安佰平 陶竺嬌 吳 煜

（1.北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京100029；2.中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院，北京100091）

仲景之法，臨證每多效驗(yàn)，關(guān)鍵在于隨證治之，處方靈活。在腫瘤并發(fā)癥的治療中，筆者常靈活運(yùn)用經(jīng)方，多效如桴鼓，現(xiàn)介紹3則病案如下，以供參考。

1 五苓散治療前列腺癌術(shù)后引發(fā)的尿失禁

袁某，男，63歲。2013年7月30日診。

患者于2013年3月21日行前列腺癌根治術(shù)，術(shù)后行內(nèi)分泌治療。因術(shù)后出現(xiàn)尿失禁，并進(jìn)行性加重就診于我院。既往患者于2008年11月行左腎癌切除術(shù)，術(shù)后病理：透明細(xì)胞癌?？滔掳Y見：乏力，氣短，腰膝酸軟，畏寒，納少，自汗，眠差，小便失禁，需要用成人尿不濕，大便尚可，舌淡紅苔白膩邊有齒痕，脈沉細(xì)。證屬脾腎陽虛，氣化失司。治以溫陽化氣，健脾益腎。方用五苓散化裁。處方：

茯苓 30g，豬苓 10g，白術(shù) 10g，澤瀉 10g，桂枝10g，炙黃芪 30g，太子參 30g，炙甘草 6g，陳皮 10g，雞血藤 15g，黃精 10g，巴戟天 10g，女貞子 10g，桑白皮10g，半枝蓮15g，防風(fēng)10g。14劑。水煎服，每日1劑，早晚飯后半小時分服。

2013年8月13日二診：患者尿失禁稍有改善，乏力、腰膝酸軟、畏寒、自汗等癥也有好轉(zhuǎn)，舌淡紅苔白膩邊有齒痕，脈沉細(xì)。原方有效，守方再進(jìn)。至2013年11月5日六診，患者已服用以五苓散為基礎(chǔ)化裁的處方90余劑，自訴小便失禁已好六成，已不需要成人尿不濕，余癥狀已不明顯，患者病情穩(wěn)定，仍定期在門診鞏固治療。

按：尿失禁相當(dāng)于中醫(yī)之“遺溺”。究其病因主要為腎氣不固而致膀胱失約，《靈樞·九針》：“膀胱不約為遺溺?！薄秱摗分形遘呱樾钏C而設(shè)，方證由表邪未解，傳里入腑，水蓄膀胱，氣化不行而致。而本例患者為腎陽虧虛，氣化失司而致膀胱開闔失約而發(fā)病，病機(jī)相同。遵古訓(xùn)以“通因通用”、“異病同治”之法，用其溫陽化氣直中病機(jī)?；颊咄瑫r有肺脾兩虛癥狀，進(jìn)而導(dǎo)致肺通調(diào)水道失司及脾失運(yùn)化，加重了尿失禁的癥狀，正如《金匱翼》所言：“脾肺氣虛，不能約束水道而病不禁者?！彼煊盟木訙嫌衿溜L(fēng)散益脾之氣，固肺之表；再佐以雞血藤舒筋活絡(luò)，巴戟天、黃精、女貞子補(bǔ)腎納精，半枝蓮解毒抗癌。綜合全方，具有溫陽化氣、健脾補(bǔ)腎、通絡(luò)抗癌之效。

2 大柴胡湯治療原發(fā)性肝癌并發(fā)黃疸

謝某，女，69歲。2012年10月30日診。

患者2011年3月因右脅不適，3月10日行MRI，提示肝右葉占位8.3cm×12cm，腹膜后多發(fā)淋巴結(jié)腫大，大者1.2cm，結(jié)合肝炎病史在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為原發(fā)性肝癌。考慮患者體質(zhì)較差，未行西醫(yī)治療，后一直就診于我院，定期行中醫(yī)治療。2012年10月中旬患者出現(xiàn)目睛黃染，并進(jìn)行性加重。2012年10月29日查：谷丙轉(zhuǎn)氨酶79.1U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶76.4U/L， 總膽紅素 46.7μmol/L， 結(jié)合膽紅素37.7μmol/L。刻下癥見：目睛黃染，小便黃，膚黃不甚，右脅隱痛，胃脘脹痛，乏力，納差，反酸，精神較差，大便秘結(jié)多日未行，舌淡紅苔薄白膩，脈沉細(xì)。證屬熱結(jié)陽明，肝膽失疏。治以和解少陽，內(nèi)瀉熱結(jié)，利濕退黃。方用大柴胡湯加減。處方：

柴胡 10g，熟大黃 10g，赤芍 15g，枳殼 10g，炙甘草 6g，伸筋草 15g，砂仁 6g，郁金 10g，金錢草 15g，陳皮 10g，茯苓 30g，車前草 15g，威靈仙 10g，法半夏10g，蒼術(shù) 10g，莪術(shù) 10g，蛇六谷 30g。21 劑。水煎服，每日1劑，早晚飯后分服。

2012年11月22日二診：查谷丙轉(zhuǎn)氨酶30U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶30.8U/L，總膽紅素12μmol/L，結(jié)合膽紅素8.2μmol/L，理化指標(biāo)基本正常，目睛黃染及小便黃基本消退，仍有肝區(qū)隱痛，前方赤芍易白芍10g，并加用安替可膠囊增強(qiáng)軟堅(jiān)散結(jié)之效。至末次隨訪2013年4月11日，患者已帶瘤生存2年余。

按：肝癌并發(fā)黃疸乃濕毒、癌瘤內(nèi)生于肝，而致肝氣郁滯，疏泄不利，進(jìn)而導(dǎo)致膽汁疏泄失常，外溢肌膚，下注膀胱，而發(fā)為目黃、膚黃、小便黃。臨證往往病癥錯雜，有時很難辨陰黃還是陽黃。此時就要隨證治之，有是證用是方，方能發(fā)揮中醫(yī)之優(yōu)勢。從本例看，患者出現(xiàn)右脅隱痛、胃脘部脹痛、反酸，并有大便秘結(jié)之癥狀，說明少陽未解，并入陽明，有熱結(jié)成實(shí)之象，治療應(yīng)以和解少陽，內(nèi)瀉熱結(jié)，利濕退黃為主。綜觀全方，以柴胡氣輕清，善疏少陽肝膽郁滯為君；赤芍味酸苦寒，涼血活血，散血分瘀滯并清瘀熱，枳殼、大黃泄陽明熱結(jié)以利膽腑，此3者為臣；佐以砂仁、郁金、威靈仙、金錢草、伸筋草疏肝利膽退黃，此治黃之標(biāo)；再配陳皮、蒼術(shù)、法半夏、茯苓、車前草等祛濕之品，此乃治黃之本，濕去則黃自退；最后加用莪術(shù)、蛇六谷解毒抗癌。全方標(biāo)本兼治，疏解通下共用，可收良效。

3 旋覆代赭湯合四逆散治療胃癌術(shù)后引起的反流性食管炎

郭某，男，72歲。2013年11月6日初診。

患者2012年11月8日行胃賁門癌手術(shù)，術(shù)后病理：賁門中分化腺癌，潰瘍型。腫瘤大小為8cm×6.8cm×1.8cm，侵及并穿透漿膜層，脈管癌栓，神經(jīng)受累，同時伴 周 圍淋巴 結(jié) 轉(zhuǎn) 移：3/12，1/2，0/3，0/6。 臨 床 分 期 ：T3N1M0。術(shù)后患者即出現(xiàn)反酸癥狀，行1周期替吉奧化療后，因血壓升高，消化道反應(yīng)加重，遂停。求我院中醫(yī)治療?？滔掳Y見：反酸，燒心，伴惡心嘔吐，咽干，納少，上腹部脹痛連及兩脅，眠差，大便干，舌淡紅苔白厚膩，脈沉。證屬：胃失和降，中氣虧虛。治以和胃降逆，溫中補(bǔ)虛。方用旋覆代赭湯合四逆散加減。處方：

旋覆花 30g（包煎），代赭石 10g，黨參 10g，清半夏 10g，干姜 3g，柴胡 10g，白芍 15g，枳殼 10g，炙甘草 6g，桂枝 10g，吳茱萸 3g，黃連 6g，竹茹 10g，南沙參 15g，木香10g，蘇梗 15g，茯苓15g。 21劑。 濃煎100mL，早晚飯后半小時溫服。

2013年11月27日二診：訴反酸、燒心、咽干癥狀明顯好轉(zhuǎn)，余癥狀減輕，宗上方加健脾益氣之劑調(diào)理善后，目前患者病情穩(wěn)定，定期隨訪中。

按：此證相當(dāng)于中醫(yī)之“吐酸”，可伴燒心、惡心嘔吐等癥狀，是賁門癌術(shù)后及化療后常見的并發(fā)癥之一，究其病機(jī)主要為肝氣犯胃，胃失和降。旋覆代赭湯為脾胃氣虛，痰濁中阻，胃氣上逆，本虛標(biāo)實(shí)而設(shè)，《傷寒論》言：“傷寒發(fā)汗，若吐，若下，解后，心下痞硬，噫氣不除者，旋復(fù)代赭湯主之?！北纠颊?，術(shù)后、化療后正氣虧虛，脾胃虛弱，肝氣橫逆，造成木克脾土，胃失和降，故以旋覆代赭湯為基礎(chǔ)，加四逆散以調(diào)和肝脾，再加左金丸、竹茹、沙參、蘇梗等清肝瀉火，降逆止嘔。諸藥合之，且補(bǔ)且降，其功益彰，既消痰氣，又疏肝氣，并和脾胃之氣，使清氣得升，濁氣得降，中焦健運(yùn)，諸癥悉除。后期調(diào)護(hù)加入健脾益氣、解毒抗癌之品，病情穩(wěn)定。