丁 榕

（鄭州市第一人民醫(yī)院，河南 鄭州 450000）

CT在甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性鑒別中的應(yīng)用

丁 榕

（鄭州市第一人民醫(yī)院，河南 鄭州 450000）

目的探討CT掃描在甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性鑒別診斷中的影像學(xué)特征及臨床應(yīng)用價值。方法收集本院近3年經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的125例患者（甲狀腺結(jié)節(jié)病變163個），回顧性分析良惡性甲狀腺結(jié)節(jié)CT影像學(xué)特征的差異。結(jié)果良惡性甲狀腺結(jié)節(jié)在結(jié)節(jié)直徑、平掃密度、增強(qiáng)掃描密度等方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；良惡性甲狀腺結(jié)節(jié)在形狀（規(guī)則/不規(guī)則）、形態(tài)（囊性/實(shí)性）、邊界（清晰/不清晰）、密度（均勻/不均勻）、包膜（有/無）、鈣化（有/無）、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（有/無）等方面比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.01）。結(jié)論CT掃描征象中甲狀腺結(jié)節(jié)形狀是否規(guī)則、形態(tài)囊性實(shí)性、邊界是否清晰、密度是否均勻、有無包膜、有無鈣化及其與周圍結(jié)構(gòu)的關(guān)系、以及有無頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，對其診斷及鑒別診斷具有重要意義。

甲狀腺結(jié)節(jié)；體層攝影術(shù)，X線計(jì)算機(jī)；鑒別診斷

甲狀腺結(jié)節(jié)性病變在人群中發(fā)病率較高，約為4%～7%[1]，近年來其發(fā)病率逐年增加[2]。早期發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)并鑒別其病變良惡性質(zhì)對臨床治療及手術(shù)選擇具有決定性作用。隨著螺旋CT掃描技術(shù)的發(fā)展，其對甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷價值得到了肯定[3]。本文回顧性分析了經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的163個甲狀腺結(jié)節(jié)病變的CT影像學(xué)特征，旨在探討多層螺旋CT在甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的鑒別中的應(yīng)用價值，以提高CT診斷的準(zhǔn)確性。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇我院2010年4月至2013年10月125例甲狀腺結(jié)節(jié)患者（結(jié)節(jié)163個），其中男38例，女87例，男女之比為1∶2.4；年齡18～75歲，平均（43.6±8.5）歲；病程1～23年；甲狀腺功能均正常，無疼痛不適，多為偶然或體檢時觸摸到結(jié)節(jié)。經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)，其中良性結(jié)節(jié)120例（包括甲狀腺腺瘤17例，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫103例），惡性結(jié)節(jié)43例（甲狀腺乳頭狀癌35例，濾泡癌6例，淋巴瘤2例）。

1.2 方法

1.2.1 CT掃描：采用美國通用醫(yī)療公司（GE）HiSpeed Dual雙排螺旋CT。讓患者取仰臥頸部過伸體位，CT掃描范圍自顱底至胸鎖關(guān)節(jié)水平，病變大者加大掃描范圍。掃描參數(shù)：層厚3 mm，層距3 mm，螺距1.0，矩陣512×512，管電壓120 kV，管電流100 mA。先行常規(guī)平掃，再以3 mL/s的注藥速率經(jīng)肘靜脈高壓注射優(yōu)維顯 （碘普羅胺注射液，注冊證號H20030506，生產(chǎn)企業(yè)：Bayer Schering Pharma AG）80 mL，注射后25、60 s行雙期進(jìn)行動脈期，靜脈期增強(qiáng)掃描。

1.2.2 病理檢查：術(shù)中切除的標(biāo)本經(jīng)全面檢查，重點(diǎn)取材，選擇切面，放入冰凍切片機(jī)，工作溫度為-22～24 ℃，切片厚度為5 μm，再經(jīng)甲醇固定，蘇木精—伊紅（HE）染色，中性樹膠封片，由經(jīng)驗(yàn)的病理醫(yī)師在光鏡下認(rèn)真觀察20 min以上，最終確診結(jié)果以石蠟病理切片為準(zhǔn)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 結(jié)節(jié)大小及增強(qiáng)CT掃描指標(biāo)：良惡性甲狀腺結(jié)節(jié)在結(jié)節(jié)直徑、平掃密度、增強(qiáng)掃描密度等方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

2.2 結(jié)節(jié)CT征象：良惡性甲狀腺結(jié)節(jié)在形狀（規(guī)則/不規(guī)則）、形態(tài)（囊性/實(shí)性）、邊界（清晰/不清晰）、密度（均勻/不均勻）、包膜（有/無）、鈣化（有/無）、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（有/無）等方面比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.01）。

2.3 分型表現(xiàn)

2.3.1 甲狀腺腺瘤17例，均為單發(fā)結(jié)節(jié)，直徑1.8～4.5 cm，為密度均勻、邊界光整的低密度結(jié)節(jié)，CT值27～53 Hu。有完整的纖維包膜。增強(qiáng)掃描時腺瘤實(shí)體部分呈明顯均質(zhì)強(qiáng)化，密度低于正常甲狀腺組織。囊變或壞死部分無強(qiáng)化，周邊有完整強(qiáng)化環(huán)。

2.3.2 結(jié)節(jié)性甲狀腺腫103例，直徑1.4～6.5 cm，呈低密度影，大小不等。其中單發(fā)結(jié)節(jié)24例，內(nèi)部密度均勻者13例，結(jié)節(jié)與周圍正常組織分界清；密度不均者6例，呈囊性變，表現(xiàn)片團(tuán)狀高密度影；1例周邊見島狀突起。多發(fā)結(jié)節(jié)79例，內(nèi)部有密度不均的低密度結(jié)節(jié)，外形多不規(guī)則，伴甲狀腺彌漫性增生；鈣化者32例，表現(xiàn)為低密度結(jié)節(jié)或囊變區(qū)周圍弧形鈣化，內(nèi)部呈點(diǎn)片狀鈣化。4例邊界模糊者在增強(qiáng)后均能顯示清楚的邊界。

表1 良惡性甲狀腺結(jié)節(jié)大小及增強(qiáng)CT掃描指標(biāo)的比較

表1 良惡性甲狀腺結(jié)節(jié)大小及增強(qiáng)CT掃描指標(biāo)的比較

分組 結(jié)節(jié)數(shù)目 結(jié)節(jié)直徑(cm) 平掃(HU) 動脈期(HU) 靜脈期(HU)良性 120 2.57±1.12 51.26±11.83 90.31±35.40 85.69±28.64惡性 43 2.71±1.29 48.92±10.47 95.74±34.16 92.53±27.20t0.6751 1.1457 0.8708 1.3612P＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

表2 良惡性甲狀腺結(jié)節(jié)CT征象的比較（n）

2.3.3 甲狀腺癌43例，單發(fā)結(jié)節(jié)37例，多發(fā)結(jié)節(jié)6例，直徑約1.1～4.9 cm。36例為原發(fā)癌，其中乳頭狀癌30例，濾泡癌6例，顯示為邊界不清、密度不均的低密度影；7例已侵犯氣管，22例與周圍組織分界不清，增強(qiáng)掃描后仍界線不清；38例出現(xiàn)鈣化，24例結(jié)節(jié)內(nèi)和邊緣的細(xì)沙礫狀鈣化，19例發(fā)現(xiàn)頸部淋巴結(jié)大，病理檢查均為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

3 討 論

甲狀腺含碘量高，血流豐富，CT平掃甲狀腺呈均勻高密度。甲狀腺發(fā)生病變時，病變組織破壞其儲碘功能，濾泡細(xì)胞及間質(zhì)組織增生，病變內(nèi)含碘量降低，導(dǎo)致CT平掃時密度減低[4,5]。注射造影劑后正常甲狀腺可有明顯的密度增高，可清楚地顯示甲狀腺的解剖形態(tài)、病變的特點(diǎn)及其與周圍組織器官的關(guān)系，因此CT 對甲狀腺病變的檢出率較高。但臨床應(yīng)用中發(fā)現(xiàn)不同類型的病變存在CT征象重疊而導(dǎo)致診斷困難。通過對本組CT 影像學(xué)資料的對比，本研究顯示良惡性甲狀腺結(jié)節(jié)在結(jié)節(jié)直徑、平掃密度、增強(qiáng)掃描密度等方面無顯著差異，鑒別診斷價值不大。在甲狀腺結(jié)節(jié)形狀（規(guī)則/不規(guī)則）、形態(tài)（囊性/實(shí)性）、邊界（清晰/不清晰）、密度（均勻/不均勻）、包膜（有/無）、鈣化（有/無）、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（有/無）等方面有顯著差異，具有一定的臨床鑒別意義，總結(jié)如下：

結(jié)節(jié)的形狀、形態(tài)、邊界、數(shù)目：甲狀腺腺瘤、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫多為圓形、類圓形或橢圓形的較規(guī)則的幾何圖形，增強(qiáng)后邊界清楚。而甲狀腺癌結(jié)節(jié)多表現(xiàn)形態(tài)不規(guī)則狀或凸凹不平的分葉狀，也有少部分惡性結(jié)節(jié)表現(xiàn)為類圓形，但增強(qiáng)后周邊不規(guī)則，因惡性腫瘤浸潤生長可突破包膜而邊界模糊，與周圍正常組織分界不清[6]，且可見侵犯氣管、食管及周圍結(jié)構(gòu)等征象。結(jié)節(jié)的數(shù)目：本組17例甲狀腺瘤均為單發(fā)結(jié)節(jié)，103例結(jié)節(jié)性甲狀腺腫僅有16例為單發(fā)結(jié)節(jié)，43例甲狀腺癌有37例為單發(fā)結(jié)節(jié)。因此，甲狀腺單發(fā)或多發(fā)結(jié)節(jié)對結(jié)節(jié)良惡性鑒別特異性不高[7,8]。在遇到單發(fā)結(jié)節(jié)時多考慮甲狀腺瘤和甲狀腺癌，遇到多發(fā)結(jié)節(jié)時多考慮結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，再根據(jù)其他征象進(jìn)行鑒別。

結(jié)節(jié)內(nèi)密度、包膜、鈣化：甲狀腺腺瘤17例中9例有壁結(jié)節(jié)，增強(qiáng)后壁結(jié)節(jié)強(qiáng)化，4例腺瘤包膜或?qū)嵭圆糠置黠@強(qiáng)化；2例腺瘤囊變、出血無強(qiáng)化。結(jié)節(jié)性甲狀腺腫多表現(xiàn)均勻低密度，發(fā)生囊變出血時表現(xiàn)等密度，與甲狀腺腺瘤囊變出血易混淆。但良性結(jié)節(jié)增強(qiáng)后大多出現(xiàn)完整“強(qiáng)化圈”。甲狀腺癌多表現(xiàn)不均勻密度，增強(qiáng)后不均勻強(qiáng)化，且包膜不完整或邊界模糊，多出現(xiàn)結(jié)節(jié)周圍“強(qiáng)化殘圈”征。本組有2例小甲狀腺乳頭狀癌包膜完整，增強(qiáng)后可見鑲嵌征，有人提出這種包膜型甲狀腺乳頭狀癌預(yù)后較好[9]。結(jié)節(jié)性甲狀腺腫以周邊大片狀、環(huán)形鈣化為主，甲狀腺癌鈣化多位于病灶內(nèi)部，且以細(xì)顆粒狀為主，并周圍器官的侵犯和增大淋巴結(jié)內(nèi)出現(xiàn)壞死和微小鈣化[10]。而良性甲狀腺結(jié)節(jié)因出血囊性變后血腫吸收、機(jī)化產(chǎn)生壁上鈣化或纖維隔離，鈣化多見于結(jié)節(jié)邊緣，微小鈣化出現(xiàn)比例較低。因此目前國內(nèi)外學(xué)者普遍認(rèn)為微小鈣化是診斷甲狀腺癌特異性最高的指標(biāo)[11]。本文觀察到惡性結(jié)節(jié)鈣化的概率較高，因此，結(jié)節(jié)鈣化多少也可為良惡性鑒別提供參考。

綜上所述，多層螺旋CT 增強(qiáng)掃描能直觀、清晰地顯示甲狀腺及病變結(jié)節(jié)的形態(tài)學(xué)特點(diǎn)、結(jié)節(jié)的數(shù)目、邊界、大小、鈣化灶、對周圍組織器官的侵犯及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，對結(jié)節(jié)良惡性鑒別具有一定的臨床價值[12]。良性結(jié)節(jié)多表現(xiàn)為多發(fā)結(jié)節(jié)，外形規(guī)則，包膜完整、光滑，密度均勻減低，增強(qiáng)后可呈島狀強(qiáng)化結(jié)節(jié)，可有結(jié)節(jié)狀、斑片狀鈣化，結(jié)節(jié)周及壁光滑銳利，與周圍組織分界清楚，無頸部淋巴結(jié)腫大。當(dāng)結(jié)節(jié)變大時，對氣管只是推移、壓迫，氣管內(nèi)壁光滑；惡性結(jié)節(jié)多為單發(fā)結(jié)節(jié)，密度不均，內(nèi)部常見不規(guī)則的壞死區(qū)，混雜、可見細(xì)顆粒狀鈣化，結(jié)節(jié)常破壞包膜，可出現(xiàn)“強(qiáng)化殘圈征”，與周圍結(jié)構(gòu)分界不清，可發(fā)生甲狀腺周圍組織器官浸潤及頸中上部、頸鞘區(qū)及頸深部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。但由于甲狀腺自身體積較小，一些較小結(jié)節(jié)缺乏形態(tài)學(xué)特征性表現(xiàn)，部分結(jié)節(jié)CT 征象重疊表現(xiàn)類似，往往造成鑒別診斷困難。需要結(jié)合ECT、超聲、甲狀腺癌標(biāo)志物、病理檢查來提高甲狀腺結(jié)節(jié)的定性診斷正確率。

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R445.3；R581.3

B

1671-8194（2014）13-0226-02