文/馬彬彬

醫(yī)療保障制度從20世紀(jì)70年代開始，全球范圍的制度改革與各國(guó)的政治、經(jīng)濟(jì)體制改革高度融合，持久而深入地展開著，我國(guó)醫(yī)改也在不斷地探索實(shí)踐中。黨的十七大提出加快建立覆蓋城鄉(xiāng)居民的社會(huì)保障體系，十八屆三中全會(huì)又提出要“建立更加公平可持續(xù)的社會(huì)保障制度”。為了深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，實(shí)行社會(huì)保障公平和可持續(xù)性，我國(guó)應(yīng)建立全民一體化醫(yī)療保障制度，即面向全體國(guó)民基于政府補(bǔ)貼與個(gè)人繳費(fèi)、適度普惠的國(guó)民基本醫(yī)療和多層次醫(yī)療保障制度。

一、我國(guó)基本醫(yī)療保障體系

我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)按照單位和居民的不同身份，分為新型農(nóng)村合作醫(yī)療、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療、城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)。以上三大保險(xiǎn)和醫(yī)療救助共同構(gòu)成我國(guó)基本醫(yī)療保障體系，分別覆蓋城鎮(zhèn)就業(yè)人員、城鎮(zhèn)未就業(yè)居民和農(nóng)村居民。

各種醫(yī)療保險(xiǎn)其管理部門、籌資渠道及方式等各不相同。新型農(nóng)村合作醫(yī)療由衛(wèi)生部門管理，一般以縣級(jí)統(tǒng)籌；城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)由勞動(dòng)部門管理，一般以市級(jí)統(tǒng)籌；醫(yī)療救助則由民政部門實(shí)施。職工醫(yī)保由單位自主選擇、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保以個(gè)體、農(nóng)村合作醫(yī)療則強(qiáng)調(diào)以戶為單位自愿參加。職工醫(yī)?；I資由單位和個(gè)人共同負(fù)擔(dān)；城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障主要是各級(jí)政府承擔(dān)，個(gè)人負(fù)擔(dān)一小部分；醫(yī)療救助則是由政府財(cái)政對(duì)無力進(jìn)入基本醫(yī)療保險(xiǎn)體系以及進(jìn)入后個(gè)人無力承擔(dān)自付費(fèi)用的城鄉(xiāng)貧困人口提供幫助出資。

二、現(xiàn)有醫(yī)療保障體系弊端

（一）政府投入不足與浪費(fèi)

1.醫(yī)療衛(wèi)生投入不足。國(guó)際社會(huì)就政府對(duì)衛(wèi)生支出公認(rèn)的最低標(biāo)準(zhǔn)為5%，但我國(guó)政府對(duì)衛(wèi)生支出所占GDP比例長(zhǎng)期徘徊在2%以下。近年來，盡管國(guó)家投入不斷加大，但是由于歷史欠賬太多，仍未達(dá)到世界公認(rèn)的合理水平，2011年，全國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生支出也僅占GDP總額的1.35%。發(fā)達(dá)國(guó)家的政府衛(wèi)生支出占GDP比例一般為6%～8%，發(fā)展中國(guó)家大部分是2%～6%。2007年英國(guó)、日本等個(gè)人衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費(fèi)用比例分別為18.3%、18.7%。而中國(guó)的個(gè)人占比2001年為60%，到2011年才下降到35%。

2.經(jīng)辦機(jī)構(gòu)重復(fù)建設(shè)。大多數(shù)地區(qū)城鎮(zhèn)職工、居民醫(yī)保與新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)各異，自上而下分別建立了一套完整獨(dú)立的管理系統(tǒng)。參保、補(bǔ)償?shù)刃畔⒉荒芄蚕恚粰C(jī)構(gòu)、人員、設(shè)備重復(fù)建設(shè)，人力財(cái)力浪費(fèi)嚴(yán)重；與此同時(shí)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)個(gè)體又普遍存在人員編制、經(jīng)費(fèi)不足的問題，更有不少地區(qū)信息化水平低，管理手段落后，服務(wù)能力不能適應(yīng)工作需要。

（二）區(qū)域統(tǒng)籌不協(xié)調(diào)

1.外轉(zhuǎn)無法銜接。我國(guó)醫(yī)保整體上呈現(xiàn)區(qū)域封閉、制度分割的特點(diǎn)。職工醫(yī)保、居民醫(yī)保、新農(nóng)合單獨(dú)運(yùn)行，貧困醫(yī)療救助、大病補(bǔ)助、公共衛(wèi)生有關(guān)醫(yī)療補(bǔ)助等多頭管理，各項(xiàng)醫(yī)保制度設(shè)計(jì)又各不相同，統(tǒng)籌層次也不高、僅新農(nóng)合制度就有縣級(jí)統(tǒng)籌地區(qū)約2700個(gè)，身份轉(zhuǎn)換后外轉(zhuǎn)銜接問題突出。

2.異地就醫(yī)困難。我國(guó)有1.3億農(nóng)民在流動(dòng)，今后每年還會(huì)有1300萬農(nóng)村人口向城市轉(zhuǎn)移，獨(dú)生子女的父母退休后隨子女異地養(yǎng)老也不斷增多。這部分群體在異地住院的醫(yī)療費(fèi)用不能即時(shí)結(jié)算，只能自己先全額墊付后再回當(dāng)?shù)貓?bào)銷，而且外報(bào)醫(yī)藥費(fèi)比例明顯低于當(dāng)?shù)赝愥t(yī)療機(jī)構(gòu)。由于區(qū)域限制，導(dǎo)致了異地就醫(yī)“跑腿”和“墊付”及不能享受居住地醫(yī)療保險(xiǎn)的待遇。

（三）保障水平不均衡

1.參保覆蓋面不全。醫(yī)療保險(xiǎn)雖然從制度上實(shí)現(xiàn)了全覆蓋，但由于參保自愿、沒有建立有效的醫(yī)療保障籌資機(jī)制，如新農(nóng)合資金基本上是靠鄉(xiāng)村干部挨家挨戶地收繳，往往是籌資過程長(zhǎng)，籌資成本大，籌資效果不理想。2011年仍有1億多人沒有納入醫(yī)保體系，得不到基本醫(yī)療保障?，F(xiàn)行醫(yī)療保險(xiǎn)體制主要以就業(yè)、戶籍、年齡來確定，但人員工作生活的流動(dòng)性，導(dǎo)致參保身份難以界定，很容易造成多重參保的問題。僅廈門市與合作醫(yī)療經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核對(duì)，就有28萬人員兩邊參保。政府只是對(duì)參保人員進(jìn)行補(bǔ)貼，重復(fù)參保則導(dǎo)致政府財(cái)政補(bǔ)助的浪費(fèi)，沒參保的人員則會(huì)導(dǎo)致醫(yī)療保障權(quán)利的缺失。

2.補(bǔ)償水平差異大。身份不同、地域不同和參加的醫(yī)療保險(xiǎn)不同，享有的保障水平也截然不同。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合待遇明顯低于城鎮(zhèn)職工醫(yī)保，中西部地區(qū)與東部沿海經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)待遇水平落差較大。且籌資和保障水平總體不高，商業(yè)保險(xiǎn)與基本醫(yī)療保障銜接不夠，醫(yī)療救助的能力又有限，部分重病患者參保后個(gè)人負(fù)擔(dān)仍然較重，家庭因病致貧的現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生。

三、建立全民一體化醫(yī)療保障制度

（一）整合管理模式

國(guó)際經(jīng)驗(yàn)表明：大多數(shù)國(guó)家都傾向于或已經(jīng)將醫(yī)療保障作為一項(xiàng)獨(dú)立的計(jì)劃。有專家建議，社會(huì)保障部門和衛(wèi)生部門等可發(fā)揮各自在醫(yī)?；鸸芾矸矫娴拈L(zhǎng)處與優(yōu)勢(shì)，共同合作構(gòu)建獨(dú)立于政府行政部門之外、非盈利、獨(dú)立法人性質(zhì)的醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理機(jī)構(gòu)。

隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，城市化進(jìn)程不斷加快，人們的身份正在逐漸模糊，因此需要醫(yī)療保險(xiǎn)在經(jīng)辦管理方面的銜接。政府要從城鄉(xiāng)統(tǒng)籌大局出發(fā)，盡快建立基本醫(yī)療保障統(tǒng)一管理體制，整合現(xiàn)有管理模式，實(shí)現(xiàn)參保人員信息、就醫(yī)和補(bǔ)償信息的共享，避免重復(fù)建設(shè)和投入，控制重復(fù)參保，提高管理服務(wù)效率。如杭州將原來的醫(yī)療保障機(jī)構(gòu)整合到一起，不僅降低了管理成本，防止財(cái)政資金的重復(fù)投入，而且統(tǒng)一了管理標(biāo)準(zhǔn)和技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，開發(fā)出統(tǒng)一的管理軟件，使工作效率得到顯著提高。

（二）提高統(tǒng)籌層次

1.參保全面覆蓋?；踞t(yī)療保險(xiǎn)旨在保障人們身體健康的基本需求，從理論上講具有普遍性，即在全社會(huì)普遍推行。該制度由政府提供專項(xiàng)補(bǔ)貼資金，體現(xiàn)普惠與公平，參加醫(yī)保應(yīng)是人們享有基本醫(yī)療權(quán)利和社會(huì)福利的一部分。政府要按照全民醫(yī)保的目標(biāo)，探索建立引導(dǎo)各類人員長(zhǎng)期參保的機(jī)制，或通過立法在全社會(huì)強(qiáng)制實(shí)施參保，以后在國(guó)家財(cái)力允許時(shí)，逐步實(shí)行基本醫(yī)療免費(fèi)參保，促進(jìn)落實(shí)全民醫(yī)療保障。

2.統(tǒng)一保障范圍。政府介入醫(yī)療保障制度范圍大小、再分配力度強(qiáng)弱對(duì)于醫(yī)療保障制度的公平性有重大影響。在基本醫(yī)療方面，全國(guó)要統(tǒng)一明確診治范圍、用藥范圍與醫(yī)療相關(guān)的服務(wù)和費(fèi)用額度，針對(duì)常見病、多發(fā)病，為全民提供藥品和診治手段的基本醫(yī)療服務(wù)包；政府要按照基本健康的藥品和診療項(xiàng)目目錄，統(tǒng)一組織、采購，并以盡可能低的統(tǒng)一價(jià)格提供給所有疾病患者。

3.打破身份壁壘。逐步縮小城鄉(xiāng)衛(wèi)生差距，促進(jìn)健康公平是社會(huì)發(fā)展的必然趨勢(shì)。廈門、東莞、蘇州等地將城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)合并實(shí)施，不分參保人群身份，均參加居民醫(yī)保；重慶市建立了“城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療制度”，將城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)納入同一個(gè)制度，打破身份界限，制訂兩個(gè)檔次的籌資標(biāo)準(zhǔn)和待遇標(biāo)準(zhǔn)，供城鄉(xiāng)居民自由選擇。試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)應(yīng)推廣，要著力解決人員流動(dòng)和身份轉(zhuǎn)換的制度壁壘，逐步實(shí)行全國(guó)統(tǒng)一的籌資、補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)。

4.就醫(yī)“一卡通”。提高統(tǒng)籌層次，推行就醫(yī)“一卡通”。杭州整合城保、居民醫(yī)保、新農(nóng)合三項(xiàng)制度，打通轉(zhuǎn)移通道，實(shí)現(xiàn)了政策上的銜接。要借鑒杭州模式，融貫各項(xiàng)醫(yī)保制度，將醫(yī)療救助、公共衛(wèi)生醫(yī)療補(bǔ)助與新農(nóng)合制度統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，建立“一站式”服務(wù)平臺(tái)，為特殊群體特別是困難群體提供方便快捷的服務(wù)，發(fā)揮各項(xiàng)制度的整體效應(yīng)；要完善醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)，逐步實(shí)行信息共享，持醫(yī)療保障卡即可在全國(guó)各地聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算，方便廣大參保人員。

（三）均衡并提高保障水平

1.提升保障封頂線。醫(yī)療保障封頂線是基本醫(yī)療和非基本醫(yī)療的分界線。2012年大多統(tǒng)籌地區(qū)城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合統(tǒng)籌基金最高支付限額分別達(dá)到當(dāng)?shù)芈毠つ昶骄べY、居民可支配收入和全國(guó)農(nóng)民人均純收入的6～8倍以上。今后，隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展要繼續(xù)提升基本醫(yī)療保障水平，調(diào)高封頂線。

2.提高報(bào)銷比例。報(bào)銷比例高，參保人員自費(fèi)則低。不久前有關(guān)“俄羅斯免費(fèi)醫(yī)療”的熱議，其實(shí)更多的是國(guó)民渴望醫(yī)療保障公平，渴望醫(yī)療保障水平能夠得到更大程度的提高。國(guó)務(wù)院辦公廳曾在《關(guān)于印發(fā)醫(yī)藥衛(wèi)生體制五項(xiàng)重點(diǎn)改革2010年度主要工作安排的通知》提出，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用報(bào)銷比例達(dá)到60%以上，當(dāng)年這一目標(biāo)已實(shí)現(xiàn)。今后要進(jìn)一步提高政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用的報(bào)銷比例，減輕參保患者個(gè)人負(fù)擔(dān)；逐步均衡職工醫(yī)保、居民醫(yī)保和新農(nóng)合的待遇水平，不斷縮小差距，促進(jìn)社會(huì)公平。

3.擴(kuò)大保障受益面。基本醫(yī)療保障基金有一部分是個(gè)人出資的，如果受益面過窄在很大程度上會(huì)影響人們參保的積極性。醫(yī)療保障制度可持續(xù)發(fā)展需要進(jìn)一步擴(kuò)大醫(yī)療保障受益面，拓寬保障范圍，加大門診統(tǒng)籌特別是門診慢性病患者的補(bǔ)償，逐步解決人民群眾常見病、多發(fā)病的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)問題，保障人民群眾基本醫(yī)療，讓更多參保人員享受到實(shí)惠和好處。

4.遏制不合理醫(yī)療費(fèi)用。不合理醫(yī)療費(fèi)用吞噬了大量的醫(yī)療保障基金，據(jù)有關(guān)部門估計(jì)，不合理醫(yī)療費(fèi)用支出約占全部醫(yī)療費(fèi)用的20.3%，必須加以遏制。要加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)管理，推行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分級(jí)管理等制度，充分發(fā)揮醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)督和制約作用；改革醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)費(fèi)用償付方式，采用按人頭付費(fèi)、總額預(yù)算以及按病種付費(fèi)等科學(xué)有效的付費(fèi)方式，提高醫(yī)療保障基金使用效率。

（四）完善多層次醫(yī)療保障制度

一體化不等于制度單一化和保障結(jié)果均等化。一體化醫(yī)療保障制度仍可以采取多種政策組合方式，不同政策追求不同保障目標(biāo)。一是以社會(huì)發(fā)展和居民需求為導(dǎo)向，繼續(xù)保證以國(guó)家為主體對(duì)基本醫(yī)療服務(wù)的供給和保障。二是探索醫(yī)療救助與大病保障機(jī)制。在資助城鄉(xiāng)所有低保對(duì)象、五保戶參保的基礎(chǔ)上，對(duì)其經(jīng)醫(yī)保報(bào)銷后仍難以負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用給予補(bǔ)助；在規(guī)范相應(yīng)的治療指南和疾病治療服務(wù)包的基礎(chǔ)上，解決重大疾病患者個(gè)人負(fù)擔(dān)過重的問題。三是建立多層次補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度。基本醫(yī)療需求用最高支付限額進(jìn)行了界定，超界定數(shù)量的醫(yī)療需求通過補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)解決；其保障水平、保險(xiǎn)項(xiàng)目、保險(xiǎn)形式由用人單位或個(gè)人根據(jù)自身特點(diǎn)和財(cái)力進(jìn)行選擇。政府要給予政策引導(dǎo)，采取稅收減免等優(yōu)惠政策，鼓勵(lì)發(fā)展自愿的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，建立和完善多層次醫(yī)療保障制度。

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