郭進(jìn)軍（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院消化內(nèi)科 400010）

以問題為導(dǎo)向的教學(xué)模式（PBL）在醫(yī)學(xué)教學(xué)實(shí)踐中已經(jīng)應(yīng)用多年，某些方面已經(jīng)取得了較好的教學(xué)效果，然而在臨床教學(xué)工作中仍然發(fā)現(xiàn)很多需要改進(jìn)的地方。中國內(nèi)地的學(xué)生從小學(xué)、中學(xué)開始就一直在執(zhí)行“填鴨式”的教學(xué)模式，進(jìn)入醫(yī)學(xué)院校的醫(yī)學(xué)生在學(xué)習(xí)過程中仍然習(xí)慣于被動(dòng)式的教學(xué)方式，在課堂上的積極性和主動(dòng)性均表現(xiàn)不佳，從而影響了學(xué)生學(xué)習(xí)過程中創(chuàng)造性思維的形成［1-3］。作者在近年來的醫(yī)學(xué)理論課程與臨床實(shí)踐課程中強(qiáng)化了PBL教學(xué)的方法，提高了醫(yī)學(xué)生在學(xué)習(xí)過程中的主動(dòng)性與創(chuàng)造性。教學(xué)查房在這方面具有良好的示范性。本文以消化性潰瘍的教學(xué)查房為例，對如何更好提高PBL教學(xué)質(zhì)量進(jìn)行了總結(jié)與探討。

1 PBL教學(xué)查房方法

1.1 教學(xué)準(zhǔn)備

1.1.1 課程特點(diǎn) 教學(xué)查房在臨床工作中不僅是醫(yī)護(hù)人員學(xué)習(xí)提高的良好機(jī)會(huì)，也是醫(yī)學(xué)生臨床學(xué)習(xí)及臨床能力提高的重要手段。教學(xué)查房本質(zhì)上是以學(xué)生為中心，帶教教師在充分發(fā)揮學(xué)生主觀能動(dòng)性的基礎(chǔ)上進(jìn)行臨床知識(shí)與技能的講授。參加教學(xué)查房的學(xué)生基本對所在臨床科室及常見疾病比較熟悉，有一定的臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，所以進(jìn)行教學(xué)查房有很強(qiáng)的針對性，有利于迅速提高學(xué)生的臨床技能［4-5］。

消化性潰瘍是我國常見多發(fā)病之一，在臨床工作中以病因基本可循、機(jī)制基本明確、癥狀典型、診斷明確、治療有效等為主要特點(diǎn)，但同時(shí)也存在癥狀不典型、漏診或誤診、治療效果不佳、病情反復(fù)甚至遷延不愈的情況。這些特點(diǎn)在教學(xué)查房中需要重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)。

1.1.2 課程準(zhǔn)備 PBL教學(xué)需要充分考慮目標(biāo)課程的特點(diǎn)，在此基礎(chǔ)上認(rèn)真進(jìn)行教學(xué)準(zhǔn)備。根據(jù)消化性潰瘍教學(xué)查房課程的特點(diǎn)進(jìn)行了如下的準(zhǔn)備工作。（1）問題準(zhǔn)備。從病因-癥狀-診斷-治療等環(huán)節(jié)認(rèn)真準(zhǔn)備具有典型教學(xué)意義的問題，例如：①消化性潰瘍疾病的本質(zhì)是什么？②消化性潰瘍在臨床工作中為什么具有重要地位？③目前對消化性潰瘍的病因如何認(rèn)識(shí)，哪些方面具有劃時(shí)代的意義，哪些方面尚有局限性？④消化性潰瘍的典型癥狀及非典型癥狀如何認(rèn)識(shí)？⑤如何更準(zhǔn)確的診斷消化性潰瘍，什么情況下患者需要進(jìn)行內(nèi)鏡檢查？有上消化道癥狀的患者是否均需要內(nèi)鏡檢查？⑥如何對消化性潰瘍進(jìn)行進(jìn)一步的鑒別診斷？良性、惡性潰瘍的鑒別要點(diǎn)？⑦因消化性潰瘍住院患者的特征是什么？何種情況下需要收住院，何種情況下可以在門診治療？⑧消化性潰瘍的并發(fā)癥主要包括哪些？⑨目前消化性潰瘍治療的原則是什么，藥物使用的具體方法是什么？⑩消化性潰瘍遷延不愈的原因有哪些？○1如何對患者進(jìn)行健康教育，指導(dǎo)患者用藥及生活習(xí)慣改善的措施包括哪些？（2）病例準(zhǔn)備。包括兩個(gè)方面，其一，借閱既往出院病歷，包括具有典型及不典型消化性潰瘍的病例特點(diǎn)，其二，病房中住院患者準(zhǔn)備，包括消化性潰瘍及非消化性潰瘍的慢性上消化道疾病患者，提前與患者進(jìn)行溝通，盡量配合病例討論課程的教學(xué)。（3）學(xué)生準(zhǔn)備。參加教學(xué)查房的學(xué)生群體為科室臨床實(shí)習(xí)的醫(yī)學(xué)生（包括本科生、研究生及進(jìn)修生），具有小組教學(xué)的特征。提前1～2d告知教學(xué)查房時(shí)間，告知查房對象，要求熟悉病例，并對疾病特點(diǎn)進(jìn)行總結(jié)歸納，提出自己的問題。（4）問卷準(zhǔn)備。國內(nèi)外很多課程及培訓(xùn)都在結(jié)束時(shí)進(jìn)行問卷調(diào)查，對教學(xué)或培訓(xùn)的持續(xù)改進(jìn)具有非常重要的意義，可以借鑒［6］。問卷內(nèi)容主要包括2個(gè)方面，其一，對本次課程的內(nèi)容安排、時(shí)間安排、教學(xué)效果進(jìn)行1～5分的評價(jià)，其二，除上述評價(jià)內(nèi)容外的其他問題或建議。

1.2 教學(xué)過程

1.2.1 教師提出問題及第一階段回答 教學(xué)查房開始前，教師提出所有準(zhǔn)備的問題，請學(xué)生回答，并讓學(xué)生相互討論取得共識(shí)，教師并不作答，也不進(jìn)行糾正，請學(xué)生記下問題及自己認(rèn)為正確的答案。

1.2.2 學(xué)生病例匯報(bào)及第二階段回答 請學(xué)生分別將預(yù)先準(zhǔn)備的出院病歷和住院患者病歷進(jìn)行匯報(bào)，并讓其分組進(jìn)行討論，總結(jié)該疾病的病例特點(diǎn)，再次根據(jù)病歷提供的資料對上述問題再次回答，教師可以適當(dāng)進(jìn)行指導(dǎo)。

1.2.3 學(xué)生實(shí)踐操作及第三階段回答 帶領(lǐng)學(xué)生對住院患者進(jìn)行病史詢問及體格檢查，教師需要進(jìn)行現(xiàn)場指導(dǎo)，糾正錯(cuò)誤，并傳授技巧及方法。離開患者床旁后，學(xué)生首先進(jìn)行病例特點(diǎn)總結(jié)，提出診斷及治療的方向及方案。學(xué)生分組討論后，再次對上述問題進(jìn)行回答，教師可以進(jìn)行糾正，并充分講明原因。

1.2.4 學(xué)生提出問題及第四階段回答 上述階段結(jié)束后，請學(xué)生對該疾病提出問題，先由學(xué)生討論解決，隨后教師進(jìn)行深入解答并糾正錯(cuò)誤。

1.2.5 教師總結(jié)、提問以及第五階段回答 教師將本次教學(xué)查房的重點(diǎn)進(jìn)行總結(jié)，并將所有問題進(jìn)行歸納，最后請學(xué)生統(tǒng)一認(rèn)識(shí)，深入理解問題的本質(zhì)及知識(shí)點(diǎn)。

1.2.6 問卷填寫 教學(xué)查房后請學(xué)生填寫問卷調(diào)查表。

1.3 教學(xué)效果評價(jià)帶教教師在課程結(jié)束后需要及時(shí)對教學(xué)效果進(jìn)行總結(jié)和評價(jià)，為教學(xué)質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)提供經(jīng)驗(yàn)。

1.3.1 學(xué)生積極性 評價(jià)教學(xué)過程中學(xué)生參與教學(xué)的積極性。

1.3.2 學(xué)生參與性 評價(jià)教學(xué)過程是否所有學(xué)生參與到教學(xué)中。

1.3.3 教學(xué)學(xué)術(shù)性 評價(jià)教學(xué)中所有的知識(shí)點(diǎn)是否進(jìn)行了貫徹，學(xué)生是否掌握。

1.3.4 學(xué)生創(chuàng)造性 評價(jià)教學(xué)中學(xué)生的提問及回答是否具有創(chuàng)新性和啟發(fā)性。

2 PBL教學(xué)查房的實(shí)踐體會(huì)

2.1 教學(xué)查房作為“小班”教學(xué)具有良好的PBL實(shí)施條件

通常教學(xué)查房實(shí)施的對象是本科室的臨床實(shí)習(xí)本科生、研究生以及進(jìn)修生，參與教學(xué)的群體規(guī)模較小，有進(jìn)行PBL互動(dòng)教學(xué)的實(shí)施條件。在PBL教學(xué)查房中教師可以根據(jù)學(xué)生回答問題的情況掌握每位學(xué)生對疾病的了解程度，能更加針對性的進(jìn)行指導(dǎo)。

2.2 學(xué)生參與教學(xué)是提高教學(xué)查房質(zhì)量的重要保證教學(xué)醫(yī)院的教學(xué)查房是醫(yī)學(xué)生臨床學(xué)習(xí)的重要步驟，然而在很多情況下教學(xué)查房往往流于形式，與醫(yī)療查房沒有區(qū)別，學(xué)生未能很好地參與其中，沒有主動(dòng)、積極地進(jìn)行教學(xué)互動(dòng)。PBL模式下的教學(xué)查房，更加突出了學(xué)生的中心地位，在每個(gè)步驟均通過提出與回答問題的方式將學(xué)生緊緊地圍繞其中，促使其更加主動(dòng)、更加積極地進(jìn)行思考，強(qiáng)化了對知識(shí)點(diǎn)的認(rèn)識(shí)與理解，提高了教學(xué)查房的質(zhì)量。

2.3 在教學(xué)查房中進(jìn)行PBL教學(xué)可以更好地培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維臨床教學(xué)的重要目標(biāo)之一是培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的臨床思維。以提出問題與解決問題的PBL模式進(jìn)行教學(xué)查房，可以很好地促進(jìn)學(xué)生在教學(xué)過程中進(jìn)行思考，潛移默化地培養(yǎng)了學(xué)生的臨床思維，增強(qiáng)了教學(xué)查房的效果。

3 PBL教學(xué)查房的持續(xù)改進(jìn)措施

3.1 注重學(xué)生問卷調(diào)查PBL教學(xué)查房的成功實(shí)施需要教師與學(xué)生的互動(dòng)來實(shí)現(xiàn)，教學(xué)質(zhì)量最終需要學(xué)生進(jìn)行評估，保證教學(xué)質(zhì)量的措施除了教師的認(rèn)真準(zhǔn)備與嚴(yán)謹(jǐn)教學(xué)外，對學(xué)生進(jìn)行問卷調(diào)查從而了解教學(xué)效果是重要的手段，是保證教學(xué)查房質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的必要措施。

3.2改進(jìn)問卷調(diào)查的內(nèi)容問卷調(diào)查表的內(nèi)容需要不斷的改進(jìn)，需要吸納學(xué)生的建議，并且在教研室進(jìn)行反復(fù)討論后制定，設(shè)計(jì)科學(xué)的問卷調(diào)查表是保證教學(xué)查房質(zhì)量的重要內(nèi)容。

3.3 根據(jù)問卷調(diào)查的反饋進(jìn)行教學(xué)方式改進(jìn)一旦獲取調(diào)查問卷的結(jié)果后就需要在教研室進(jìn)行廣泛討論，根據(jù)學(xué)生建議和教學(xué)效果進(jìn)行教學(xué)方式及教學(xué)內(nèi)容的改進(jìn)，從而保證教學(xué)質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。

［1］劉彩霞，周欣，喬寵，等.PBL模式在婦產(chǎn)科理論教學(xué)中的應(yīng)用［J］.中國高等醫(yī)學(xué)教育，2007，21（1）：1-2.

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［4］王淑平，孫曉峰，李艷芳，等.PBL教學(xué)法在產(chǎn)科教學(xué)查房中的應(yīng)用［J］.海南醫(yī)學(xué)，2011，22（14）：77-78.

［5］朱慶雙.在婦產(chǎn)科教學(xué)查房中實(shí)行PBL教學(xué)法的探討［J］.重慶醫(yī)學(xué)，2011，40（13）：1344-1345.

［6］冉素娟，李秋，李廷玉，等.案例為基礎(chǔ)的臨床教學(xué)查房模式改革的實(shí)踐研究［J］.重慶醫(yī)學(xué)，2012，11（8）：823-825.