★ 吉楠 劉艷巧 劉潤俠 黨慧敏

(西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院中醫(yī)科 陜西 西安 710004)

劉潤俠教授，國家二級主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師，中國中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)臨床(師承)博士生導(dǎo)師，第四批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師，陜西省名中醫(yī)，專長治療多種婦科疾病。劉潤俠教授深諳經(jīng)典、勤求古訓(xùn)、尊古而不泥古，博采眾方、衷中參西，臨證30余載，經(jīng)驗豐富。筆者有幸隨師學(xué)習(xí)，獲益匪淺。今將吾師臨床辨證治療圍絕經(jīng)期綜合征經(jīng)驗總結(jié)介紹如下，以饗讀者。

1 病因病機

圍絕經(jīng)期綜合征[1]又稱更年期綜合征(menopausal syndrome MPS)[1]，系指婦女在絕經(jīng)期前后出現(xiàn)的一組以月經(jīng)紊亂及神經(jīng)心理癥狀為主的癥候群。本病屬于中醫(yī)“絕經(jīng)前后諸癥”范疇，臨床上本病主要表現(xiàn)為：絕經(jīng)期前后月經(jīng)紊亂、潮熱、汗出、情志不寧、多疑憂郁、心煩易怒、心悸失眠、腰背酸困、面肢浮腫、皮膚異常感覺等癥狀。是婦科常見疾病之一，近年來發(fā)病率逐年上升，發(fā)病年齡日益減小、據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報道，我國婦女目前有20%步入圍絕經(jīng)期，其中出現(xiàn)癥狀者占87.5%，癥狀中、重度者約50%[2]。本病極大影響了廣大婦女的生活質(zhì)量、家庭及社會和諧。西醫(yī)認(rèn)為MPS的發(fā)生系由于下丘腦-垂體-卵巢軸平衡失調(diào)所致，由于卵巢內(nèi)的卵泡用盡或剩余卵泡對于促性腺激素低反應(yīng)，卵泡不再發(fā)育，體內(nèi)雌激素合成減少，不再有規(guī)律排卵，體內(nèi)雌孕激素均處于較低水平，繼而導(dǎo)致機體出現(xiàn)一系列的相關(guān)軀體及精神心理癥狀[3]。中醫(yī)認(rèn)為本病系婦女七七之年，天癸竭，腎氣虛，沖任二脈功能衰退，機體陰陽失衡，臟腑功能失調(diào)所致。

劉潤俠教授總結(jié)眾醫(yī)家理論，同時結(jié)合多年臨床經(jīng)驗，對于圍絕經(jīng)期綜合征的病因病機提出了新的認(rèn)識。劉師認(rèn)為，本病病位在腎，起于天癸衰竭，沖任失調(diào)而致元陰耗傷、腎陰陽不和，水火不濟，腎氣衰退引起諸臟器乃至全身機能的失調(diào)是圍絕經(jīng)期綜合征發(fā)病的根本原因，腎精虧虛是圍絕經(jīng)期綜合征的發(fā)病基礎(chǔ)；女子以肝為先天，以血為本，肝腎同源，腎陰不足而致精血化生衰少，水不涵木，肝血不足，肝體失養(yǎng)，女性又多愁善感、機體日趨衰老、力不從心、所愿不遂、情志不暢，而致肝疏泄失常，肝氣郁結(jié)，郁而化火，形成腎虛肝郁之體[4]而致病。腎陰不足而致月經(jīng)量少、絕經(jīng)，陰虛則熱、而見潮熱，陽氣外浮、津液隨之而出、而見汗出，肝郁化火者多見煩躁易怒，日久傷及心、脾而見心悸失眠、心神不寧等癥狀。

2 治療方法

2.1 治則治法 基于本病“腎虛肝郁”的總病機，劉師認(rèn)為本病的治療總則在于“補腎調(diào)肝”。腎虛是本病的發(fā)病基礎(chǔ)，故治法上，以“補腎”為基礎(chǔ)，腎精虧虛故而重用厚味滋陰補腎藥物如：生地、熟地、女貞子、旱蓮草、知母、何首烏等，加用咸寒的血肉有情藥物如鱉甲、龜板膠以求引藥入腎，同時注重“陽中求陰”，辨證加入仙靈脾、肉蓯蓉等，使“陰得陽升，而泉源不竭”。肝郁是本病發(fā)病的重要環(huán)節(jié)，故“調(diào)肝”在本病治療中不可或缺，調(diào)肝法既包括疏肝瀉火解郁，又包括養(yǎng)血柔肝，仿“丹梔逍遙散”組方，以丹皮、梔子瀉火解郁，同時又以當(dāng)歸、白芍養(yǎng)血柔肝，補肝體以助肝用，補瀉兼施而補而不助邪，瀉而不傷正。病久傷及他臟，而見心脾失養(yǎng)，故治療時亦當(dāng)調(diào)養(yǎng)心脾，兼顧他癥。

2.2 方藥 劉師以“補腎調(diào)肝”為大法，自擬方劑治療圍絕經(jīng)期綜合征，主要藥物包括：生地、熟地、山萸肉、女貞子、旱蓮草、枸杞子、牡丹皮、生梔子、當(dāng)歸、白芍、炒山藥、何首烏、肉蓯蓉等，潮熱著者加青蒿、鱉甲；汗出著者加浮小麥；失眠著者加酸棗仁、合歡皮、夜交藤；心神不寧著者加珍珠母、龍骨；心煩易怒著者加黃連、肉桂；五心煩熱著者加知母、黃柏；兼有腰膝冷痛者加川斷、焦杜仲、桑寄生；

方義：本方結(jié)合補腎調(diào)肝兩種治法，以兩地湯、二至丸中生地、熟地、女貞子、旱蓮草為君藥滋陰補腎，逍遙散去柴胡防止“劫肝陰”，當(dāng)歸、白芍養(yǎng)血柔肝，丹皮、梔子清肝瀉火、疏肝解郁為臣藥，同時加用何首烏補腎填精、炒山藥補益脾腎，肉蓯蓉補腎益精兼可潤腸通便兼為佐使，同時根據(jù)患者不同癥狀的偏盛恰當(dāng)加減，從而取得良好的臨床療效。

2.3 心理治療 劉潤俠教授在本病的過程中還十分重視精神心理的疏導(dǎo)治療，首先告知病人圍絕經(jīng)期是所有婦女都必須經(jīng)歷的一個時期，是一個正常的生理過程。因此無需對出現(xiàn)的一系列癥狀產(chǎn)生恐懼、憂郁，臨床中導(dǎo)師應(yīng)診態(tài)度誠懇、耐心、對病人積極進(jìn)行勸慰鼓勵、告知其應(yīng)當(dāng)積極鍛煉身體，同時培養(yǎng)其他愛好轉(zhuǎn)移注意力，注意勞逸結(jié)合，使得患者能夠堅定信心，平穩(wěn)的度過這一生理轉(zhuǎn)變期[5]。

3 病案舉例

王某，女，49歲，本院護(hù)士。2014年3月27日初診。患者近1年來月經(jīng)不規(guī)律，反復(fù)閉經(jīng)，現(xiàn)停經(jīng)2月余，烘熱出汗，失眠多夢，頭脹悶不舒，煩躁易怒，偶有腰骶部冷痛感，白帶量少，無異味及瘙癢，大便偏干，小便正常。近2月來自服烏雞白鳳丸，無明顯效果，末次月經(jīng)：2014年1月20日。舌邊尖紅，苔薄黃，脈弦。輔助檢查：(1)陰式B超：子宮大?。?.0×4.2×3.1，內(nèi)膜厚0.7cm，雙側(cè)附件區(qū)未見明顯異常。(2)2014年3月25日性激素：FSH：68.9mIU/L，E2:18.42pg/mL，P:0.57ng/mL。診斷：①閉經(jīng)；②圍絕經(jīng)期綜合征，治療方法：給予黃體酮20mg肌注，每日1次，連續(xù)3天，待月經(jīng)來潮后第5天開始服用中藥湯劑。開方如下：牡丹皮12g、生梔子10g、當(dāng)歸12g、白芍12g、生地12g、熟地12g、女貞子15g、旱蓮草15g、何首烏15g、酸棗仁30g、珍珠母30g、炒山藥30g、葛根12g、黃連6g、肉桂3g、生甘草6g。連服7付，患者自訴癥狀好轉(zhuǎn)，睡眠得到改善，頭脹悶緩解，烘熱次數(shù)較前減少，仍感煩躁、偶有腰部冷痛感，原方去珍珠母、黃連、肉桂，加合歡皮15g、川斷10g、山萸肉12g，再服7付，訴癥狀較前明顯減輕，守原方，再服14付，癥狀基本消失。

按：本病中患者歲及更年，腎精虧虛，天癸將竭，故月事時有不至，腎陰虧虛，陰不涵陽，陽浮于上，而見烘熱汗出、頭部脹悶，患者工作壓力大，性格偏內(nèi)向，加之疾病困擾，肝氣不舒，日久郁而化火，故煩躁易怒，腎水虧少不能上濟心火陰陽失調(diào)而不寐、多夢。治療上以補腎清肝、滋陰降火為大法，方中：牡丹皮、梔子、當(dāng)歸、白芍清肝火養(yǎng)肝血，生地、熟地、女貞子、旱蓮草、何首烏滋陰補腎，以壯腎水，珍珠母重鎮(zhèn)安神又兼有清肝之效，炒山藥補肺、脾、腎三臟，黃連、肉桂合用交通心腎、引火歸元，全方共奏清肝瀉火、滋陰潛陽、寧心安神之效。7付之后患者癥狀緩解，黃連、肉桂中病則止、珍珠母重鎮(zhèn)不易久服，故去之，加清肝解郁合歡皮，患者兼有腰骶冷痛感，加入川斷、山萸肉補益肝腎，本病總屬本虛標(biāo)實證，可歸于中醫(yī)“虛勞”范疇，故需長期連續(xù)服藥，方可獲得滿意效果?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)藥理證明本方中當(dāng)歸、白芍、女貞子、熟地、旱蓮草等藥均有類雌激素作用[6]，能夠有效緩解由于雌激素水平過低而帶來的一系列神經(jīng)精神軀體癥狀，但本方詳細(xì)的作用機制，仍需進(jìn)一步進(jìn)行研究。

[1]樂杰.婦產(chǎn)科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2007.

[2]丁寧.陳瑩教授治療圍絕經(jīng)期綜合征的經(jīng)驗總結(jié)[D].沈陽：遼寧中醫(yī)藥大學(xué).2012.

[3]閆立新.辨證治療更年期綜合征[J].中華臨床新醫(yī)學(xué).2006，6(3):260-261.

[4]衛(wèi)艦萍.從腎論治更年期綜合征[J].中國民族民間醫(yī)藥.2009(12):100.

[5]王長虹，叢中.臨床心理治療學(xué)[M].北京：人民軍醫(yī)出版社,2004:104-107.

[6]李大金，李超荊，俞瑾，等.中藥復(fù)方對更年期綜合征婦女生殖內(nèi)分泌免疫功能的調(diào)節(jié)[J].上海免疫學(xué)雜志，1995，15(5):257.