胡清雯，錢國軍

·非血管介入Non-vascular intervention·

經皮肝穿刺微波治療肝癌的嚴重并發(fā)癥18例分析

胡清雯，錢國軍

目的分析經皮肝穿刺微波熱凝毀損肝癌治療的嚴重并發(fā)癥及其預防和治療措施。方法2010年1月—2011年12月，對經臨床或病理證實為原發(fā)或轉移性肝癌的患者共進行了3 419例次經皮肝穿刺微波術治療肝癌。所有患者術后均定期隨訪，了解與手術相關的近期及遠期并發(fā)癥的發(fā)生與愈后。結果共發(fā)生嚴重并發(fā)癥18例，包括腹腔出血1例，腸瘺1例，膽道損傷3例，急性腎衰竭1例，感染12例。其中因并發(fā)癥死亡3例。嚴重并發(fā)癥發(fā)生率0.53%（18/3 419），并發(fā)癥相關病死率16.7%（3/18）。結論經皮肝穿刺微波熱凝毀損肝癌治療術對于肝腫瘤部位相對復雜或特殊、凝血機制及全身情況較差者，仍存在有較大的風險。須嚴格掌握適應證，術前應有針對性的對癥治療及術前準備，術中規(guī)范及精準的經皮肝穿刺操作，術后嚴密觀察病情變化，其中有些并發(fā)癥可以防治，有些可以及早發(fā)現(xiàn)并獲得積極救治，減少并發(fā)癥所導致的相關病死率及其不良影響。

肝癌；微波；并發(fā)癥

肝癌是最常見的惡性腫瘤之一，長期以來手術切除被認為是根治肝癌的首選方法；由于部分患者通常伴有肝硬化、肝內多發(fā)子灶、瘤體部位不佳、高齡等情況而不宜或無法手術，并且術后復發(fā)率較高［1］。因此，近年來有諸多微創(chuàng)療法用于治療肝癌，并取得了一定療效。其中經皮肝穿刺微波熱凝毀損肝癌治療術（percutaneous microwave coagulation therapy，PMCT），因其具有操作方法相對簡單、療效比較確切、并發(fā)癥相對較輕且少等特點，已逐步在中國、日本等地廣泛應用［2］。

但目前國內尚缺乏統(tǒng)一規(guī)范的PMCT的適應證，臨床有關微波治療肝癌引起嚴重并發(fā)癥的病例也日益增多?，F(xiàn)將我院微創(chuàng)一科2010年1月—2011年12月期間收治的肝癌患者累計施行3 419例次微波消融治療的臨床資料進行分析，探討本組微波消融治療后所產生的嚴重并發(fā)癥及其預防和治療。

1 材料與方法

1.1 材料

1.1.1 一般資料收集我院2010年1月—2011年12月期間經明確診斷肝癌的患者共施行3 419例次PMCT治療的臨床資料。原發(fā)性肝癌的診斷符合2009年版《原發(fā)性肝癌規(guī)范化診治的專家共識》。所有患者術前結合臨床表現(xiàn)、體征、影像學及化驗結果、或病理診斷分析均明確診斷為肝癌。

1.1.2 主要儀器和設備南京慶海微波電子研究所生產的FORSEA型微波冷循環(huán)輻射器，發(fā)射頻率為2 450 kHz，最大輸出功率150W，有2支輸出電極，連續(xù)可調。穿刺部分長15 cm、直徑0.19 cm，輻射部分長1.5 cm，為單泄漏孔式，可直接穿刺使用，傳輸功率80W，最大可承受功率100W。

1.2 方法

1.2.1 術前準備所有患者均進行血常規(guī)、凝血酶原時間（PT）及活動度、肝腎功能、血生化、心肺功能等檢查。肝功能Child-Pugh A級或經保肝、利尿等對癥治療后恢復或接近Child-Pugh A級；針對凝血功能相對較差者，術前予以注射維生素K1或輸注血小板等糾正凝血功能，使血小板不低于45×109/ L，PT延長不超過4 s。術前超聲檢查明確瘤體的部位、大小、與瘤周臟器組織的解剖關系、穿刺部位及途徑。術前禁食、禁水8 h，酌情予以腸道準備。

1.2.2 操作方法本組均采用利多卡因局部麻醉，術前30min均予以肌內注射阿托品或山莨宕堿、血凝酶，并予托烷司瓊，哌替啶。對有藥物過敏或禁忌者禁用。術中規(guī)范操作，在超聲引導下選取最佳穿刺點及路徑進行經皮肝穿刺插入肝腫瘤體中心，微波輸出功率均設置80W，采用單次或多次進針、單點或多點消融，力求凝固范圍完全覆蓋瘤體。治療結束時拔除微波穿刺針，超聲查看有無針道出血或腹腔出血。腹帶加壓包扎。術中全程心電監(jiān)護、持續(xù)吸氧。

1.2.3 術后處理術后臥床并禁食、禁水6 h，嚴密監(jiān)測生命體征變化及腹部體征變化，常規(guī)給予保肝、抑酸、止血、預防感染等對癥支持治療。如合并高血壓、糖尿病等病史者，監(jiān)測血壓、血糖等指標，根據監(jiān)測結果調整降壓、降糖等對癥治療。

1.2.4 隨訪所有患者均獲定期隨訪。術后第1天復查肝功能、血生化、血常規(guī)，30～60 d后復查肝臟MRI或CT、血清腫瘤指標。其后再按每60～90 d定期隨訪，了解與微波治療相關的近、遠期并發(fā)癥的發(fā)生與預后。

2 結果

3 419 例次微波消融治療肝癌患者中，共發(fā)生18例次嚴重并發(fā)癥，發(fā)生率為0.53%（18/3 419）。其中3例死亡，并發(fā)癥相關病死率16.7%（3/18）。諸多患者微波術中出現(xiàn)的短暫心率減慢、血壓波動、惡心及術后出現(xiàn)的惡心、嘔吐、肝區(qū)疼痛和（或）肩背部放射痛、低熱、短暫性血紅蛋白尿、肝功能輕度損害、胸水、腹水等不良反應。本組出現(xiàn)的嚴重并發(fā)癥如下。

2.1 結腸瘺（1例）

患者消融灶緊鄰肝臟面包膜下毗鄰腹腔腸管組織，術后消融灶壞死波及腸管致腸瘺，病情演變緩慢，先出現(xiàn)腹壁膿腫，經多次切開引流后療效不佳，隨后出現(xiàn)結腸瘺，最終多臟器功能衰竭，救治無效死亡。

2.2 膽道損傷（3例）

經微波熱凝消融后，患者迅速出現(xiàn)皮膚、鞏膜眼黃染，持續(xù)加重，呈梗阻性黃疸表現(xiàn)，1例所消融灶非肝門部者經保肝、退黃等對癥治療后逐漸好轉，2例所消融灶均位于肝門部者隨繼伴發(fā)高熱、寒顫，繼發(fā)膽道感染，其中1例最終因肝、腎衰竭經救治無效而死亡，另1例經內鏡逆行胰膽管造影（ERCP）、經皮經肝膽管引流術（PTCD）等多種方案結合治療后病情緩慢好轉。

2.3 腹腔出血（1例）

患者行微波消融術中，超聲顯示肝腸間隙及肝腎間隙新出現(xiàn)有少量液性暗區(qū)。術后嚴密觀察病情變化，液性暗區(qū)無再持續(xù)增多，經內科止血等對癥支持治療后好轉。

2.4急性腎衰竭（1例）

患者術前腎功能完全正常，但所消融區(qū)總和范圍大。消融治療后第1天即出現(xiàn)少尿，并持續(xù)2 d，監(jiān)測尿素氮、肌酐迅速升高，經內科保肝、利尿、護腎等對癥支持治療后，尿量逐日增多，病情漸趨好轉，未行透析治療。

2.5 感染（12例）

所有患者均經臨床及病原學等輔助檢查明確診斷。其中腹腔感染7例，尿路感染1例，腹壁膿腫1例，肝膿腫3例（死亡1例）。其中6例合并有糖尿病史，8例既往有腹腔手術史，1例術后當日留置導尿。所有患者術后均出現(xiàn)寒顫、高熱，血常規(guī)提示白細胞、中性粒細胞高。其中2例影像學檢查提示有肝內膽管擴張伴積氣。經血培養(yǎng)結合藥敏試驗明確感染后，立即予以敏感抗生素抗感染等對癥支持治療。其中1例肝膿腫患者再并發(fā)肺部感染，出現(xiàn)感染性休克，終因多臟器功能衰竭救治無效而死亡。

3 討論

盡管微波治療肝癌已經取得了良好的臨床療效，但是在治療中和治療后往往會出現(xiàn)一些并發(fā)癥或不良反應，部分嚴重并發(fā)癥甚至會危及患者的生命［3-6］。腹腔內出血是一種潛在的致命因素［6-7］，患者可因術后嚴重出血致死亡。腹腔內出血往往出現(xiàn)在穿刺過程中或微波治療結束拔針時，應早發(fā)現(xiàn)、早治療［8］。微波消融術后出血多由穿刺或消融過程中損傷肝內血管所致，這與操作者對肝臟解剖的熟悉程度、對微波手術機及彩超儀操作的熟練程度等有關。排除操作因素，有研究證實癌腫位置表淺亦是出血的獨立影響因素之一。腫瘤位置表淺，微波進針及拔針路徑前無或僅有少量正常肝組織，出血后無自限壓迫止血能力，且位置表淺的癌腫，可因呼吸運動、咳嗽等導致凝固組織脫漏致創(chuàng)面出血［9］。而在同等熟練程度穿刺操作下，與肝硬化程度有關的凝血機制障礙（PT和血小板數(shù)量異常）也是導致出血的重要決定因素［10］。對出血患者，無論出血量多少，都應先積極內科止血治療，內科治療無效后可行介入治療，經股動脈肝動脈穿刺DSA明確出血血管并封堵止血，DSA下血管封堵是熱消融術后出血的有效而安全的止血方法［11］。介入治療無效時可行開腹手術止血［12］。

當消融病灶壞死損傷結腸時，瘺口開始很小并有腸道組織堵塞，腸內容物滲出少，隨患者飲食增加，腸蠕動增快，腸內容物滲出增多，癥狀逐漸明顯。而結腸肝區(qū)屬腹膜間位器官，結腸瘺分泌物位于腹膜后，無腹膜刺激癥狀，因此易被忽視。本組所報道結腸瘺患者的首發(fā)癥狀是高熱。因此，當發(fā)現(xiàn)體溫高，如早期懷疑有空腔臟器損傷時，應及時采取禁飲、禁食，嚴密觀察腹部及穿刺點的情況，及時處理可能出現(xiàn)的因空腔臟器損傷引發(fā)的內外瘺［13］。為了盡可能避免腸瘺發(fā)生，針對毗鄰肝臟面腹腔腸道組織的癌腫，術前予腸道準備，減少腸內容物，術后禁飲食時間相對延長，降低腸蠕動，待自然排氣后，再逐步恢復飲食。

微波消融治療肝癌過程中，腫瘤壞死會釋放大量的壞死物質，大量的壞死物質經腎排泄大大地加重腎臟負擔，同時壞死物造成腎小管的堵塞使濾過率進一步下降，濾過率下降使毒性物質排泄減少，更易加重腎臟缺血，大量的壞死物質的吸收進一步加重腎損害而誘發(fā)急性腎衰竭。一旦確定為急性腎衰竭而利尿治療效果欠佳時，應立即進行透析治療［14］。透析越早腎功能恢復越快，且其他衰竭的臟器也會隨腎功能改善而好轉［15］。

本組膽道損傷3例，其中2例系肝門部腫瘤。肝門部腫瘤在解剖結構上緊鄰門靜脈主干及伴行的膽管。Teratani等［16］研究發(fā)現(xiàn)膽管損傷的風險隨腫瘤與門靜脈主干、膽管之間的距離而有差異。由于膽管內膽汁流動速度遠低于血液，熱能不易擴散，膽管較血管更易受損傷。而當膽道系統(tǒng)存在梗阻或異常情況下，局部膽汁聚積易繼發(fā)膽道系統(tǒng)感染或形成肝膿腫［17］。張智堅等［18］報道對于第一肝門區(qū)腫瘤，可在熱凝消融前先行TACE術治療。即可使腫瘤先栓塞壞死，又盡可能避免損傷肝門部膽管。多數(shù)學者認為，出現(xiàn)膽管損傷者，如果血清堿性磷酸酶或膽紅素水平持續(xù)升高，則應及時行置管引流或用抗生素治療；出現(xiàn)輕度黃疸伴膽管擴張者可通過PTCD以減黃，多數(shù)患者經積極處理后不影響預后［17］，嚴重膽道狹窄者可通過支架置入重建膽道通暢［19］。以末梢膽管擴張為主要表現(xiàn)的膽管損傷者，不伴感染，臨床無癥狀，可保守處理［20］。一旦出現(xiàn)膽道損傷，治療往往費時費力，療效不一。故針對肝門部腫瘤選擇微波消融應謹慎。

既往有過胃腸道和膽道手術史、繼發(fā)性肝癌、較大腫瘤、位于空腔臟器附近以及腫瘤多發(fā)者更容易發(fā)生肝內感染。此類感染大多由伴發(fā)的胃腸、膽道、膽囊等空腔臟器熱損傷破裂所致。這些損傷臟器中的內容物可經破裂的腔壁進入消融灶或同時進入腹腔，并逐漸發(fā)展為細菌感染。對于空腔臟器附近的腫瘤應慎選消融，必要時可在近空腔臟器側配合應用瘤內無水乙醇注射或選擇放射治療等方式［21］。微波消融治療后出現(xiàn)肝膿腫者往往有多年糖尿病史，可能與患者長期糖尿病引起免疫功能低下有關。有報道認為肝膿腫的發(fā)生與糖尿病、腫瘤體積大、腫瘤靠近膽道等因素有關［22］。一旦出現(xiàn)膿腫，要及時引流，避免感染擴散；肝癌壞死液化后繼發(fā)的感染如引流及時，不但可以控制感染，還可以使病灶縮小，通過進一步治療可望達到腫瘤完全壞死［23］。因此，術中嚴格無菌操作、手術前后抗感染是非常重要的。

PMCT治療肝癌具有定位準確、微創(chuàng)、療效明確、患者恢復快和并發(fā)癥較少等優(yōu)點，已成為治療肝癌的重要局部消融方法之一。只要掌握好適應證、穿刺路徑、凝固范圍以及充分的圍手術期處理，可進一步減少或避免并發(fā)癥的發(fā)生，且大部分并發(fā)癥可以治療［24］。

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Severe com p lications of percutaneous m icrowave coagulation therapy for hepatic m alignancy：an analysis of 18 cases

HU Qing-wen，QIAN Guo-jun.Department of Minimal Invasion Therapy，the Affiliated Eastern Hepatobiliraly Surgery Hospital，the Second Military Medical University，Shanghai 200438，China

QIAN Guo-jun，E-mail：qgjs@sina.com

ObjectiveTo analyze the cause，prevention and treatment of severe comp lications of percutaneousmicrowave coagulation therapy（PMCT）for hepatic malignancy.MethodsDuring the period from Jan.2010 to Dec.2011，a total of 3 419 procedures of PMCT were carried out in authors'hospital for patientswith pathologically-or clinically-confirmed hepatic carcinoma or hepaticmetastasis.All the patients were periodically followed up.The procedure-related and short-to-long-term complicationswere recorded.The results were analyzed.ResultsSevere complications occurred in 18 patients，which included intraabdomina1 hemorrhage（n=1），bowel leakage（n=1），bile duct injury（n=3），acute renal failure（n= 1）and infection（n=12）.Three patients died of above severe comp lications.The incidence of complication was 0.53%（18/3 419）and the complication-related mortality was 16.67%（3/18）.ConclusionAlthough PMCT is a minimally invasive technique，it still carries risks for patients with insufficient blood coagulation and poor clinical condition or for patients with the tumor being located at the unusual regions.The indications should be strictly observed.Careful perioperative prevention measures，close observation after the treatment and early detection of complication are the key points to prevent some severe comp lications.（J Intervent Radiol，2014，23：38-41）

hepatic cancer；microwave；complication

R735.7

A

1008-794X（2014）-01-0038-04

2013-08-10）

（本文編輯：俞瑞綱）

10.3969/j.issn.1008-794X.2014.01.011

200438上海第二軍醫(yī)大學附屬東方肝膽外科醫(yī)院微創(chuàng)一科

錢國軍E-mail：qgjs@sina.com