楊波 蘇行 任桐 姜晨 張琳 林燕 楊洪濤

（天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，天津 300193）

維持性腹膜透析營養(yǎng)不良患者中醫(yī)證型分布規(guī)律研究

楊波 蘇行 任桐 姜晨 張琳 林燕 楊洪濤

（天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，天津 300193）

目的：分析維持性腹膜透析營養(yǎng)不良患者的中醫(yī)證型特點(diǎn)，為中醫(yī)藥臨床辨證施治提供參考。方法：從實(shí)虛兩方面對102例維持性腹膜透析營養(yǎng)不良患者進(jìn)行辨證分型，并檢查患者主要臨床癥狀、各證型分布情況、證型與透析時(shí)間的關(guān)系以及證型與主觀綜合營養(yǎng)評估（SGA）、血清白蛋白（ALB）、血紅蛋白（Hb）、總尿素清除指數(shù)（KT/V）的關(guān)系等。結(jié)果：本虛證中脾腎氣虛證在透析初、中期出現(xiàn)；脾腎陽虛證主要在中期、后期出現(xiàn)；陰陽俱虛證分布在后期。脾腎陽虛及陰陽兩虛證SGA和ALB、Hb、Kt/V明顯低于脾腎氣虛及氣陰兩虛證。標(biāo)實(shí)證中熱毒證及濕熱證主要在透析早中期；濕濁證在早中晚期；瘀血證隨著透析時(shí)間延長比例不斷增加。無兼證SGA和ALB、Hb、Kt/V明顯高于其他證型；熱毒證、瘀血證及風(fēng)動(dòng)證SGA和ALB、Hb、Kt/V明顯低于濕濁證及濕熱證。結(jié)論：維持性腹膜透析營養(yǎng)不良患者中醫(yī)證型分布有一定規(guī)律可循，且與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)檢查結(jié)果有一定相關(guān)性，可以為中醫(yī)藥臨床辨證施治提供參考。

維持性腹膜透析 營養(yǎng)不良 辨證分型

近年來，我們對長期維持性腹膜透析營養(yǎng)不良患者進(jìn)行中醫(yī)證型調(diào)查和分析，以期為臨床長期腹透合并營養(yǎng)不良患者應(yīng)用中醫(yī)藥改善臨床癥狀、提高透析質(zhì)量及生存質(zhì)量提供理論依據(jù)。

1 臨床資料

1.1 一般資料102例持續(xù)不臥床腹膜透析（CAPD）患者均為2012年1月～2013年5月天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院門診或住院患者。男55例，女47例；平均年齡（55.8±13.7）歲；原發(fā)?。郝阅I小球腎炎54例，糖尿病腎病31例，高血壓腎損害14例，狼瘡性腎病1例，過敏性紫癜性腎炎1例，慢性間質(zhì)性腎炎1例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)符合2002年K/DOQI指南中慢性腎臟病的定義。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2006年《慢性腎衰竭的診斷、辨證分型及療效評定（試行方案）》[1]制定：中醫(yī)正虛本證分為脾腎氣虛證、脾腎陽虛證、肝腎陰虛證、氣陰兩虛證、陰陽兩虛證；邪實(shí)兼證分為濕濁證、濕熱證、熱毒證、瘀血證、風(fēng)動(dòng)證。

入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）已進(jìn)行腹膜透析≥6月，且經(jīng)相關(guān)評估并發(fā)營養(yǎng)不良的患者[2]；（2）排除同時(shí)進(jìn)行腹膜透析和血液透析者，有嚴(yán)重肝功能衰竭或合并腫瘤、結(jié)核者。

2 研究方法

2.1 觀察指標(biāo)及方法

2.1.1 癥狀觀察患者倦怠乏力、氣短懶言、食少納呆、脘腹脹滿、大便不調(diào)、惡心嘔吐、腰膝酸軟、水腫、畏寒肢冷等癥狀。癥狀分級量化標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》擬定，無癥狀記0分，輕度記1分，中度記2分，重度記3分，舌脈象具體描述不記分。

2.1.2 實(shí)驗(yàn)室檢查治療前后采集空腹外周靜脈血標(biāo)本，檢測血清白蛋白（ALB）、血紅蛋白（Hb）、總尿素清除指數(shù)（KT/V）等。

2.1.3 營養(yǎng)狀況評估主觀綜合營養(yǎng)評估（SGA）包括以下幾個(gè)方面：有無體重減少、是否厭食、皮下脂肪厚度、肌肉重量。SGA評分標(biāo)準(zhǔn)——A級：營養(yǎng)正常（6～7分）；B級：輕-中度營養(yǎng)不良（3～5分）；C級：重度營養(yǎng)不良（1～2分）。

2.1.4 中醫(yī)辨證分型制定“維持性腹膜透析營養(yǎng)不良患者中醫(yī)證型分布臨床癥狀調(diào)查表”，對所有納入觀察的對象進(jìn)行問卷調(diào)查及四診觀察，確定中醫(yī)證型。

2.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法使用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件包，所有計(jì)量數(shù)據(jù)均采用（±s）表示，應(yīng)用t檢驗(yàn)，等級資料采用Ridit分析，P＜0.05視為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 研究結(jié)果

3.1 維持性腹膜透析營養(yǎng)不良患者主要臨床癥狀統(tǒng)計(jì)見表1。102例維持性腹膜透析營養(yǎng)不良患者主要癥狀按出現(xiàn)頻數(shù)由高到低排列分別為：疲倦乏力、大便不調(diào)、面色無華、食少納呆、惡心嘔吐、脘腹脹滿、腰膝酸軟、水腫、畏寒肢冷、頭目眩暈、失眠、胸悶心悸、肢體不安、骨痛骨痿。

3.2 維持性腹膜透析營養(yǎng)不良患者本虛、標(biāo)實(shí)證候分布情況見表2。

3.3 維持性腹膜透析營養(yǎng)不良患者中醫(yī)本證與透析時(shí)間關(guān)系見表3。隨著透析時(shí)間的延長，氣陰兩虛、肝腎陰虛證型比例雖有所波動(dòng)，但基本穩(wěn)定；脾腎氣虛證型在透析初、中期占了極大的比例，后期則減少；脾腎陽虛證型中期、后期明顯增多，而陰陽俱虛證型后期也明顯增多。

3.4 維持性腹膜透析營養(yǎng)不良患者中醫(yī)標(biāo)證與透析時(shí)間關(guān)系見表4。隨著透析時(shí)間的延長，熱毒證及濕熱證比例在早中期基本穩(wěn)定，至后期逐漸減少；風(fēng)動(dòng)證型比例較少；濕濁證型在早中晚期比例基本穩(wěn)定；瘀血證型隨著透析時(shí)間延長比例不斷增加。

3.5 維持性腹膜透析營養(yǎng)不良患者中醫(yī)本證各證型患者相關(guān)指標(biāo)比較見表5。脾腎陽虛及陰陽兩虛證型SGA、ALB、Hb、Kt/V水平明顯低于脾腎氣虛、肝腎陰虛及氣陰兩虛證型（P＜0.05）。

3.6 維持性腹膜透析營養(yǎng)不良患者中醫(yī)標(biāo)證各證型患者相關(guān)指標(biāo)比較見表6。無兼證SGA、ALB、Hb、Kt/V水平明顯高于濕濁證、濕熱證、熱毒證、瘀血證及風(fēng)動(dòng)證（P＜0.01）；熱毒證、瘀血證及風(fēng)動(dòng)證SGA、ALB、Hb、Kt/V水平明顯低于濕濁證及濕熱證（P＜0.05）。

表1 維持性腹膜透析營養(yǎng)不良患者臨床主要癥狀例

表2 維持性腹膜透析營養(yǎng)不良患者中醫(yī)本證、標(biāo)證分布例

表3 維持性腹膜透析營養(yǎng)不良患者中醫(yī)本證與透析時(shí)間關(guān)系例（%）

表4 維持性腹膜透析營養(yǎng)不良患者中醫(yī)標(biāo)證與透析時(shí)間關(guān)系例（%）

表5 維持性腹膜透析營養(yǎng)不良患者中醫(yī)本證各證型間檢查結(jié)果比較（±s）

表5 維持性腹膜透析營養(yǎng)不良患者中醫(yī)本證各證型間檢查結(jié)果比較（±s）

注：與脾腎氣虛、肝腎陰虛、氣陰兩虛型比較，*P＜0.05。

中醫(yī)證型Hb（g/L）SGA評分（分）脾腎氣虛例數(shù)Alb（g/L）Kt/V 100.6±10.5 4.63±1.26 33 32.14±4.23 1.72±0.48脾腎陽虛28 29.35±4.47*96.3±12.7*3.45±1.37*肝腎陰虛12 30.16±3.96 101.8±12.3 3.58±1.13 1.61±0.42氣陰兩虛18 32.54±3.75 104.2±11.6 4.12±1.45 1.64±0.36陰陽兩虛11 28.52±4.17*95.9±11.4*3.37±1.24*1.53±0.37*1.54±0.39*

表6 維持性腹膜透析營養(yǎng)不良患者中醫(yī)標(biāo)證各證型間檢查結(jié)果比較（±s）

表6 維持性腹膜透析營養(yǎng)不良患者中醫(yī)標(biāo)證各證型間檢查結(jié)果比較（±s）

注：與濕濁證、濕熱證、熱毒證、瘀血證、風(fēng)動(dòng)證比較，**P＜0.01；與無兼證、濕濁證、濕熱證比較，#P＜0.05。

中醫(yī)證型Hb（g/L）SGA評分濕濁證例數(shù)Alb（g/L）Kt/V 101.5±13.6 4.23±1.27 38 32.26±4.48 1.65±0.46濕熱證15 30.43±4.69 1.66±0.39 104.3±12.4 4.05±1.18熱毒證4 29.76±3.82#97.8±11.5#3.52±1.36#1.59±0.48#瘀血證40 29.54±4.75#99.2±12.7#3.76±1.25#1.54±0.35#風(fēng)動(dòng)證2 28.85±4.86#89.4±12.5#3.54±1.32#1.51±0.43#無兼證3 33.49±4.15**108.9±12.6**4.87±1.43**1.73±0.42**

4 討論

腹膜透析（Peritoneal Dialysis，PD）是終末期腎臟病患者的重要腎臟替代療法。近年來，營養(yǎng)不良作為腹膜透析的一個(gè)并發(fā)癥變得日益突出，不僅影響患者生存質(zhì)量，更可能造成患者透析質(zhì)量下降，增加了患者的發(fā)病率、住院率和病死率[3-4]，成為腹膜透析治療失敗的一個(gè)關(guān)鍵因素。因此，改善腹膜透析患者的營養(yǎng)狀況對提高患者生活質(zhì)量和生存率十分重要。中醫(yī)藥在改善PD患者營養(yǎng)不良方面有獨(dú)特的優(yōu)勢。

本研究結(jié)果顯示，維持性腹膜透析營養(yǎng)不良患者本虛證以脾腎氣虛為主，脾腎陽虛次之，再其次為氣陰兩虛、肝腎陰虛、陰陽兩虛。標(biāo)實(shí)證以瘀血證、濕濁證為著，其次為濕熱證，熱毒證、風(fēng)動(dòng)證出現(xiàn)頻率相對較少。本虛證型結(jié)果與國內(nèi)相關(guān)腹膜透析中醫(yī)證型研究結(jié)果有部分相似之處[5]。從腹膜透析時(shí)間與中醫(yī)本虛證型的關(guān)系可以看出，隨著腹膜透析時(shí)間的延長，患者體內(nèi)正氣逐漸耗損，本虛證型表現(xiàn)出氣虛→陽虛→陰陽俱虛的演變趨勢。標(biāo)實(shí)證型方面，各證型總的分布情況與國內(nèi)相關(guān)報(bào)道也有一定相似性[6]。隨著透析時(shí)間的延長，熱毒證及濕熱證比例在早中期基本穩(wěn)定，至后期逐漸減少，風(fēng)動(dòng)證型比例較少，這可能與患者經(jīng)過長期腹膜透析后，尿毒癥病情逐漸穩(wěn)定相關(guān)；濕濁證型在早中晚期比例基本穩(wěn)定，這與國內(nèi)的相關(guān)報(bào)道不相似[6]，可能與本項(xiàng)研究糖尿病腎病患者比例較高，血漿蛋白偏低，水濕潴留較明顯相關(guān)；尿毒癥腹膜透析患者必存在“久病必瘀”，故血瘀證型比例不斷增加?？梢婋S著透析時(shí)間延長，患者濕濁、濕熱、熱毒證型有向血瘀證型轉(zhuǎn)化的趨勢。

尿毒癥腹膜透析并發(fā)營養(yǎng)不良屬“本虛標(biāo)實(shí)”，“本虛”以脾腎虧虛為主，“標(biāo)實(shí)”以水濕、濁毒、瘀血為主。長期腹膜透析過程中，氨基酸、蛋白質(zhì)等精微物質(zhì)可隨腹透液排出體外，從而加重了脾腎虧虛。機(jī)體脾陽不振，腎陽不足，甚至脾腎之陽虛損及陰致陰陽兩虛時(shí)，脾運(yùn)失司，水津不布，腎關(guān)不固，精微物質(zhì)無法固攝，故脾腎陽虛及陰陽兩虛型患者SGA、ALB、Hb、Kt/V水平較其他本虛證型偏低。濕濁證及濕熱證在維持性腹膜透析營養(yǎng)不良早、中期所占比例較高，患者正氣尚存，水津敷布尚可，精微物質(zhì)固攝能力較強(qiáng)，隨著透析時(shí)間延長，久病必瘀，濕濁、濕熱瘀久至熱毒內(nèi)生，甚則動(dòng)風(fēng)，水津敷布困難，精微物質(zhì)固攝能力逐漸減退，故瘀血證、熱毒證、風(fēng)動(dòng)證型患者SGA、ALB、Hb、Kt/V水平較無兼證、濕濁證、濕熱證型偏高。

綜上所述，在維持性腹膜透析營養(yǎng)不良患者中，各證型均占有一定比例，并且隨著透析時(shí)間的延長，證型間有一定的演變規(guī)律，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)檢查，證型變化與檢查結(jié)果有一定的相關(guān)性。以上這些特點(diǎn)，能為維持性腹膜透析營養(yǎng)不良患者在臨床上辨證分型提供一定的參考，為進(jìn)一步立法組方，從而改善維持性腹膜透析營養(yǎng)不良患者的透析質(zhì)量及生存質(zhì)量提供堅(jiān)實(shí)的中醫(yī)藥理論依據(jù)。

[1]中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)腎病分會(huì).慢性腎衰竭的診斷、辨證分型及療效評定（試行方案）.上海中醫(yī)藥雜志，2006，40（8）：8

[2]維持性腹膜透析專家協(xié)作組.維持性腹膜透析共識.中華腎臟病雜志，2006，22（8）：513

[3]賈忠輝，謝紅浪.糖尿病腹膜透析患者營養(yǎng)不良的預(yù)防和治療.醫(yī)學(xué)研究生學(xué)報(bào)，2006，19（4）：377

[4]李國剛，劉惠蘭.109例腹膜透析患者轉(zhuǎn)歸分析.中國中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志，2004，5（11）：665

[5]舒靜，王怡，陳剛.維持性腹膜透析患者中醫(yī)證型研究和相關(guān)因素分析.中國中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志，2008，9（10）：892

[6]吳一帆，劉旭生，黃春林，等.156例維持性腹膜透析患者中醫(yī)證型分析.中國中西醫(yī)結(jié)合雜志，2010，30（2）：146

R459.5

A

1672-397X（2014）07-0031-03

楊波（1982-），男，醫(yī)學(xué)碩士，主治醫(yī)師，研究方向：中醫(yī)藥提高腎透析患者生存質(zhì)量的臨床及基礎(chǔ)研究。

楊洪濤，tjtcmht@126.com

2014-04-30

編輯：吳寧

天津市中醫(yī)藥管理局中醫(yī)中西醫(yī)結(jié)合科研課題資助項(xiàng)目（2011050）