柯逸云，許小鳳

(1.南京中醫(yī)藥大學(xué)，南京 210029；2.蘇州市中醫(yī)醫(yī)院，江蘇 蘇州 215009)

甲狀腺功能減退癥(簡(jiǎn)稱甲減)是由于甲狀腺激素合成、分泌或生物效應(yīng)不足所致的一組內(nèi)分泌疾病，通常有浮腫、便秘、乏力、困倦、記憶力減退、食欲不佳等慢性癥狀。近年來研究發(fā)現(xiàn)，甲狀腺功能減退癥可對(duì)妊娠結(jié)局產(chǎn)生一定的影響，對(duì)孕婦的損害包括貧血、妊娠期高血壓、過期產(chǎn)、胎盤早剝、產(chǎn)后出血等，對(duì)胎兒影響包括流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎兒生長受限、胎兒畸形、子癇、胎盤早剝、圍產(chǎn)兒發(fā)病及死亡等[1]，先兆流產(chǎn)是早期并發(fā)癥之一。

1 甲減的分類

甲減分為臨床甲狀腺功能減退癥(血清TSH增高,FT4減低)、亞臨床甲狀腺功能減退癥(血清TSH增高，F(xiàn)T4正常)、低甲狀腺激素血癥(血清TSH正常,FT4減低)和甲狀腺自身免疫異常，而妊娠期甲狀腺功能減退癥主要包括臨床甲減、亞臨床甲減和低甲狀腺激素血癥。按美國甲狀腺協(xié)會(huì)和中國甲狀腺疾病診治指南推薦的參考標(biāo)準(zhǔn)[2-3]，妊娠早期(12周以內(nèi))將TSH2.5 mU/L作為診斷妊娠合并甲減的上限,即TSH>2.5 mU/L診斷為妊娠合并甲減。而先兆流產(chǎn)合并甲減的臨床表現(xiàn)主要為：妊娠期陰道少量出血、腰酸、腹痛或有下墜感，伴有畏寒肢冷、神疲乏力、嗜睡困倦、頭昏心悸、反應(yīng)遲鈍、表情淡漠、毛發(fā)脫落、食欲低下、四肢腫脹、羊水過多等癥，可能有反復(fù)流產(chǎn)史[4]。

2 甲減與先兆流產(chǎn)的相關(guān)性及影響機(jī)制

2.1 相關(guān)性 甲狀腺功能減退癥多繼發(fā)于各種原因引起的甲狀腺組織結(jié)構(gòu)及功能損害，如自身免疫性損傷疾病、外科手術(shù)或放射性碘治療后[5]。近年來大部分文獻(xiàn)報(bào)道支持甲減與先兆流產(chǎn)有一定的相關(guān)性。孫妍[6]抽取64例先兆流產(chǎn)患者，其中存在甲狀腺功能低下者12例為觀察組，甲狀腺功能正常的52例為對(duì)照組，對(duì)2組患者的相關(guān)資料進(jìn)行回顧性分析，結(jié)果表明，甲狀腺功能低下者早期自然流產(chǎn)率(66.67%)高于甲狀腺功能正常者，而足月分娩率(26.92%)則低于甲狀腺功能正常者；而且TSH水平越高，流產(chǎn)率隨之升高。這可以說明甲狀腺功能減低與流產(chǎn)的發(fā)生有一定的相關(guān)性。常樂[7]對(duì)40例妊娠合并甲狀腺功能減退的患者在孕期使用電化學(xué)發(fā)光檢測(cè)血清甲狀腺刺激激素、游離甲狀腺素、游離三碘甲狀腺原氨酸濃度，分析患者妊娠結(jié)果和胎兒情況，這其中包括流產(chǎn)次數(shù)、先兆子癇、剖宮產(chǎn)次數(shù)、懷孕周期和新生兒體質(zhì)量。發(fā)現(xiàn)妊娠合并甲狀腺功能減低的患者的流產(chǎn)率以及剖宮產(chǎn)率都比正常組要高，2組妊娠婦女的比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.2 影響機(jī)制

2.2.1 西醫(yī)方面 目前甲狀腺功能減退癥增加流產(chǎn)率的機(jī)制仍不明確,其影響機(jī)制主要有如下假說。1)由于交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)對(duì)甲狀腺的支配功能，當(dāng)甲狀腺功能被破壞后，可以通過負(fù)反饋調(diào)節(jié)影響垂體的分泌。神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的完整和協(xié)調(diào)被打破后，將通過下丘腦—垂體—卵巢軸(H—P—O軸)直接影響性腺發(fā)育和性激素的分泌,最終對(duì)妊娠結(jié)局產(chǎn)生影響[8]。2)甲狀腺素可和卵泡刺激素發(fā)生協(xié)同作用,刺激顆粒細(xì)胞分泌孕酮，當(dāng)甲狀腺功能減退時(shí)，這種協(xié)同作用也相應(yīng)減弱，導(dǎo)致孕酮分泌減少，這也是甲減導(dǎo)致不孕或是流產(chǎn)的原因之一。3)流產(chǎn)與自身免疫失衡有關(guān),而與甲狀腺自身免疫疾病無直接聯(lián)系[9]。4)胎盤受甲狀腺相關(guān)抗體的直接作用而使流產(chǎn)率增加，但該假說尚未在人體得到證實(shí)。5)甲減的主要原因是甲狀腺免疫功能異常。人體對(duì)甲狀腺素的需求在妊娠期會(huì)增加，而甲狀腺自身免疫疾病患者的甲狀腺素合成量難以滿足妊娠需求。Negro Roberto等[10]隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)顯示,給予該類患者左旋甲狀腺素(LT4)替代治療后流產(chǎn)率顯著降低。6)黃體假說[11],自身免疫性甲狀腺疾病患者血漿中的抗體通過交叉免疫反應(yīng)抑制HCG對(duì)卵巢黃體上的受體的作用，導(dǎo)致黃體功能不全，類固醇激素減少，最終導(dǎo)致孕酮和雌激素生成不足而流產(chǎn)。7)甲減患者血漿中的甲狀腺素濃度過低、促甲狀腺激素水平升高使流產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)增高。張惠欣等[12]研究發(fā)現(xiàn)給予甲減孕婦左旋甲狀腺素替代治療后的保胎成功率與無甲減孕婦的保胎成功率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。這也證實(shí)了妊娠期對(duì)甲狀腺素確有一定的需求量。

2.2.2 中醫(yī)方面 甲減在中醫(yī)學(xué)中無專屬對(duì)應(yīng)病名,從其病史及臨床表現(xiàn)分析，本病屬于中醫(yī)“虛勞”“虛損”范疇。關(guān)于甲減病機(jī)的觀點(diǎn)有很多，陳放中[13]認(rèn)為肝陽虛是甲減重要病機(jī)，肝陽虛相火失于敷布，以致元陽不達(dá)周身，十二經(jīng)缺乏溫煦、鼓動(dòng)，寒邪內(nèi)生，全身機(jī)能衰退；肝陽虛肝失疏泄變生六郁，導(dǎo)致氣結(jié)、水停、痰阻、食滯、血瘀，變生各種癥狀。徐德鳳認(rèn)為脾腎陽虛是甲減的重要病機(jī)[14]。徐蓉娟等[15]則認(rèn)為甲減的基本病機(jī)是腎陽虛衰，命火不足，或兼脾陽不足，或兼心陽不足。李發(fā)榮等[16]則認(rèn)為本病是以臟腑元?dú)馓潛p，精血不足為主。

先兆流產(chǎn)合并甲減屬中醫(yī)“胎漏”“胎動(dòng)不安”“胎萎不長”“虛勞”等范疇。其病因主要有先天稟賦不足，后天積勞內(nèi)傷，久病失調(diào)，或飲食不節(jié)、情志不遂等，病機(jī)關(guān)鍵在于一個(gè)“虛”字，病機(jī)主要為脾腎陽虛及氣血虧虛，以致胞宮失養(yǎng)，系胎無力[4]?！夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》言：“男女生育，皆賴腎之作強(qiáng)，腎旺自能蔭胎，腎氣盛則胎元固，自無胎漏、胎動(dòng)不安之慮?！惫誓I陽虛則沖任不固，胞宮失養(yǎng)，系胎無力，胎元不固，出現(xiàn)胎動(dòng)不安、胎漏，甚至滑胎。《邯鄲遺稿·妊娠》中指出：“胎莖之系于脾，猶鐘之系于梁也，若梁柱不固，棟梁必?fù)?，所以安胎先固兩腎，使腎中和暖始脾有生氣?！逼⒅鬟\(yùn)化，為氣血生化之源，脾虛則氣血生化乏源，以致甲狀腺軸所在器官缺乏滋養(yǎng)，功能減退，胞宮失司，胎失所載，發(fā)為胎漏、胎動(dòng)不安等?！毒霸廊珪D人規(guī)》云：“胎不長者，亦為血?dú)庵蛔愣?。”氣血不足，則胞宮失養(yǎng)，胎元生長緩慢，甚至導(dǎo)致流產(chǎn)、胎萎不長等。

3 中西醫(yī)治療

3.1 西醫(yī)治療 為有效降低甲狀腺功能減退癥所致的先兆流產(chǎn)率，臨床上將甲狀腺功能的篩查對(duì)象擴(kuò)大到計(jì)劃妊娠前8周的婦女。妊娠前的甲減患者，應(yīng)積極用藥，直到血清TSH達(dá)到正常值范圍內(nèi),再考慮懷孕。目前國內(nèi)外學(xué)者都肯定左旋甲狀腺素(L-T4)對(duì)該病的治療效果，起始的甲功測(cè)定周期為2～4周，穩(wěn)定后可改為4～6周,爭(zhēng)取在妊娠8周內(nèi)達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)。妊娠過程中TSH的標(biāo)準(zhǔn)值為2.5 mU/L以下，血清FT4水平應(yīng)維持在正常范圍的上1/3。妊娠婦女低甲狀腺素血癥主要原因是碘元素缺乏，所以應(yīng)足量補(bǔ)充碘元素,WHO提出妊娠婦女碘攝入的推薦量(尿碘中位數(shù)150～249 μg/L)，目前也是我國的參考標(biāo)準(zhǔn)[17]。

3.2 中醫(yī)治療 中醫(yī)治療甲減合并先兆流產(chǎn)主要用益氣健脾、補(bǔ)腎溫陽的治法，目前有單純中藥療法、中西醫(yī)結(jié)合療法及針刺療法。王克林等[18]采用自擬補(bǔ)腎健脾方治療妊娠早期胎漏伴亞臨床甲狀腺功能減退并取得了一定的療效,同時(shí)提出TSH>4.8 mU/L的患者應(yīng)考慮加用甲狀腺素。華苓[19]臨床研究發(fā)現(xiàn)，早期復(fù)發(fā)性流產(chǎn)合并亞臨床甲減的患者中，以脾腎兩虛證多見，在傳統(tǒng)西藥保胎治療的基礎(chǔ)上，依照中醫(yī)辨證施治的原則，采用柴松巖教授經(jīng)驗(yàn)方健脾益腎，固沖安胎，通過調(diào)整體內(nèi)氣血平衡，改善機(jī)體內(nèi)分泌代謝狀態(tài)，使血清TSH水平下降，減少流產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)，臨床有效率為86.92%。妊娠婦女在用藥方面的局限性使針刺預(yù)防及治療甲狀腺功能減退癥合并先兆流產(chǎn)具有一定的特色和優(yōu)勢(shì)[5]。張麗蓉[20]通過針刺先后對(duì)558例復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者進(jìn)行治療并得到了顯著臨床效果，其中211例患者的有效率是86%，347例的有效率達(dá)到了93.4%。

中醫(yī)、西醫(yī)治療甲減合并先兆流產(chǎn)各有所長，西醫(yī)治療是治標(biāo)，中醫(yī)治療則是治本，因此，中西醫(yī)結(jié)合治療更能達(dá)到取長補(bǔ)短、標(biāo)本兼治、快速提升療效的目的。一項(xiàng)臨床研究表明，中西醫(yī)結(jié)合治療先兆流產(chǎn)的總有效率高于單純西醫(yī)治療先兆流產(chǎn)的總有效率，且存在顯著差異[21]。

綜上研究表明，甲減與先兆流產(chǎn)存在一定的相關(guān)性，對(duì)妊娠期及妊娠前婦女甲減的篩查和治療非常重要，應(yīng)做到早發(fā)現(xiàn)、早治療，并貫穿整個(gè)妊娠期，從而改善妊娠結(jié)局。

[1]王允鋒,楊慧霞.妊娠合并甲狀腺功能減退研究進(jìn)展[J].中國婦產(chǎn)科臨床雜志,2007,8(1):75-76.

[2]沈鶯,李梅芳,李連喜.美國甲狀腺協(xié)會(huì)2011年妊娠期及產(chǎn)后甲狀腺疾病診治指南解讀[J].世界臨床藥物,2011,32(10):634-639.

[3]中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì).中國甲狀腺疾病診治指南：甲狀腺疾病的試驗(yàn)室及輔助檢查[M].上海:第二軍醫(yī)大學(xué)出版社,2008:583-589.

[4]朱艷芳,許小鳳.先兆流產(chǎn)合并甲狀腺功能減退癥的中醫(yī)證治[J].吉林中醫(yī)藥,2012,32(12):1228-1229.

[5]連方,田姍.甲減致習(xí)慣性流產(chǎn)1例[J].浙江中西醫(yī)結(jié)合雜志,2009,19(8):508-509.

[6]孫妍.甲狀腺功能低下與自然流產(chǎn)相關(guān)臨床觀察[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2013,19(19):78.

[7]常樂.妊娠合并甲狀腺功能減低對(duì)妊娠結(jié)局和胎兒影響的研究[J].中外醫(yī)療,2012,31(36):84-85.

[8]馮曉玲,蘇琳,王磊,等.針刺治療復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者甲狀腺自身抗體異常的探討[J].針灸臨床雜志,2013(4):78-79.

[9]Singh A,Dantas Z N,Stone S C,et al.Presence of thyroid antibodies in early reproductive failure:biochemical versus clinical pregnancies[J].Fertility and sterility,1995(632):277-281.

[10]Negro Roberto,Formoso Gianni,Mangieri Tiziana et al.Levothyroxine treatment in euthyroid pregnant women with autoimmune thyroid disease:effects on obstetrical complications[J].Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism,2006(917):2587-2591.

[11]Konstantinos A Toulis,Dimitrios G Goulis,Christos A Venetis et al.Thyroid autoimmunity and miscarriages:The corpus luteum hypothesis[J].Medical Hypotheses,2009(736):1060-1062.

[12]張惠欣,秦玉珍,劉文慧,等.甲狀腺功能減低癥對(duì)妊娠早期先兆流產(chǎn)的影響[J].疑難病雜志,2013,12(3):214-216.

[13]陳放中.34例原發(fā)性甲狀腺機(jī)能減退癥肝陽虛辨證分析[J].湖北中醫(yī)雜志,2005,27(11):25-26.

[14]徐錦平,徐德鳳.徐德鳳辨治甲狀腺功能減退癥經(jīng)驗(yàn)[J].遼寧中醫(yī)雜志,2006,33(2):149-150.

[15]徐蓉娟,葛芳芳,李紅.中醫(yī)辨治甲狀腺功能減退癥[J].上海中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào),2007,21(6):42-43.

[16]李發(fā)榮,周慧澤,李茂倍.九味暖腎湯治療甲減56例分析[J].實(shí)用中醫(yī)內(nèi)科雜志,2003,17(5):410.

[17]王一玲,屈春曉,曲曉雪,等.妊娠期合并甲狀腺功能減退癥的診治及護(hù)理進(jìn)展[J].吉林醫(yī)藥學(xué)院學(xué)報(bào),2013(6):466-469.

[18]王克林,姚艷君.補(bǔ)腎健脾法治療妊娠早期胎漏伴亞臨床甲狀腺功能減退的臨床觀察[J].湖北中醫(yī)雜志,2008,30(1):37-38.

[19]華苓.健脾補(bǔ)腎法治療復(fù)發(fā)性流產(chǎn)合并亞臨床甲狀腺機(jī)能減退130例臨床資料分析[J].北京中醫(yī)藥,2012,31(7):516-518.

[20]張麗蓉.習(xí)慣性流產(chǎn)針灸治療558例[C]//世界針灸學(xué)會(huì)聯(lián)合會(huì)成立暨第一屆世界針灸學(xué)術(shù)大會(huì)論文摘要選編.中國中醫(yī)科學(xué)院針灸研究所,1987:1.

[21]李艷梅,楊云.中西醫(yī)結(jié)合治療早期先兆流產(chǎn)72例臨床觀察[J].長春中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào),2009,25(2):255-256.