曾桂芬，劉行超，李世花，肖慧玲，徐寶靈（.中國人民解放軍第8醫(yī)院檢驗(yàn)科，廣西桂林 54002；2.桂林醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院臨桂院區(qū)重癥醫(yī)學(xué)科，廣西桂林 5400）

豬鏈球菌（Streptococcus suis）是一種人畜共患病原菌，人豬鏈球菌感染主要通過破損的皮膚或黏膜接觸?。ㄋ溃┴i而感染。人感染該病原菌后可出現(xiàn)高熱、寒戰(zhàn)、頭痛、腹瀉、聽力下降甚至耳聾、運(yùn)動(dòng)功能紊亂等癥狀，重癥患者有中毒性休克、彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）、腦膜炎、敗血癥等臨床表現(xiàn)，嚴(yán)重者可致死亡等。2013年5～7月，本院臨床工作中發(fā)現(xiàn)2例豬鏈球菌感染引起的腦膜炎和敗血癥病例，桂林地區(qū)尚少見報(bào)道，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 病例資料

1.1 病例簡介 患者1，男，55歲，2013年5月初發(fā)熱2d后入院，體溫高達(dá)39.0℃。入院后出現(xiàn)意識(shí)障礙，煩躁不安。心臟查體未見明顯異常，行X光檢查：心、肺、膈未見明顯異常。神經(jīng)系統(tǒng)查體：淺昏迷，雙側(cè)瞳孔直徑約3mm，對(duì)光反射靈敏，腱反射稍活躍，雙側(cè)巴彬斯基征（+-），頸抵抗。血常規(guī)：白細(xì)胞（WBC）20.46×109／L，中性粒細(xì)胞比例（NEU）93.8%，肝、腎功能未見異常。行腰椎穿刺術(shù)腦脊液常規(guī)提示：潘氏試驗(yàn)陽性，WBC 560個(gè)／微升，提示顱內(nèi)感染。抽取腦脊液送檢，行細(xì)菌培養(yǎng)。

患者2，男，49歲，2013年7月中旬體溫37.6℃發(fā)熱時(shí)于本院急診科就診，血常規(guī)：WBC 10.64×109／L，NEU 86.1%。血小板（PLT）61×109／L，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）310U／L，天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）585U／L。考慮酒精性肝炎入院治療。2d后，患者突發(fā)高熱、嗜睡、昏迷等，雙耳聽力下降，體溫高達(dá)39.6℃。行X光檢查：頭顱、鼻咽部、肺、膈未見異常，肝大、雙側(cè)胸膜增厚。心電圖查體部分導(dǎo)聯(lián)T波低平，其他臟器未見明顯異常。WBC 16.77×109／L，NEU 71.5%。PLT：158×109／L，ALT：136U／L，AST：215U／L。抽取靜脈血送檢，行細(xì)菌培養(yǎng)。

1.2 病原菌分離2例患者分別送檢腦脊液和靜脈血培養(yǎng)，均于第2天培養(yǎng)出細(xì)菌，行革蘭染色鏡檢為革蘭陽性菌。18～24h后血平板上呈表面光滑、濕潤、凸起、灰白色邊緣整齊，有α溶血環(huán)的小菌落。觸酶陰性，對(duì)葡萄糖均能分解，但產(chǎn)酸不產(chǎn)氣；不被膽汁溶解。

1.3 病原菌鑒定分離培養(yǎng)出的病原菌使用法國梅里埃ATB細(xì)菌鑒定儀及ATB rapid ID 32STREP快速鏈球菌生化鑒定試劑條鑒定細(xì)菌。生化反應(yīng)編碼23072563110，鑒定符合率為99.9%，鑒定結(jié)果為豬鏈球菌2型。同時(shí)用SSI公司生產(chǎn)的豬鏈球菌2型診斷血清做玻片凝集試驗(yàn)為強(qiáng)凝集。將此兩個(gè)標(biāo)本分別送檢至桂林市及廣西壯族自治區(qū)疾病預(yù)防控制中心均復(fù)核確認(rèn)為豬鏈球菌2型。

1.4 藥敏結(jié)果血M-H紙片法藥敏結(jié)果顯示分離的2株豬鏈球菌2型均表現(xiàn)為對(duì)青霉素、氨芐西林、頭孢菌素類、左氧氟沙星、利奈唑胺、萬古霉素等敏感，而對(duì)四環(huán)素、紅霉素、氯霉素、克林霉素等耐藥。

1.5 治療與轉(zhuǎn)歸患者1住院后靜脈滴注更昔洛韋抗病毒，同時(shí)用頭孢他啶抗炎等對(duì)癥治療。細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果出來后，調(diào)整為頭孢他啶、左氧氟沙星聯(lián)合給藥，同時(shí)加強(qiáng)對(duì)癥及支持治療，經(jīng)治療后病情好轉(zhuǎn)，無發(fā)熱、嗜睡、昏迷等癥，雙耳聽力稍下降?；颊?住院后先按酒精性肝炎保肝、護(hù)肝及頭孢他啶抗炎等對(duì)癥治療。突發(fā)高熱及細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果出來后，亦調(diào)整為頭孢他啶、左氧氟沙星、布洛芬緩釋片及維生素C聯(lián)合給藥，同時(shí)加強(qiáng)對(duì)癥及支持治療，經(jīng)治療后病情好轉(zhuǎn)，無發(fā)熱、嗜睡、胸悶、胸痛、惡心、昏迷等癥，但雙耳感音神經(jīng)性聾（重度）。

1.6 流行病學(xué)調(diào)查患者1，個(gè)體戶，開設(shè)一快餐店，常有切豬肉及豬內(nèi)臟等生食等操作，無個(gè)人防護(hù)用品及防護(hù)措施。自述生肉及其他生食均購自當(dāng)?shù)卣?guī)菜市場，但未固定某一攤位，否認(rèn)手上有傷口。查其快餐店內(nèi)廚房，可見衛(wèi)生條件較差，地面及灶臺(tái)均較潮濕?；颊?，農(nóng)民，調(diào)查時(shí)意識(shí)尚模糊不清，雙耳耳聾，溝通不暢。通過家屬了解，發(fā)病前未接觸過病死豬，家人否認(rèn)發(fā)病前食用過牛羊肉及牛奶等，病前1周內(nèi)未與病、死豬及其制品接觸，家中亦無喂養(yǎng)、宰殺、掩埋病死豬等。2例患者家庭成員及周圍密切接觸者均未發(fā)現(xiàn)有類似豬鏈球菌病癥狀，2例患者家庭住址均未在同一地區(qū)且相距較遠(yuǎn)，考慮為散發(fā)病例。桂林市疾控中心及臨床專家均對(duì)2例患者進(jìn)行了會(huì)診，并實(shí)施隔離治療，同時(shí)進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查，均未發(fā)現(xiàn)類似患者，未找到感染疫區(qū)。

2 討 論

人感染豬鏈球菌病是由豬鏈球菌侵入機(jī)體后引起的一種人畜共患的急性傳染?。?］。近年來，豬鏈球菌2型的危害已引起人們的重視。1968年，Perreh等在丹麥報(bào)道了豬鏈球菌感染的病例。我國由人感染豬鏈球菌引起敗血癥病例于1998年由上海第二醫(yī)科大學(xué)董德平正式報(bào)道［2］。其后全國各地均有疫情報(bào)道，而桂林地區(qū)豬鏈球菌感染病例至今少見報(bào)道。

有研究報(bào)道，豬鏈球菌共有35個(gè)血清型，盡管所有血清型都能致病，但是能感染人的致病血清型主要包括1／2、1、2、7、9和14型6種類型［3］。其中血清2型是從病豬和患者中分離最多的一種致病菌。2型是我國的主要致病菌，引起四川大暴發(fā)的血清型也是2型。豬鏈球菌2型具有很強(qiáng)的侵襲能力，并產(chǎn)生致病性很強(qiáng)的外毒素，引起感染者發(fā)生嚴(yán)重的不可逆休克及DIC，最后發(fā)生多器官功能衰竭而死亡［4］。人感染豬鏈球菌的散發(fā)病例通常表現(xiàn)為化膿性腦膜炎、敗血癥、關(guān)節(jié)炎、心內(nèi)膜炎，可伴耳聾、共濟(jì)失調(diào)等并發(fā)癥。有研究報(bào)道，從臨床標(biāo)本分離出的豬鏈球菌散發(fā)病例亦多為腦脊液及血液［5-6］。

本次分離的2株豬鏈球菌2型菌株的耐藥譜表明，該菌對(duì)青霉素，氨芐西林，萬古霉素，三、四代頭孢菌素，喹諾酮類抗生素均敏感，對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類抗生素（紅霉素等）、四環(huán)素、克林霉素均耐藥，這與國內(nèi)報(bào)道的人感染豬鏈球菌2型病例相一致［7-9］。表明本地區(qū)的豬鏈球菌2型分離株與國內(nèi)其他地區(qū)分離株一致的藥物敏感特性。

本院2例病例分別為人感染豬鏈球菌病的腦膜炎型和敗血癥型，起病隱匿，入院前有中高度發(fā)熱，入院后出現(xiàn)高熱、頭痛、頭昏、全身不適、甚至昏迷等癥狀，伴外周血WBC升高，NEU升高。從流行病學(xué)角度，有國外學(xué)者認(rèn)為人感染豬鏈球菌病是專職屠夫的職業(yè)病［10］。本2例患者均非專業(yè)養(yǎng)豬人員，僅為患者1從事餐飲業(yè)，故考慮不能將可疑病例僅局限在一定職業(yè)范圍內(nèi)。傳染途徑上，國內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道均為經(jīng)破損皮膚傳染導(dǎo)致，本例患者雖否認(rèn)外傷史，但不能肯定排除，考慮患者發(fā)病前存在隱匿傷口感染可能。

診斷方面，患者1神經(jīng)癥狀明顯，果斷行腰椎穿刺抽取腦脊液送檢培養(yǎng)；患者2入院前神經(jīng)系統(tǒng)癥狀不明顯，入院2d后出現(xiàn)高熱及頭痛，結(jié)合當(dāng)時(shí)情況果斷抽取靜脈血送檢培養(yǎng)，為后續(xù)的治療爭取了時(shí)間，該點(diǎn)非常重要，也是本例患者好轉(zhuǎn)的關(guān)鍵。治療處理上在培養(yǎng)未回報(bào)前均予以頭孢三代抗生素治療，待檢標(biāo)本送檢后培養(yǎng)出豬鏈球菌2型存在，迅速確立了人感染豬鏈球菌病診斷，也是本例診治過程的關(guān)鍵點(diǎn)。

結(jié)合培養(yǎng)結(jié)果迅速予以隔離處理，并通知疾病預(yù)防控制部門確定診斷，立即調(diào)整為頭孢他啶、左氧氟沙星聯(lián)合給藥，同時(shí)加強(qiáng)對(duì)癥及支持治療。在有效病原學(xué)治療的同時(shí)，積極針對(duì)感染性休克、DIC等危重情況做出預(yù)防處理措施，通過綜合的治療處理使患者病情快速好轉(zhuǎn)。整個(gè)診治過程做到了及時(shí)發(fā)現(xiàn)、及時(shí)診斷、及時(shí)治療，對(duì)改善患者預(yù)后起到重要作用。因此，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)加強(qiáng)豬鏈球菌病防控、診斷、治療知識(shí)的培訓(xùn)，對(duì)臨床上的發(fā)熱、腦膜炎感染癥狀患者提高警惕，及時(shí)進(jìn)行病原學(xué)檢測，為及時(shí)診斷和治療豬鏈球菌病提供依據(jù)。

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