★ 邱志凌

(天津中醫(yī)藥大學研究生院 天津 300193)

《素問·陰陽別論》有云：“二陽之病發(fā)心脾，有不得隱曲，女子不月，其傳為風消，其傳為息賁者，死不治?！盵1]對于此句注釋，歷代醫(yī)家眾說紛紜，莫衷一是，近幾十年來亦有不少前輩對此句闡述了自己的看法。筆者近日潛心研讀各代醫(yī)家著作，結合臨床，提出自己對此句獨特的見解。

歷代醫(yī)家對此句中有爭議之詞的釋義的整理及筆者的見解如下。

1 “二陽”

對于“二陽”，多數(shù)醫(yī)家認為是指“陽明”，即手足陽明，胃與大腸。如隋代楊上善注：“二陽者，陽明也。陽明，謂手陽明大腸脈也，足陽明胃脈也。”[2]唐代王冰注：“二陽，謂陽明大腸及胃之脈也”。[3]清代唐笠山在《吳醫(yī)匯講》中道：“二陽者，足陽明胃、手陽明大腸也”。[4]

然亦有不少醫(yī)家認為“二陽”獨指“胃”。如明代李念莪在《內經(jīng)知要》中言：“陽明為二陽，胃傷而心脾受病者……”，[5]此句間接說明“二陽”即指“足陽明胃”。還有清代高士宗曰：“二陽，陽明胃也”[6]。清代吳謙的《醫(yī)宗金鑒》中，亦道“二陽者，陽明胃也”[7]。

筆者認為，明代醫(yī)家張景岳的說法更為妥帖。其在《類經(jīng)·陰陽發(fā)病》中道：“二陽，陽明也，為胃與大腸二經(jīng)。然大腸小腸皆屬于胃，故此節(jié)所言則獨重在胃耳。”[8]故“二陽”確是指“陽明”，包括“胃及大腸”，然如《靈樞·本輸》篇：“大腸小腸皆屬于胃”所言，《傷寒論》有時亦將大腸、小腸統(tǒng)稱胃，如“胃中有燥屎”，此“胃”即是指腸而言。由此可知“胃”在功能上可包括“大腸”，通指受納運化，故張介賓言“此節(jié)所言則獨重在胃耳”。由后面的語句亦可推出“二陽”主言“胃”之功能。

2 “發(fā)心脾”

對于“發(fā)心脾”，古今醫(yī)家主要有3種解釋，筆者在此一一陳述。

2.1 病延及心脾 此種觀點以唐代王冰為代表，其在《重廣補注黃帝內經(jīng)素問》中注曰：“夫腸胃發(fā)病，心脾受之。心受之，則血不流，脾受之則味不化?！盵3]明代王履亦言：“腸胃既病，則不能受，不能化，心脾何所資乎。心脾既無所資，則無所運化而生精血矣?！盵9]明代李念莪之觀點更具特色：“胃傷而心脾受病者，何也？脾與胃為夫妻，夫傷則妻亦不利也。心與胃為子母，子傷則母亦不免焉”。[5]

2.2 病源自心脾 此種觀點以明代張景岳為代表，其曰：“胃與心，母子也；人之情欲本以傷心，母傷則害及其子。胃與脾，表里也，人之勞倦本以傷脾，臟傷則病連于腑。故凡內而傷精，外而傷形，皆能病及于胃，此二陽之病，所以發(fā)于心脾也”。[8]清代醫(yī)家張錫純亦曰：“發(fā)于心脾，原其發(fā)于心脾之故。”[10]此外，高士宗、吳謙、唐笠山、俞樾等醫(yī)家皆相繼推崇此觀點。

2.3 “心脾”乃“心痹”之錯簡 此種說法，源于楊上善的《黃帝內經(jīng)太素》，原文是：“問曰：二陽之病發(fā)心痹，有不得隱曲，女子不月，其傳為息賁，三日者死不治。二陽者，陽明也。陽明，謂手陽明大腸脈也，足陽明脈也。陽明所發(fā)，心痹等病也。”[2]47后代學者參考《內經(jīng)》中的出現(xiàn)“心痹”的其他條文，如：《素問·痹論》“脈痹不已，復感于邪，內舍于心”，“心痹者，脈不通，煩則心下鼓，暴上氣而喘，噎干善噫，厥氣上則恐”；[1]365《素問·五臟生成篇》“赤，脈之至也，喘而堅，診曰有積氣在中，時害于食，名曰心痹。得之外疾，思慮而心虛，故邪從之”，[1]108以及原文前后具有相似結構的條文“一陽發(fā)病，少氣，善咳，善瀉”，“三陽為病發(fā)寒熱”，故認為“發(fā)”字后面應接疾病名稱，故應為“心痹”，且舉出仲景在《金匱要略》中治療“胸痹”“心痛”諸病時，皆以心胃同病論治而取效，由此論證“心脾”乃“心痹”之錯簡。

對于以上觀點，筆者認為“病延及心脾”與“病源自心脾”可合二為一。當然，《黃帝內經(jīng)》的作者在著書時，其意可能只是其中之一，然著書立作的目的是要記載自己的經(jīng)驗以指導后世臨證用藥，從此動機出發(fā)，結合臨床實踐，重新審視此條文，即可產(chǎn)生二者兼而有之的想法。正如李念莪所言，脾與胃為夫妻，心與胃為母子，夫傷則妻不利，子傷則母亦傷，試問，若妻傷母傷，夫與子安能無恙？故得出胃受納失常，脾無所化，心無以資；情郁于心，憂思傷脾則火不生土，脾不能運胃的結論。

至于“心脾”乃“心痹”之錯簡，筆者認為，可歸于上述理論之中，只不過把“心脾”換成“心痹”。即“二陽之病導致心痹”或“二陽之病源自心痹”。前者，可由《素問·四時刺逆從論》中的“陽明有余，病脈痹身時熱；不足病心痹”[1]513做解，即陽明胃熱有余，則邪閉脈道，時使周身發(fā)熱；胃不足則脾不運，心血無以充養(yǎng)，血虛瘀滯，發(fā)為心痹。也有學者解釋為胃氣以下行為順，胃病則氣逆不降，于是濁陰逆奔，發(fā)為心胸痹阻之病[11]，皆可說明“二陽之病導致心痹”。后者，心脈痹阻不通，心血不得下潤胃土，心火不得下助胃運，故陽明胃病。

3 “隱曲”

對于“隱曲”一詞，古今醫(yī)家的觀點亦可分為三類，筆者整理如下：

3.1 二便 這種解釋源于《內經(jīng)》中出現(xiàn)“隱曲”的條文，如《素問·至真要大論》：“痔瘧發(fā)，寒厥入胃則內生心痛，陰中乃瘍，隱曲不利”，[1]726又如《素問·風論》：“腎風之狀，多汗惡風，面龐然浮腫，脊痛不能正立，其色炲，隱曲不利，診在肌上，其色黑”。[1]361隋代醫(yī)家楊上善醫(yī)注曰：“隱曲，大小便”。[2]

3.2 陽道病、房事不利等生殖系統(tǒng)疾病 持有此種觀點的醫(yī)家較多，如唐代王冰言：“味不化則男子少精，是以隱蔽委屈之事不能為也”。[3]明代張景岳道：“不得隱曲，陽道病也”。[8]清代高士宗云：“有不得隱曲者，男子精虛，不得為房事之隱曲也”。[6]此外，明代王履、李念莪，清代姚止庵均持此觀點。

3.3 情志不遂，郁結于心 持此種觀點的醫(yī)家眾多，尤見于清及近現(xiàn)代。清代張錫純道：“蓋心為神明之府，有時心有隱曲，思想不得自遂，則心神拂郁……”。[10]近現(xiàn)代醫(yī)家王一仁也曾說：“陽明胃病之發(fā)生，每由于心神思慮過勞，于隱曲之念太多，不得遂其志”。[12]此外，吳謙、張璐、張山雷、秦伯未等醫(yī)家均認為“隱曲”乃情志不遂，郁結于心之意。

綜合此三類觀點，結合臨床，筆者認為1、3兩種解釋更易發(fā)生，更為常見，即心與脾胃俱病之時，往往兼見二便不利、情志不遂的癥狀，原因為脾胃病則受納運化五谷失常，小腸無以受盛化物而泌別清濁，大腸傳道失職，出現(xiàn)二便不利的情況；心為神明之府，脾在志為思，心、脾病則情志不遂，亦可由情郁于心而致心脾兩傷。而第2種解釋，臨床實際亦可發(fā)生，筆者認為其少見的原因有二：一是陽道之病發(fā)病原因較復雜，且多與先天生殖之精相關，不易單因脾胃運化及心脈閉阻而發(fā)??；二是受中國傳統(tǒng)習俗的影響，患者若有生殖系統(tǒng)的問題多羞于告知大夫，故臨床不常見。但不常見不等于“不常有”，若患者素有生殖之精匱乏的因素，加之二陽、心脾為病，勢必會出現(xiàn)陽道病等“不得隱曲”之癥，對于此類患者，唯有問診全面詳細，且委婉有道，方能診斷明確，切實為患者解除痛苦。

4 討論

通過對有爭議之詞的分析整理，筆者認為此句的完整解釋應為：“脾胃的受納運化功能與心脈運行關系密切，往往相互為病，常表現(xiàn)為情志不遂，二便不利，女子月事不下等癥，亦可出現(xiàn)陽道病，房事不利等癥，此皆由脾胃運化失常，無以散精，生化無源，土虛木乘，肝郁氣滯，血虛成瘀等因所致。若久之郁而化火，精虧血少，血虛風動，則發(fā)為風熱消谷善饑；由于飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精上歸于肺，肺朝百脈，助心行血，故心與脾胃病久則肺亦病，肺氣不降，水精積于胸中，喘息不已，氣逆而咳不止。至此則有醫(yī)治無效而死的危險”。這樣解釋，再結合臨床，我們不難看出此條文對指導臨證用藥的重要意義。臨床上一些胸痹心痛的病人往往由于飲酒過度，嗜食肥甘，傷及脾胃，中焦脾胃運化失常，聚濕生痰，痰濁中阻，而致胸陽不展，臨床每以健脾和胃、豁痰宣痹之法取效；或一些憂思氣結傷心脾，氣滯血瘀而心脈痹阻，以及火不運土而不思飲食的病人，往往用疏肝行氣解郁的方法可得事半功倍的效果；又如一些月事不下的女子，往往從脾胃調理而獲奇效。由此，筆者認為，我們在閱讀經(jīng)典時，不僅要求證原文含義，明白其中理論意義，還要閱讀歷代醫(yī)家對此句的注釋，結合自己的臨床經(jīng)驗，細細體味各醫(yī)家所說是否合理。畢竟經(jīng)典形成于千余年之前，時代變遷，滄海桑田，人們居住的環(huán)境、所處的社會都在不斷變化，疾病譜也隨之改變。歷代醫(yī)家在研讀經(jīng)典時，將自己診治病人的經(jīng)驗融入到對經(jīng)典的解讀中，形成了各異的觀點，這些都是對經(jīng)典的補充和升華。古人云：“質勝文則野，文勝質則史”。若是一味地尋求經(jīng)典原意，脫離臨床而衍生出的理論，只能是成為死知識、偽科學，毫無意義。只有基于臨床，凡注釋合理者皆為己用，并結合自己的經(jīng)驗，提出新的見解，才是對經(jīng)典最好的解讀。

[1]姚春鵬.黃帝內經(jīng)[M].北京:中華書局，2013:79,365,108,513,726,361.

[2]楊上善.黃帝內經(jīng)太素[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，1981:47-48.

[3]王冰.重廣補注黃帝內經(jīng)素問[M].北京:科學技術文獻出版社，2011:63.

[4]唐笠山.吳醫(yī)匯講[M].上海:上海科學技術出版社，1983:17.

[5]李念莪.內經(jīng)知要[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，1982:65.

[6]高士宗.黃帝素問直解[M].北京:科學技術文獻出版社，1980:55.

[7]吳謙等.醫(yī)宗金鑒(第三分冊)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，1980:24.

[8]張介賓.類經(jīng)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，1980:396.

[9]王履.醫(yī)經(jīng)溯洄集[M].江蘇:江蘇科學技術出版社.1980:58.

[10]張錫純.醫(yī)學衷中參西錄[M].石家莊:河北人民出版社，1977:1.

[11]胡靜娟.“二陽之病發(fā)心脾”釋義[J].新中醫(yī)，2006,38(11):55.

[12]于瀛濤.二陽之病發(fā)心脾不月有不得隱曲的分析[J].中醫(yī)藥學報,1978(2):23-24.