宋辰斐

（上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬市中醫(yī)醫(yī)院，上海200071）指導(dǎo)：夏以琳

夏以琳為上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬市中醫(yī)醫(yī)院兒科主任醫(yī)師，有40余年兒科臨床和科研經(jīng)驗(yàn)，師從上海市名老中醫(yī)邵長(zhǎng)榮教授。夏師繼承其師“從肝論治”學(xué)術(shù)思想，將其融入小兒膏方調(diào)治之中，現(xiàn)將其經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 “從肝論治”法治療小兒肺系疾病概述

小兒臟腑嬌嫩，形氣未充，肝常有余，肺常不足，一旦感受外邪，肺衛(wèi)不固，即可發(fā)為肺系疾病。肺系疾病的發(fā)生不離肺氣失調(diào)，而肺氣宣降又與肝之氣機(jī)活動(dòng)密不可分。肝主少陽(yáng)春溫，為升發(fā)之氣，肺主太陰秋燥，為肅降之氣。在人體肝主疏泄，肺主肅降。《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》曰：“左右者，陰陽(yáng)之道路也?！备巫宰蠖?，肺自右而降，兩者氣機(jī)協(xié)調(diào)，方可維持人體陰陽(yáng)平衡，臟腑氣血調(diào)暢。從經(jīng)脈論，十二經(jīng)脈起于手太陰肺經(jīng)，終于足厥陰肝經(jīng)。肝經(jīng)“上注肺中”，經(jīng)脈所過(guò)即主治所及，因此肝肺互有關(guān)聯(lián)[1]?！皬母握撝巍钡膶W(xué)術(shù)思想即“調(diào)肝以治肺”，在膏方中加入疏肝、活血之品調(diào)暢肝氣，通過(guò)調(diào)此氣機(jī)樞紐以調(diào)治小兒肺系疾病。臨床應(yīng)用可包括：疏肝祛風(fēng)法、平肝清肺法、疏肝導(dǎo)痰法、疏肝通腑法等等。肝氣調(diào)暢，肺疾得愈。

2 膏方調(diào)治原則

2.1 治中寓補(bǔ)，補(bǔ)中寓治，以治為主 小兒雖屬純陽(yáng)之體，然“臟腑嬌嫩，形氣未充”，無(wú)力抵御外邪?！缎核幾C直訣》云：“臟腑柔弱，易虛易實(shí)，易寒易熱?！毕膸熣J(rèn)為小兒肺系疾病多與正虛邪盛有關(guān)。膏方以嚴(yán)格的方藥配伍原則為指導(dǎo)，強(qiáng)調(diào)辨證論治，個(gè)體有別，服用膏方可針對(duì)患兒體質(zhì)特點(diǎn)瀉實(shí)補(bǔ)虛，使各臟腑陰陽(yáng)平衡[2]。小兒膏方的組方原則與成人有別。成人膏方多以補(bǔ)為主，運(yùn)用膏劑的特殊劑型達(dá)到補(bǔ)益虛損的目的。而小兒“生機(jī)蓬勃，發(fā)育迅速”，臟腑功能不斷趨向完善，雖有“陰常不足，肺常不足，脾常不足，腎常虛”之四不足表現(xiàn)，但與年老臟腑氣血俱虛有本質(zhì)區(qū)別。小兒尚有“陽(yáng)常有余，肝常有余，心常有余”的體質(zhì)特點(diǎn)，感邪后易化熱化火，引動(dòng)肝風(fēng)，小兒肺系疾病中不乏肺熱肝旺之象，膏方調(diào)治以疏為補(bǔ)，補(bǔ)治結(jié)合，以治為主。

2.2 辨病為經(jīng)，辨證為緯，病證合參 夏師主張小兒膏方調(diào)治應(yīng)病證合參。辨病有利于了解疾病的病因及變化規(guī)律，辨證有利于全面分析疾病的病位、病性及邪正關(guān)系。如能辨病辨證結(jié)合，既可把握疾病的本質(zhì)，又可兼顧各階段證的變化，臨床應(yīng)用即能去繁就簡(jiǎn)，經(jīng)緯分明。小兒肺系疾病變化多端，一日之內(nèi)可數(shù)證并見，病證合參利于用藥切中病機(jī)。如哮喘緩解期，肺衛(wèi)不固于外，氣滯痰阻于內(nèi)。病證合參法治療此病，可在辨證施以健脾、養(yǎng)肺、補(bǔ)腎之時(shí)輔以疏肝導(dǎo)痰之品，以柴胡、前胡同用，疏肝與降氣結(jié)合，可宣通患兒體內(nèi)壅塞之氣，再伍車前子、海蛤殼通利導(dǎo)痰以除宿根。風(fēng)邪為患善行數(shù)變，過(guò)敏性鼻炎、過(guò)敏性哮喘患兒多與風(fēng)邪為患、津液停聚成痰有關(guān)，可佐以疏肝祛風(fēng)法，以疏肝活血藥行氣活血通竅，以麻黃、防風(fēng)等藥?kù)畛L(fēng)邪，并以地龍、僵蠶、蜂房等蟲類藥抗過(guò)敏，再依其證予清熱、宣肺之法。

2.3 權(quán)衡兼顧，調(diào)治全面，以平為期 臨證患兒病情復(fù)雜，湯藥藥味受限，難以全面兼顧。夏師主張利用膏方藥味眾多的優(yōu)勢(shì)，在開具膏方之時(shí)針對(duì)患兒主癥兼癥全面調(diào)治，用一劑膏方調(diào)治患兒數(shù)證，做到權(quán)衡兼顧。小兒肺系疾病?？砂橛兴蛋Y狀，并非僅止一證。如見哮喘患兒兼有體虛易感表現(xiàn)，可在疏肝祛痰之時(shí)輔以健脾養(yǎng)肺之法?；蛞娤純荷砘紳裾?，可于疏肝祛風(fēng)藥物中加用清熱利濕之品。且夏師膏方用藥謹(jǐn)小慎微，多投以平和之劑，以胃氣為本，多用輕靈流通之藥[3]。如將柴胡等疏肝行氣之類與前胡、黃芩相配，取其肅降之性協(xié)調(diào)升降，以防升發(fā)太過(guò)，又常伍白芍以柔肝緩急，散收兼?zhèn)洹ｌ铒L(fēng)多選防風(fēng)之屬，重其風(fēng)中潤(rùn)劑之性避免風(fēng)藥過(guò)燥。痰多者加用萊菔子、葶藶子以下氣祛痰而慎用白芥子等燥熱之物。清肺化痰雖佐黃芩等苦寒藥物，但用量反復(fù)斟酌，并加谷芽、麥芽、甘草、大棗之類顧護(hù)脾胃，防過(guò)苦影響口感。氣虛者常選太子參、沙參等防溫燥峻補(bǔ)，陰虛則投以玄參、五味子等而少用生地、熟地等滋膩礙胃之品。患兒體質(zhì)偏寒時(shí)以桂枝微調(diào)，且藥量從輕，慎用附子等大熱之物。

3 驗(yàn)案舉隅

3.1 哮喘（支氣管哮喘緩解期）

趙某，女，8歲。2012年10月30日就診。

患兒幼年有哮喘宿疾，平時(shí)反復(fù)外感，咳喘斷續(xù)，胃納欠佳，腹部脹滿，二便尚調(diào)。舌質(zhì)淡紅、苔白膩，脈細(xì)。辨證屬肺脾兩虛，氣虛痰阻。治擬健脾養(yǎng)肺，行氣化痰。時(shí)值冬令收藏之時(shí)，擬以膏方調(diào)理，以除伏痰宿根，緩調(diào)圖治。處方：

軟柴胡 60g，北前胡 60g，炒赤芍 90g，炒白芍90g，平地木 100g，功勞葉 120g，玉桔梗 60g，嫩射干60g，冬桑葉 60g，桑白皮 90g，桑椹子 90g，桑寄生60g，生黃芪 90g，青防風(fēng) 90g，炙麻黃 60g，川桂枝30g，炙甘草 50g，廣陳皮 90g，姜半夏 90g，白茯苓100g，太子參 120g，鵝管石 100g，凈蟬衣 50g，地龍干 90g，萊菔子 90g，川貝母 30g，象貝母 60g，海蛤殼150g，姜竹茹 90g，個(gè)青皮 60g，炒枳殼 90g。 另：胡桃肉 60g（研末），河車粉 15g，白冰糖 800g，軟飴糖200g，陳阿膠100g。上方一料，濃煎收膠，拌入河車粉、胡桃肉，小袋包裝。每日早晨空腹和臨睡前各服1次。每次1袋用少量開水調(diào)沖。

患兒服用后1年內(nèi)哮喘未再發(fā)，噴嚏減輕，外感次數(shù)明顯減少。

按：患兒有哮喘宿疾，屬支氣管哮喘緩解期，既有肺脾氣虛之象，又有氣滯痰阻之征，屬虛實(shí)夾雜。哮喘患兒內(nèi)有宿根，實(shí)者以氣壅閉塞于里，頑痰膠固，非行氣不能通，選用柴胡、平地木疏肝理氣，配前胡以緩柴胡之燥，合白芍、赤芍氣血同治，共調(diào)一身氣機(jī)樞紐。哮喘為病，肺失宣降，以桔梗、射干開泄肺氣?；純悍磸?fù)外感，虛者以肺脾氣虛為主，肺虛致肺衛(wèi)不固，腠理疏松，易感外邪，脾虛致脾運(yùn)無(wú)力，聚濕生痰。肺脾氣虛，方選玉屏風(fēng)散益衛(wèi)固表，桂枝湯調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，六君子湯健脾行氣化痰。又以攻補(bǔ)兼施之法取“四?！睘槲?，桑葉、桑白皮瀉肺平喘，桑椹子、桑寄生補(bǔ)益肝腎，防久病及腎，如此兼顧虛實(shí)兩端。再加功勞葉益肺補(bǔ)虛，鵝管石、胡桃仁、河車粉補(bǔ)腎納氣，蟬衣、地龍祛風(fēng)解痙，萊菔子、海蛤殼、竹茹、川貝母、象貝母化痰?；純焊共棵洕M，再加青皮、枳殼疏肝破氣消積。3.2 咳嗽（上氣道咳嗽綜合征）

王某，男，9歲。2012年11月20日就診。

患兒過(guò)敏體質(zhì)，平素噴嚏流涕不斷，眼鼻瘙癢，時(shí)有鼻衄，咽癢，頻繁清嗓，晨起咳嗽陣作，伴咳痰，痰色略黃，胃納可，二便調(diào)暢。舌質(zhì)紅、苔黃膩，脈數(shù)。辨證屬肺熱失宣，鼻竅不利。治擬疏風(fēng)清熱，宣通鼻竅。當(dāng)冬藏之際，膏方緩圖，以治根本。處方：

炙麻黃 60g，北細(xì)辛 30g，路路通 90g，辛夷花90g，蒼耳子 90g，凈蟬衣 50g，地龍干 90g，炒蜂房90g，嫩鉤藤 90g，冬瓜子 90g，軟柴胡 60g，北前胡60g，炒赤芍 90g，炒白芍 90g，香白芷 90g，撫川芎90g，紫丹參 60g，牡丹皮 60g，藕節(jié)炭 100g，干茅根150g，野菊花 30g，訶子肉 30g，平地木 100g，功勞葉120g，冬瓜子 90g，木蝴蝶 30g，木賊草 100g，魚腥草120g，萊菔子 90g，川貝母 30g，象貝母 60g，姜竹茹90g，玉桔梗 60g，太子參 120g，北玄參 90g，南沙參120g，冬桑葉 60g，桑白皮 90g，桑椹子 90g，桑寄生60g，炙甘草 50g，廣陳皮 90g，姜半夏 90g，白茯苓100g，白冰糖 800g，軟飴糖 200g，陳阿膠 100g。 上方一料，濃煎收膠，小袋包裝。每日早晨空腹和臨睡前各服1次。每次1袋用少量開水調(diào)沖。

患兒服用后噴嚏流涕減輕，咳嗽咳痰少，鼻衄次數(shù)明顯減少。

按：患兒平素噴嚏流涕不斷，致清嗓頻繁，咳嗽咳痰，為上氣道咳嗽綜合征。因足厥陰肝經(jīng)向上繞咽喉進(jìn)入鼻咽部，其分支上注于肺，與手太陰肺經(jīng)相接，故夏師認(rèn)為眼、鼻、咽、喉、肺的癥狀皆可與肝氣的疏泄不利有關(guān)，可以疏肝祛風(fēng)法調(diào)之?；純貉郾丘W，咳嗽陣作，為外感風(fēng)邪上擾鼻竅，且肺失宣肅，津液停聚。方中以麻黃、細(xì)辛、路路通、辛夷、蒼耳子、鉤藤、白芷宣肺解表，祛風(fēng)通竅；佐蟬衣、地龍、蜂房等蟲類藥?kù)铒L(fēng)通絡(luò)抗敏；再加冬瓜子以利水。肝氣行而肺氣調(diào)，予柴前胡、赤白芍同用疏肝行氣活血，加川芎、丹參以增祛風(fēng)行氣活血之力?；純罕囚瑸楦畏涡盁嵊杏啵右熬栈?、牡丹皮、藕節(jié)炭、干茅根清熱瀉火，涼血止血。再視患兒流涕不斷加訶子收斂，咽喉不利加平地木、木蝴蝶、木賊草平肝利咽，咳嗽痰黃加桔梗、魚腥草、川貝母、浙貝母、竹茹清肺化痰止咳。肺熱傷陰，輔以太子參、北玄參、南沙參，此“三參”有益氣養(yǎng)陰之功。最后加“四桑”、六君子湯以治中寓補(bǔ)，緩圖療效。

4 體會(huì)

夏師運(yùn)用“從肝論治”法調(diào)治小兒肺系疾病屢見其效。雖小兒情志疾患少見，但“肝常有余”的體質(zhì)特點(diǎn)使“從肝論治”學(xué)術(shù)思想在調(diào)治小兒肺系疾病方面頗具效驗(yàn)。且肺系疾病中病程長(zhǎng)者亦多，久病成瘀，行氣活血祛瘀藥可起頑疾。另外，“從肝論治”法要與患兒整體情況相結(jié)合，根據(jù)患兒具體病證特點(diǎn)，將此法與其他療法相輔相成，在疏肝平肝之時(shí)佐以祛風(fēng)、理氣、導(dǎo)痰、清肺、扶脾、滋腎等法，方能體現(xiàn)療效。

[1] 李耀輝，馬戰(zhàn)平.慢性咳嗽從肝論治.吉林中醫(yī)藥雜志，2012，32（4）：327

[2] 王英.淺析小兒膏方的補(bǔ)中寓治和治中寓補(bǔ).浙江中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2012，36（4）：396

[3] 張志巧，夏以琳.夏以琳運(yùn)用膏方調(diào)治小兒反復(fù)呼吸道感染經(jīng)驗(yàn).中醫(yī)雜志，2012，53（21）：1868