阻心脈證(15.4%)。

表2 中醫(yī)辨證分型標(biāo)準(zhǔn)

表3 冠脈臨界病變中醫(yī)證候分型及合并分型

合并后證型 包括的原證型 病例數(shù)(占總病例%) 總計(jì)(占總病例%)陽(yáng)氣虛衰 11(1.61%)氣陰兩虛 氣陰兩虛 37(5.43%) 41(6.01%)心陰虧損證 1(0.15%)心氣陰虛 3(0.44%)痰阻心脈 痰阻心脈 54(7.92%) 105(15.40%)痰濁內(nèi)阻 35(5.13%)痰濁閉阻 1(0.15%)氣虛痰濁 4(0.59%)痰濁證 11(1.61%)痰瘀互結(jié) 痰瘀互結(jié) 55(8.06%) 55(8.06%)心腎陰虛 心腎陰虛 50(7.33%) 50(7.33%)心腎陽(yáng)虛 心腎陽(yáng)虛 3(0.44%) 3(0.44%)氣證 氣證 27(3.96%) 27(3.96%)血證 血證 30(4.40%) 30(4.40%)非痰濁非血瘀證(陰寒凝滯證、氣陰兩虛證、心腎陰虛證、陽(yáng)氣虛衰證)非痰濁非血瘀證(陰寒凝滯證、氣陰兩虛證、心腎陰虛證、陽(yáng)氣虛衰證)102(14.96%) 102(14.96%)合計(jì)682 682

3 討論

由于辨證分型是中醫(yī)治療疾病的基礎(chǔ)，所以中醫(yī)證候一直是中醫(yī)研究的熱點(diǎn)問(wèn)題。但由于缺乏客觀化和標(biāo)準(zhǔn)化的量化標(biāo)準(zhǔn)，目前中醫(yī)辨證分型研究大多以文獻(xiàn)資料、專家問(wèn)卷及臨床流行病學(xué)調(diào)查作為數(shù)據(jù)來(lái)源，已經(jīng)有眾多的中醫(yī)研究工作者就冠心病的證候從各方面進(jìn)行了探討，比如葛永彬等［26］通過(guò)文獻(xiàn)研究認(rèn)為冠心病以氣虛血瘀為冠心病的基本證型，而杜毅等［27］認(rèn)為冠心病患者臨床辨證分型以血瘀型、痰濁型、氣虛型為主，并且冠狀動(dòng)脈病變程度與冠心病中醫(yī)證型存在一定相關(guān)性。但是作為冠心病的一個(gè)特殊階段的冠脈臨界病變，其辨證分型是否與冠心病的證型完全一致，或者說(shuō)其治療是否能完全遵循冠心病的治療原則，這都需要對(duì)其證候進(jìn)行專項(xiàng)的研究。

目前公認(rèn)冠脈造影是診斷冠心病的“金標(biāo)準(zhǔn)”，因此本文納入的文獻(xiàn)均是以冠脈造影顯示冠狀動(dòng)脈主干中至少一支狹窄程度≥50%的病例為納入病例，以保證其中冠脈臨界病變的病例為明確診斷。從統(tǒng)計(jì)結(jié)果來(lái)看，冠脈臨界病變中，有較多病例屬于心血瘀阻證(29.33%)和痰阻心脈證(15.4%)(表3)。由于各文獻(xiàn)采用的中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)不同，導(dǎo)致既往研究的中醫(yī)證型分類較繁雜，雖然從臨床經(jīng)驗(yàn)和專業(yè)知識(shí)角度初步合并了文獻(xiàn)中的相似證型，但仍有11 個(gè)證型，并且由于證型之間的重疊和組合不同，使有的證型不能合并歸類，所以此結(jié)果也不能完全準(zhǔn)確表達(dá)各證的實(shí)際比例。比如氣證中包含氣虛型、氣滯型、氣虛血瘀型、氣陰兩虛型等證，而血證中也會(huì)包含血瘀型、血瘀氣虛型、血瘀氣陰兩虛型、血瘀陰虛夾濕型等證，非痰濁非血瘀證更是包含了陰寒凝滯證、氣陰兩虛證、心腎陰虛證、陽(yáng)氣虛衰證等諸多證型，所以本研究中的證型分類和比例與臨床實(shí)際尚存在一定的誤差。但從本研究的初步結(jié)果看，對(duì)于冠脈臨界病變來(lái)說(shuō)，心血瘀阻證和痰阻心脈證是兩個(gè)基本而且重要的證型。心腎陰虛、心陽(yáng)虧虛、氣陰兩虛和痰瘀互結(jié)也占有一定的比例，此結(jié)果與既往冠心病的有關(guān)中醫(yī)證候研究結(jié)果不盡相同，因此提示需要對(duì)冠脈臨界病變證候需要更進(jìn)一步的研究。

冠心病患者中，冠脈臨界病變患者占27.96%，提示大約超過(guò)四分之一的患者屬于輕中度冠脈的狹窄，因此對(duì)冠脈臨界病變的治療，對(duì)于預(yù)防冠脈狹窄進(jìn)一步加重具有重要的意義。中醫(yī)藥在冠心病治療中具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，對(duì)于冠脈臨界病變的治療，符合中醫(yī)“既病防變”的“治未病”思想，是冠心病二級(jí)預(yù)防的積極舉措。筆者在進(jìn)行文獻(xiàn)檢索查閱文獻(xiàn)的過(guò)程中，發(fā)現(xiàn)既往研究中冠心病的中醫(yī)診斷和辨證的標(biāo)準(zhǔn)較多，這雖然與中醫(yī)臨床的復(fù)雜性和中醫(yī)診治疾病的思維模式有關(guān)，但反映出中醫(yī)證候的量化和標(biāo)準(zhǔn)化的客觀標(biāo)準(zhǔn)也是需要亟待解決的問(wèn)題，此種現(xiàn)狀也將對(duì)冠脈臨界病變階段的證型判定產(chǎn)生影響，進(jìn)而直接接影響臨床療效和評(píng)價(jià)。所以在冠心病證候客觀化、標(biāo)準(zhǔn)化辨證模式形成的基礎(chǔ)上，對(duì)冠脈臨界病變證候進(jìn)行大規(guī)模的流行病學(xué)研究也是非常必要的，其結(jié)果將對(duì)其治療提供客觀科學(xué)的依據(jù)。

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