溫歡歡 葛 曼 唐 虹

（上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院，上海200032）指導(dǎo)：付金榮

導(dǎo)師付金榮教授從醫(yī)24年，先后師從多位名師，臨床治療婦科各類疑難雜癥，每以辨證準(zhǔn)確而收出奇制勝之功。筆者隨師門診近1年，獲益匪淺，今擇付師臨診所錄驗案4則，介紹如下。

1 陰癢（外陰營養(yǎng)不良）

胡某，女，59歲。2013年5月7日初診。

患者3年來反復(fù)外陰瘙癢，難以忍受，常搔抓至破損，夜間尤甚，難以入眠，痛苦欲死。經(jīng)斷10余年，平素乏力倦怠，胃納不佳。用過多種中西藥稍有好轉(zhuǎn)，但易反復(fù)，外院活檢病理診斷為外陰硬化性苔蘚。面色萎黃，舌質(zhì)紅、苔薄，脈細(xì)。婦科檢查：雙側(cè)小陰唇皮膚色素減退，雙側(cè)大陰唇內(nèi)側(cè)1/2皮膚色素減退，抓痕明顯，多處皮膚破損溢液。辨證屬氣血虧虛，濕熱下注。治擬益氣養(yǎng)血，清熱利濕，祛風(fēng)止癢。處方一：黃芪30g，太子參 12g，白術(shù) 9g，茯苓 15g，淮山藥 20g，赤白芍（各）12g，丹參 20g，當(dāng)歸 12g，生地 12g，柴胡 6g，藿佩（各）9g，薏苡仁15g，川牛膝9g，丹皮9g，蛇床子9g。上方水煎服用。處方二：野菊花 15g，野薔薇 15g，苦參 12g，冰片 9g，細(xì)辛 3g，白芷9g，蛇床子9g，白鮮皮15g。上方水煎熏洗。2周后瘙癢明顯減輕，效不更方。8周后諸癥緩解。鞏固治療半年瘙癢癥狀消除，外陰皮膚恢復(fù)正常。隨訪4個月無復(fù)發(fā)。

按：本病為外陰白色病變，又名外陰營養(yǎng)不良，發(fā)病原因至今尚不明確，目前西醫(yī)尚無理想治療手段。根據(jù)臨床表現(xiàn)當(dāng)屬中醫(yī)“陰癢”范疇。中醫(yī)認(rèn)為其發(fā)病機(jī)理，常因肝腎陰血不足，或脾氣虧虛，或肝經(jīng)濕熱。本案患者素有胃病，易疲乏，脾胃素虛氣血生化不足，加之年近六旬，天癸竭，肝腎精血虛衰，以致外陰失于榮濡，皮膚發(fā)白，血虛生風(fēng)化燥而癢，脾虛運化失司，濕濁蘊結(jié)陰器而發(fā)瘙癢、潰破。付師抓住其脾虛氣血不足之本，以四君、四物為主方補(bǔ)養(yǎng)氣血，重用黃芪以補(bǔ)氣生血，又能健脾以助運化水濕；輔以川牛膝、丹參行血活血，血行風(fēng)自滅。配合清熱利濕止癢之品局部熏洗，內(nèi)服外洗綜合治療，整體調(diào)治，氣血得養(yǎng)，濕熱亦清，則諸癥自除。

2 黧黑斑（黃褐斑）

李某，女，41歲。2013年7月14日初診。

患者面部色斑十余年，深褐色，尤以兩頰上部、唇周明顯，邊界較清。月經(jīng)規(guī)律，量少色黯，經(jīng)行乳脹。平素工作忙碌，經(jīng)常出差，出門必施脂粉遮蓋。曾在美容院做過護(hù)理、激光等，效果不明顯?；颊叱踉\神情憂郁，舌質(zhì)紅、苔薄，脈細(xì)弦。性激素檢查正常。辨證屬肝郁血虛，氣滯血瘀。治擬疏肝清熱，養(yǎng)血活血。處方：

丹皮 9g，梔子 9g，柴胡 6g，當(dāng)歸 12g，茯苓 15g，赤白芍（各）12g，生熟地（各）12g，三棱 9g，莪術(shù) 9g，黃芪 24g，鹿角膠霜 12g，龜版9g，女貞子9g。囑其不可使用化妝品，同時開暢情懷。

治療3個月后顴部色斑大片脫落，月經(jīng)量有所增加。治療4個月后色斑基本消失，經(jīng)量恢復(fù)正常。

按：《醫(yī)宗金鑒·黧黑皯》云：“黧黑斑……由憂思抑郁，血弱不華，火燥結(jié)滯而生于面上，婦女多有之?！北景富颊吖ぷ鲏毫Υ?，情志不舒，肝木不能條達(dá)。肝郁氣機(jī)阻滯，氣滯血瘀，憂思抑郁，損傷脾胃，氣血生化不足，終至肝腎精血不足，故見月經(jīng)量少色暗，乳脹，面部色斑等。治當(dāng)疏肝解郁、調(diào)暢情志以治其本，同時活血養(yǎng)血以祛瘀斑。故以逍遙散疏肝養(yǎng)血，加丹皮、梔子清熱涼血、瀉火除煩，瀉肝郁之火，以鹿角膠霜、龜版、女貞子、生熟地益腎填精，三棱、莪術(shù)、赤芍活血祛瘀，以黃芪健脾益氣。如此調(diào)理，肝氣得疏，氣血得養(yǎng)，沖任調(diào)和，則容顏光澤。

3 帶下?。▽m頸癌術(shù)后）

董某，女，56歲。2012年10月11日初診。

患者10年前因?qū)m頸癌行全子宮雙附件切除術(shù)，術(shù)后帶下增多如水樣，伴陰道干澀、灼熱感，逐漸加重，坐立難安。雙側(cè)少腹隱痛，腰骶酸痛。面色晦暗，疲倦少力，胃脘痞悶，尿頻，大便溏薄，難以入睡。舌質(zhì)暗、苔黃厚，脈細(xì)弱。辨證屬脾氣虛弱，濕瘀蘊結(jié)。治擬健脾益氣，兼清瘀熱。處方：

白術(shù) 12g，淮山藥 15g，黨參 12g，蒼術(shù) 12g，白芍 12g，車前子 15g，陳皮 9g，柴胡 6g，芥穗 9g，椿根皮 12g，敗醬草 15g，赤芍9g，皂角刺12g。

二診：帶下明顯減少，再宗前法，兼顧活血理氣、補(bǔ)腎，加莪術(shù) 9g、丹皮 9g、枳殼 9g、女貞子 9g。

三診：諸癥緩解，體力恢復(fù)，再擬活血化瘀，以清余邪。處方：云茯苓 12g，桂枝 3g，赤芍 9g，丹皮 9g，皂角刺 30g，桃仁10g，莪術(shù) 12g，石見穿 20g，地鱉蟲 9g，水蛭 6g，黨參 12g，黃芪 12g，椿根皮 12g，雞冠花 9g，敗醬草 15g，煅瓦楞 30g，川石斛9g，金錢草15g。如此調(diào)理1月，諸癥全除。續(xù)以健脾益氣鞏固善后。近日隨訪情況良好。

按：本案患者宮頸癌術(shù)后十余年，考慮癌毒未清，日久損傷正氣，脾氣虛弱，運化失司，水濕下注，故見帶下量多如水。濕毒與血相搏結(jié)，導(dǎo)致氣血運行欠暢，故見少腹隱痛，面色晦暗?！毒霸廊珪せ鹱C》云：“虛中有實者，治宜補(bǔ)為主，而不得不兼乎清”，故初診時首先擬完帶湯健脾疏肝，化濕止帶，佐赤芍、皂角刺活血祛瘀。濕瘀蘊久化熱，再診則以桂枝茯苓方加地鱉蟲、水蛭、敗醬草、椿根皮等化濕逐瘀，以清余毒；續(xù)以健脾益氣鞏固善后，防止復(fù)發(fā)。

4 婦人腹痛（慢性盆腔痛）

周某，女，49歲。2013年4月9日初診。

患者反復(fù)小腹脹痛不適，伴腰骶酸痛1年余。勞累后加重，平素帶下偏多，色偏黃，無異味。曾于多處就診，服用抗生素和多種中成藥、中藥等治療，病情反復(fù)。經(jīng)斷3年，孕1產(chǎn)1?？淘\：小腹脹痛時作，痛引腰骶，胃納欠佳，小便尚可，大便干結(jié)，夜寐尚安。舌中根黃膩質(zhì)紅，脈細(xì)弦。婦檢：外陰婚產(chǎn)式，陰道暢，宮頸光，子宮中位，活動可，左側(cè)附件壓痛（+），右側(cè)附件（-）。 白帶常規(guī)正常。外院B超示：子宮前位33mm×26mm×37mm，肌層回聲不均勻，內(nèi)膜厚4mm，雙側(cè)卵巢無異常。辨證屬濕熱瘀阻。治擬清熱利濕，活血化瘀止痛。予以自擬盆痛靈方。處方：

三棱 9g，莪術(shù) 9g，虎杖 9g，川楝子 9g，延胡索 9g。7 劑。每日1劑，水煎灌腸。

二診：腹痛顯著緩解，大便改善。繼前法鞏固治療3周。隨訪3個月，患者訴腹痛未再發(fā)作。

按：付師認(rèn)為“濕、熱、瘀”是導(dǎo)致慢性盆腔痛反復(fù)纏綿難愈的主要病理機(jī)制，各種因素導(dǎo)致氣滯血瘀，瘀血壅滯可致水濕不化、久瘀化熱，瘀血與濕熱相搏結(jié)，纏綿難愈，出現(xiàn)慢性盆腔痛、帶下等。本案患者小腹脹痛，腰骶酸痛，帶下偏多而黃，此乃濕熱蘊結(jié)下焦，損傷帶脈，采用清熱利濕活血止痛法，自擬盆痛靈方活血清熱，直腸用藥直達(dá)病所。方中三棱、莪術(shù)合用活血化瘀，虎杖為清熱利濕之良藥，亦可祛瘀止痛。全方用藥輕靈，但主治明確，藥專力宏，效如桴鼓。

縱觀四案，雖病癥各異，治療均審癥求因，謹(jǐn)守病機(jī)，治病必求于本，此乃獲效之關(guān)鍵。