裴 蓓，徐晶鈺，張 璇，秦志豐

(上海長征醫(yī)院中醫(yī)科，上海 200003)

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(簡稱冠心病)是以冠狀動脈狹窄所致心臟供血不足引起的一類心肌障礙和(或)器質(zhì)病變。近年來，心血管病患病率、發(fā)病率和病死率在全球范圍呈日漸攀升之勢。我國心血管疾病患者人數(shù)已超過2.3億[1]，這其中冠心病作為常見病、多發(fā)病，在心血管疾病中病死率最高[2]。西醫(yī)通過調(diào)血脂、抗血小板黏附和聚焦、溶栓及擴張血管等方法治療動脈粥樣硬化，從而預(yù)防冠心病心肌梗死、猝死的發(fā)生，恰與中醫(yī)治未病的思想不謀而合。中醫(yī)基于“治未病”思想，辨證施治，將“痰”作為冠心病發(fā)生的始動因素，治痰為先，見微知著，發(fā)揮未病先防、早治防變、瘥后防復(fù)的作用，對阻止疾病演變意義深遠。

1 理論依據(jù)

中醫(yī)文獻中并無“冠心病”這一病名，而是將此類病證歸屬中醫(yī)胸痹、心痛、真心痛、卒心痛等疾病范疇?！督饏T要略·胸痹心痛短氣病脈證并治》中有關(guān)胸痹的敘述與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)冠心病表現(xiàn)十分相似，臨床以胸中窒悶而痛或胸痛徹背為主要表現(xiàn)。早在《內(nèi)經(jīng)》中即有痰飲作為“胸痹心痛”病因的記載。如《素問·至真要大論》“民病飲積，心痛”，但尚未提及治療方藥。至漢代張仲景在《金匱要略·臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證》提出“上工治未病”思想，認為“胸痹”病位在心，但并不止于心。中焦脾胃乃濕熱之源，氣機升降之樞。脾胃功能損傷，運化失常，則致痰濁、水濕內(nèi)生，進而致氣滯血瘀、胸陽不振、心脈痹阻而成胸痹。在治療上，根據(jù)不同證型，創(chuàng)立了瓜蔞薤白白酒湯、瓜蔞薤白半夏湯等方劑，多以化痰通陽宣痹為法而制，為臨床從痰論治冠心病奠定了基礎(chǔ)，對后世從痰濕角度在疾病發(fā)展不同時期論治心系疾病產(chǎn)生了重要影響。

此后醫(yī)家對該理論多有闡述、研究和發(fā)揮，不乏認為痰濕是胸痹的發(fā)病基礎(chǔ)之一者。清代吳謙《刪補名醫(yī)方論》曰：“夫心藏神，其用為思，脾藏智，其出為意……心以經(jīng)營之久而傷，脾以意慮之郁而傷，則母病必傳之子，子又能令母虛?！鼻宕徯拧豆沤襻t(yī)鑒》提出：“心痹痛者，……素有頑痰死血?！泵鞔矢χ小睹麽t(yī)指掌·諸血證二》曰：“夫血者，水谷之精也，……生化于脾，總統(tǒng)于心?！本鶎π钠⒉∽冴P(guān)系作以論述。脾主運化，脾胃乃氣血生化之源，后天之本。脾胃損傷則化源不足，無以生血，血不養(yǎng)心，必致心脈不利而成胸痹。同時脾失健運，氤氳生濕，濕濁上蒙致胸陽不展，胸悶?zāi)俗?。而濕濁凝聚為痰，痰濁上犯，阻痹胸陽，閉塞心脈則胸痹疼痛乃生。隨著病情加重，可能迅速惡化，有發(fā)生猝死的危險，屬祖國醫(yī)學(xué)“真心痛”范疇。如《素問·厥論》記載，“真心痛，手足青至節(jié)，心痛甚，旦發(fā)夕死，夕發(fā)旦死”[3]。

可見，痰濕貫穿于胸痹一證發(fā)生發(fā)展的始終，是其主要病理因素，亦是引發(fā)上述病理演變過程的關(guān)鍵。

2 病因病機

現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)對于冠心病的診治，多年來有重瘀輕痰的偏向。然而隨著人們生活水平的提高，冠心病的中醫(yī)證型譜發(fā)生了重大變化[4]。傳統(tǒng)的氣虛血瘀或氣滯血瘀證型日益少見，逐步被痰濁內(nèi)蘊或痰瘀互結(jié)證取而代之，而后者已成為冠心病最重要的實證證型之一[5]。正如《金匱要略》所言：“胸痹發(fā)生之處，必有痰濁阻其間。”由此冠心病辨治“重瘀輕痰”到“治痰為先”的轉(zhuǎn)變愈顯必要。

現(xiàn)代人飲食結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，過食肥甘生冷、嗜酒成癖，釀生痰濕；生態(tài)環(huán)境的污染破壞亦迫使人群久困濕地，感受濕邪；先天稟賦，素體痰濕，正如“肥人多痰多濕”所說；年老久病耗損，脾失溫運，以及社會壓力增大及情志因素均可使脾失健運而水濕為患，進而聚濕成痰，痰阻脈絡(luò)，則氣滯血瘀，胸陽失展，而成胸痹[6]。

3 基礎(chǔ)研究

高脂血癥是早發(fā)冠心病的主要致病因素[7]。高脂血癥和高凝狀態(tài)可能反映為中醫(yī)學(xué)中的“痰濁”[8]，這一理論已被大多數(shù)臨床與實驗研究所證實。血黏度增高是缺血性心臟病有價值的早期預(yù)報因素，而痰證患者血液循環(huán)的特征就突出表現(xiàn)為血液濃稠性、黏滯性、聚集性和凝固性增高[9]。冠心病患者微循環(huán)障礙，血小板聚集率異常升高，血液動力學(xué)改變引起細胞膜脂質(zhì)代謝紊亂，導(dǎo)致脂質(zhì)堆積。血脂、脂蛋白的增加導(dǎo)致血液黏度增加，而血液黏度的增加又促進黏附浸潤到動脈內(nèi)皮細胞的纖維蛋白、血小板、白細胞和脂蛋白之間的相互作用，從而促進粥樣硬化斑塊的形成。這些病理變化都為痰濁致病提供了理論與實驗的科學(xué)依據(jù)[10]。

痰是聯(lián)系諸多致病外邪與冠心病發(fā)病的關(guān)鍵因素。因此，早期冠心病重視治痰，對于減輕患者臨床癥狀，阻止疾病發(fā)展有積極意義。

4 臨床研究

曹洪欣等[11]通過對209例冠心病患者的觀察，認為“痰”是冠心病發(fā)病的重要病理因素，且貫穿于疾病始終，而在此基礎(chǔ)上進一步發(fā)展而成“痰瘀互結(jié)證”是該病的常見證型。呂渭輝等[12]研究發(fā)現(xiàn)，冠心病心絞痛患者中，舌苔厚膩出現(xiàn)率73.4%，痰濕體質(zhì)者冠心病發(fā)病率為58.5%，而痰濁證占冠心病急性冠脈綜合征總例數(shù)的24.6%～57.3%。洪永敦等[13]對135例冠心病進行證型分類，痰瘀證占64.5%,提示冠心病中以痰瘀證為主要證型，且此證的冠脈病變以多支病變?yōu)橹?，相對單純瘀證而言其冠脈病變程度較重，佐證了由“痰”到“瘀”最終“痰瘀互結(jié)”的演變過程。楊陽等[14]發(fā)現(xiàn)，冠心病“痰濁證”比非“痰濁證”的病變血管分布較廣且血管狹窄程度較重，認為冠脈血管病變可能與“痰濁”的臨床表現(xiàn)有因果關(guān)系，說明了痰濁在冠心病演變中起到一定作用。

5 實踐應(yīng)用

鄧鐵濤臨床防治冠心病經(jīng)驗認為，痰是瘀的初期階段，瘀系痰濁的進一步發(fā)展，指出冠心病特別是早中期患者痰證常見，而后期瘀證為多[15]。蔡淦認為，從“痰”著手是冠心病治療的重要途徑之一[8]，將“痰”作為冠心病發(fā)生的始動因素，痰濕貫穿于本病發(fā)展全過程，早期以痰濕為主，正是東垣學(xué)說“治脾胃即所以安五臟”“調(diào)脾胃以治五臟”之“治病必求其本”的具體體現(xiàn)[16]。此外，張衛(wèi)萍等[17]提出冠心病治療當(dāng)以從痰論治為首。倪量等[18]認為冠心病以治痰為先，將中醫(yī)“治未病”思想具體應(yīng)用于本病防治。魏品康將此病治法歸為“通”“補”兩途，通痹以消痰為主，補虛以補氣為主，以助脾胃運化，使痰消邪除[19]。

6 預(yù)防調(diào)護

冠心病發(fā)病率和病死率逐年上升的原因與現(xiàn)代人生活環(huán)境條件改變有關(guān)。飲食不節(jié)，肥甘生冷、煙酒煎炸食物易釀濕生痰，損傷脾胃；南方人群久居濕地，易感受濕邪；現(xiàn)代生活節(jié)奏加快，壓力增大，易致情志不舒，肝氣郁結(jié)，阻礙脾胃氣機，使脾失健運而聚濕成痰[19]。提倡戒煙酒，忌辛辣生冷等助濕生痰之品，適量食用薏苡仁、扁豆等健脾利濕食物。順應(yīng)六氣變化，強身健體，調(diào)節(jié)機體適應(yīng)能力，使“正氣存內(nèi)，邪不可干”[20]。同時調(diào)整心境，舒暢情志，保持樂觀，可有效預(yù)防疾病發(fā)生并有助康復(fù)轉(zhuǎn)歸。

“治未病”思想是中醫(yī)整體觀的集中體現(xiàn)，冠心病特別是早中期患者以痰證常見，而后期瘀證為多，在論治過程中，應(yīng)辨清證候施治。特別在病之初期，不可拘泥于活血通瘀一法，將“痰”作為冠心病發(fā)生的始動因素，治痰為先，見微知著，對于早期治療、及時控制疾病的發(fā)展演變意義深遠。

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