凌鵬 廖振琦 張國慶

（蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院，江蘇蘇州 215004）

參麥注射液聯(lián)合丹參多酚酸鹽治療急性心肌梗死急診冠脈介入術(shù)后30例臨床觀察

凌鵬 廖振琦 張國慶

（蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院，江蘇蘇州 215004）

目的：觀察在西藥常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用參麥注射液聯(lián)合丹參多酚酸鹽注射液治療急性心肌梗死急診冠脈介入術(shù)后的臨床療效。方法：將120例患者隨機(jī)分為4組：治療組、對(duì)照1組、對(duì)照2組、對(duì)照3組，每組30例。對(duì)照1組給予急性心肌梗死西藥常規(guī)治療；對(duì)照2組在對(duì)照1組治療基礎(chǔ)上加用丹參多酚酸鹽注射液；對(duì)照3組在對(duì)照1組治療基礎(chǔ)上加用參脈注射液；治療組在對(duì)照1組治療基礎(chǔ)上同時(shí)加用參脈注射液和丹參多酚酸鹽注射液。4組均治療7d，觀察治療前后LVE、NT-proBNP及hs-CRP指標(biāo)的變化。結(jié)果：4組患者治療后LVEF明顯高于治療前，NT-proBNP、hs-CRP明顯低于治療前，治療組改善程度優(yōu)于各對(duì)照組。結(jié)論：在西藥常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用參麥注射液聯(lián)合丹參多酚酸鹽注射液治療急性心肌梗死急診冠脈介入術(shù)后療效顯著，可明顯改善患者心功能。

急性心肌梗死 參麥注射液 丹參多酚酸鹽注射液 左室射血分?jǐn)?shù) 血清N 末端利鈉肽前體 高敏C反應(yīng)蛋白

近年來，筆者對(duì)急性ST段抬高性心肌梗死（ASTEMI）患者急診冠脈介入（PCI）術(shù)后加用參麥注射液聯(lián)合丹參多酚酸鹽治療，觀察藥物對(duì)心功能相關(guān)指標(biāo)的影響，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料收集2013年1月～2014年6月因急性心肌梗死在蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院心內(nèi)科治療并行急診PCI術(shù)的患者，共120例，隨機(jī)分為治療組及對(duì)照1組、對(duì)照2組、對(duì)照3組。對(duì)照1組30例：男28例，女2例；年齡47～75歲，平均年齡（59.7± 8.1）歲。對(duì)照2組30例：男27例，女3例；年齡47～75歲，平均年齡（61.2±9.8）歲。對(duì)照3組30例：男25例，女5例；年齡45～75歲，平均年齡（61.9±10.1）歲。治療組30例：男24例，女6例；年齡48～75歲，平均年齡（59.7±8.5）歲。4組患者一般資料比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)西醫(yī)診斷參照文獻(xiàn)[1]的診斷標(biāo)準(zhǔn)。中醫(yī)氣陰兩虛血瘀證候診斷參照文獻(xiàn)[2]制定，需具備以下表現(xiàn)：胸悶，胸痛，活動(dòng)后加重，氣短乏力，口干喜飲，舌紅少苔或無苔，脈細(xì)澀或結(jié)代。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)（1）心電圖顯示ST段抬高的首次AMI患者；（2）直接行急診PCI術(shù)，經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影證實(shí)罪犯血管再通的患者；（3）年齡45～75歲；（4）符合中醫(yī)氣陰兩虛瘀血證型者；（5）患者及家屬簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)（1）年齡<45歲或>75歲的患者；（2）妊娠期或哺乳期婦女；（3）患有精神病、惡性腫瘤者；（4）合并嚴(yán)重肝、腎、造血系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)等原發(fā)性疾病者；（5）患者拒絕簽署知情同意書，或估計(jì)依從性較差，隨訪可能性較小者；（6）參加其他臨床試驗(yàn)的患者。

1.5 退出標(biāo)準(zhǔn)（1）圍手術(shù)期死亡病例；（2）治療期間出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)，難以繼續(xù)治療者。

2 治療方法

2.1 對(duì)照1組PCI術(shù)后予以阿司匹林腸溶片、低分子肝素、氯吡格雷、阿托伐他汀、β受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）等常規(guī)治療。

2.2 對(duì)照2組在對(duì)照1組治療基礎(chǔ)上加用注射用丹參多酚酸鹽注射液（上海綠谷制藥有限公司），0.2g加入生理鹽水250mL后靜滴，每日1次。

2.3 對(duì)照3組在對(duì)照1組治療基礎(chǔ)上加用參脈注射液（雅安三九藥業(yè)有限公司）100mL靜滴，每日2次。

2.4 治療組在對(duì)照1組治療基礎(chǔ)上同時(shí)加用參脈注射液和丹參多酚酸鹽注射液，劑量同前。

4組均于治療7d后進(jìn)行療效觀察。

3 療效觀察

3.1 觀察指標(biāo)觀察治療前后左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、血清N末端利鈉肽前體（NT-proBNP）、高敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）指標(biāo)的變化。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法本研究數(shù)據(jù)均采用SPSS17.0軟件處理，計(jì)量資料以（±s）表示，采用配對(duì)t檢驗(yàn)和單因素方差分析，以P<0.05為有顯著性差異。

3.3 治療結(jié)果

3.3.1 病例脫落情況本研究過程中，共有2例患者因死亡而退出試驗(yàn)，其中對(duì)照1組和對(duì)照3組各1例。

3.3.2 LVEF變化比較見表1。

表1 4組治療前后LVEF比較%

3.3.3 NT-proBNP變化比較見表2。

表2 4組治療前后NT-proBNP比較pg/mL

3.3.4 hs-CRP變化比較見表3。

表3 4組治療前后hs-CRP比較mg/L

3.4 不良反應(yīng)4組患者服藥后均未見嚴(yán)重不良反應(yīng)，血、尿、糞常規(guī)及肝腎功能均未見明顯異常。

4 討論

急性心肌梗死（AMI）是急性冠脈綜合征（ACS）的一種，包括ASTEMI和急性非ST段抬高性心肌梗死（NSTEMI），圍手術(shù)期隨時(shí)可發(fā)生心源性休克、致命性心律失常、急性心力衰竭等，嚴(yán)重時(shí)可危及患者生命，屬于冠心病的危重類型。對(duì)于ASTEMI患者，如果入院時(shí)處于急診PCI 12h時(shí)間窗內(nèi)，依據(jù)指南應(yīng)立即行急診PCI術(shù)。急性心肌梗死屬于中醫(yī)學(xué)“胸痹”、“真心痛”等病范疇，前期的臨床研究也表明氣陰兩虛血瘀證是AMI最常見的證型之一，益氣養(yǎng)陰、活血化瘀是臨床常用的治法之一[3]。既往較多文獻(xiàn)報(bào)道了益氣養(yǎng)陰配伍活血化瘀法治療AMI術(shù)后的療效，但罕見益氣養(yǎng)陰配伍活血化瘀法對(duì)AMI患者LVEF、NT-proBNP、hs-CRP等實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)影響的報(bào)道。

在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)及臨床試驗(yàn)中，臨床常用的許多益氣養(yǎng)陰藥物顯示能提高心肌耐缺氧能力，降低心肌氧耗，調(diào)節(jié)心肌代謝，增強(qiáng)心肌收縮力，增加心肌血流灌注，促進(jìn)心肌修復(fù)，保護(hù)缺血心肌，逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)，保護(hù)心功能；而活血化瘀藥物多顯示具有抗凝、抗血小板聚集、擴(kuò)張血管、保護(hù)血管內(nèi)皮、降低血黏度、改善血流動(dòng)力學(xué)等有益作用。根據(jù)中醫(yī)學(xué)整體觀念、辨證論治的思想，我們認(rèn)為心之氣陰虧虛是急性心肌梗死的原發(fā)病因，而瘀血、水阻、飲停等則屬于繼發(fā)病因，補(bǔ)虛扶正、益氣養(yǎng)陰、活血利水應(yīng)是心肌梗死后的重要治法。此法在干預(yù)心室重構(gòu)的過程中應(yīng)該起到積極的作用，具有廣闊的研究前景，也為我們進(jìn)行本課題研究提供了理論依據(jù)。根據(jù)中醫(yī)學(xué)“氣行則血行”及“不通則痛”的理論，本研究在常規(guī)西藥治療的基礎(chǔ)上加用參麥注射液聯(lián)合丹參多酚酸鹽治療氣陰兩虛血瘀證型急性心肌梗死，結(jié)果表明，治療后可明顯提升患者LVEF，降低NT-proBNP和hs-CRP，效果明顯優(yōu)于單用常規(guī)西藥治療及西藥加參麥注射液或西藥加丹參多酚酸鹽，提示益氣養(yǎng)陰聯(lián)合活血化瘀用藥效果顯著，值得臨床推廣。

LVEF是常用的評(píng)價(jià)心功能的指標(biāo)，能夠準(zhǔn)確地反映心肌的收縮功能。Lang RM等[4]以LVEF作為AMI患者的分層標(biāo)準(zhǔn)，LVEF≥55%為正常，LVEF=45%～54%為輕度心功能受損，LVEF=30%～44%為中度心功能受損，LVEF<30%為重度心功能受損，且發(fā)現(xiàn)中、重度心功能受損的AMI患者發(fā)生心血管不良事件和死亡的比例較正常和輕度受損心功能的患者明顯增加。本研究結(jié)果顯示，只有治療組治療后的LVEF達(dá)到正常（超過55%），可明顯改善患者心功能。

BNP及其同源物NT-proBNP是內(nèi)源性利鈉肽（NP）家族的成員之一，是主要來源于心室的肽類激素，對(duì)于心功能的改變有很高的特異性和敏感性。升高的BNP水平反映心肌缺血損傷和心功能受損的嚴(yán)重程度，與心肌缺血壞死的面積明顯相關(guān)，對(duì)ACS的預(yù)后具有重要意義。Grabowski等[5]對(duì)126例ST段抬高型心肌梗死患者進(jìn)行42天隨訪觀察，發(fā)現(xiàn)BNP>331pg/mL對(duì)42天內(nèi)死亡預(yù)測(cè)的敏感性與特異性分別為87.9%和90%，即使在Killip I級(jí)患者中其死亡預(yù)測(cè)作用亦強(qiáng)。本研究結(jié)果顯示，治療組和對(duì)照3組NT-proBNP明顯低于其他兩組，證實(shí)可改善臨床預(yù)后。

CRP是一種能與肺炎球菌莢膜C多糖物質(zhì)反應(yīng)的急性期反應(yīng)蛋白，當(dāng)機(jī)體受到損傷、應(yīng)激時(shí)，血清濃度迅速上升，起到調(diào)理感染，激活補(bǔ)體并參與細(xì)胞凋亡的作用，可作為一種敏感的炎性標(biāo)志物表示機(jī)體的炎性反應(yīng)程度。hs-CRP是臨床實(shí)驗(yàn)室采用超敏感檢測(cè)技術(shù)檢測(cè)出的低濃度CRP。目前已有多項(xiàng)研究證明，hs-CRP在心血管疾病中具有診斷及預(yù)測(cè)價(jià)值。本研究結(jié)果顯示，治療后治療組hs-CRP明顯低于其他三組，證實(shí)在西醫(yī)常規(guī)治療基礎(chǔ)上，加用益氣養(yǎng)血活血方案可明顯降低機(jī)體炎性反應(yīng)，改善心肌功能。

中醫(yī)治病遵循辨證論治，正確的辨證是論治的基礎(chǔ)，這樣才能使藥物發(fā)揮最大療效。有文獻(xiàn)報(bào)道活血化瘀藥物可明顯降低NT-proBNP和hs-CRP，但本研究結(jié)果中，活血化瘀藥丹參多酚酸鹽未能降低NT-proBNP和hs-CRP，可能由于本研究病例偏少，觀察時(shí)間偏短所致，結(jié)果是否準(zhǔn)確有待大規(guī)模、多中心、隨機(jī)雙盲試驗(yàn)的進(jìn)一步證實(shí)。亦有文獻(xiàn)報(bào)道，AMI患者出院后繼續(xù)口服益氣養(yǎng)陰活血中藥能明顯改善介入后ACS患者的心功能，減少1年內(nèi)心血管不良事件的發(fā)生[6]。故我們亦建議患者出院后1年內(nèi)應(yīng)繼續(xù)堅(jiān)持服用益氣養(yǎng)陰配伍活血化瘀中藥以鞏固療效。

[1]中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)，中華心血管病雜志編輯委員會(huì)，中國循環(huán)雜志編輯委員會(huì).急性心肌梗死診斷和治療指南.中華心血管病雜志，2001，29（12）：705

[2]國家中醫(yī)藥管理局醫(yī)政司胸痹急癥協(xié)作組.胸痹心厥（冠心病心肌梗死）急癥診療規(guī)范.中國中醫(yī)急癥，1995，4（4）：183

[3]蘇誠煉，沈紹功.現(xiàn)代中醫(yī)心病學(xué).北京：北京科學(xué)技術(shù)出版社，1997：61

[4]Lang RM，Bierig M，Devereux RB，et al.Recommendations for chamber quantification.Eur J Echocardiogr，2006（7）：79

[5]Grobowski M，F(xiàn)ilipiak KJ，Karpinski G，et al.Serum B-type matriuretic peptide levels on admission predict not only shoutterm death but also angiographic success of procedure in paitents with acute ST-elevation myocardial infarction treated with primary angioplasty.Am Heart J，2009，148（4）：655

[6]劉紅櫻.益氣養(yǎng)陰活血配伍對(duì)介入后急性冠脈綜合征患者心功能的保護(hù)作用.北京：中國中醫(yī)科學(xué)院，2010

編輯：王沁凱岐軒

R542.220.5

：A

：1672-397X（2014）12-0021-03

凌鵬（1988-），男，碩士研究生，研究方向?yàn)橹形麽t(yī)結(jié)合心血管病。619118503@qq.com

2014-07-26