陳凌++++冷海燕++++占貴龍

摘 要 目的：分析家庭醫(yī)生責任制管理高血壓患者的效果。方法：比較225例高血壓患者一年管理效果。結(jié)果：2013年高血壓控制率為95.11%，2012年為90.22%（P<0.05）。患者收縮壓、舒張壓、總膽固醇、高密度脂蛋白指標2013年較2012年有明顯好轉(zhuǎn)（P<0.05）；甘油三酯、低密度脂蛋白和空腹血糖指標略有下降（P>0.05）。結(jié)論：家庭醫(yī)生責任制服務可顯著提高高血壓患者血壓控制率，改善心血管危險因素。

關鍵詞 家庭醫(yī)生責任制 高血壓 血壓控制率

中圖分類號：R544.1 文獻標識碼：A 文章編號：1006-1533（2014）06-0049-03

對我社區(qū)家庭醫(yī)生責任制服務的225例高血壓患者效果分析如下。

1 對象與方法

1.1 對象

為2012年至2013年上海市閔行區(qū)莘莊社區(qū)某居委簽約的高血壓患者。診斷根據(jù)《中國高血壓防治指南》標準[1]，排除精神疾病、嚴重視聽障礙。共225例，其中男性96例，女性129例；年齡39～95歲，平均（66.59±10.87）歲。根據(jù)患者血壓水平、心血管危險因素、靶器官損害和臨床病癥，分為低危、中危、高危和很高危組。

1.2 研究方法

1.2.1 管理內(nèi)容

①信息管理 建立個人及家庭電子健康檔案，實施全程動態(tài)跟蹤。②個體化干預方案 根據(jù)患者性別、年齡，血壓水平、吸煙、體質(zhì)指數(shù)、腰圍、血糖、血脂，家族史、靶器官損害情況和臨床病癥進行分級、分層、分組[2]（依據(jù)《中國高血壓防治指南》），制定個體化健康干預方案。③干預措施 包括日常診療、預約門診、健康教育、評估、健康體檢；組織高血壓小組活動、知識競賽等，結(jié)果錄入信息系統(tǒng)。④隨訪 上門、群組、門診隨訪，高危和很高危組每1個月上門隨訪一次，監(jiān)測血壓和體質(zhì)指數(shù)，了解患者臨床病癥和用藥情況，開具健康處方，督促患者每年檢測兩次血常規(guī)、尿常規(guī)、血脂、空腹血糖，每年檢測一次尿蛋白/尿肌酐比值、腎功能、心電圖、全胸片和檢查眼底。中危組每2個月隨訪一次，低危組每3個月隨訪一次，兩組監(jiān)測血壓和體質(zhì)指數(shù)，了解患者臨床病癥和用藥情況，開具健康處方，督促患者每年檢測一次血常規(guī)、尿常規(guī)、尿蛋白/尿肌酐比值、空腹血糖、血脂和拍攝全胸片。

1.2.2 效果評估

每年9月30日根據(jù)患者上一年度血壓控制情況、心血管危險因素、靶器官損害和臨床病癥等進行高血壓管理自動定（轉(zhuǎn)）組，分為重點組、好轉(zhuǎn)組、穩(wěn)定組。比較2012年10月至2013年9月管理的高血壓患者血壓控制率、收縮壓、舒張壓和總膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）、高密度脂蛋白（HDL）、低密度脂蛋白（LDL）及空腹血糖等指標。

優(yōu)良：全年有3/4以上的時間血壓在140/90 mmHg以下；尚可：全年有1/2以上的時間血壓在140/90 mmHg以下；不良：全年有1/2或以上的時間血壓在140/90 mmHg以上。

血壓控制率=（控制優(yōu)良人數(shù)+控制尚可人數(shù)）/接受高血壓管理人數(shù)*100%。

2 結(jié)果

2.1 管理前后血壓控制比較

2012年血壓控制率為90.22%（203/225），管理后的2013年為95.11%（214/225），兩年分組患者血壓控制人數(shù)見表1。

2.2 血壓值及實驗室指標比較

2013年患者血壓、總膽固醇、高密度脂蛋白指標較2012年明顯為好（P<0.05）；而甘油三酯和低密度脂蛋白、空腹血糖指標略下降（P>0.05）。

3 討論

諸多研究顯示，家庭醫(yī)生制服務顯著提高了高血壓等慢性病患者的治療依從性和生活質(zhì)量[3]。國外新近經(jīng)驗證實，家庭醫(yī)生制服務的實施，對改善居民的健康水平和控制醫(yī)療衛(wèi)生總費用不合理增長也具有重要作用[4]。

本研究分析了家庭醫(yī)生責任制服務對高血壓管理效果，225例家庭醫(yī)生責任制服務的高血壓患者，2013年的血壓控制率較服務前的2012年明顯上升，達到95.11%，患者的收縮壓、舒張壓、總膽固醇指標均顯著下降，高密度脂蛋白顯著上升，明顯改善了部分心血管危險因素，對延緩高血壓患者并發(fā)癥的發(fā)生、降低疾病負擔、改善生活質(zhì)量、預后和轉(zhuǎn)歸有積極的意義。莘莊社區(qū)衛(wèi)生服務中心為上海市高血壓研究所的高血壓防治研究基地。幾年的實踐，家庭醫(yī)生管理小組已與社區(qū)簽約居民/家庭建立了良好的契約和依從關系。我們充分發(fā)揮了社區(qū)網(wǎng)格化優(yōu)勢，從過去的被動、疾病、發(fā)病的管理向主動、健康、發(fā)現(xiàn)的管理轉(zhuǎn)變，工作取得了一定成效。

參考文獻

[1] 中國高血壓防治指南修訂委員會. 中國高血壓防治指南（2010年修訂版）[M]. 北京： 人民衛(wèi)生出版社， 2010：9-10.

[2] 張學標， 王啟， 周立志， 等. 社區(qū)家庭醫(yī)生服務團隊對高血壓患者健康教育方法和效果分析[J]. 社區(qū)醫(yī)學雜志， 2011， 9（7）：62-63.

[3] 吳克明， 朱蘭， 王劍波， 等. 城市社區(qū)家庭醫(yī)生制服務的實踐與探索[J]. 中國衛(wèi)生資源， 2012， 15（3）：184-186.

（收稿日期：2014-01-07）