郭燕芬，韓超，劉倩，江文杰，顧達(dá)民，葛志軍

（江蘇大學(xué)附屬宜興醫(yī)院麻醉科，江蘇宜興214200）

兩種肺隔離裝置在可疑困難氣道患者中的應(yīng)用

郭燕芬，韓超*，劉倩，江文杰，顧達(dá)民，葛志軍

（江蘇大學(xué)附屬宜興醫(yī)院麻醉科，江蘇宜興214200）

目的：探討可疑困難氣道患者合適的肺隔離裝置的選擇。方法：選擇行單肺通氣的可疑困難氣道患者30例，隨機(jī)分為2組（每組15例），分別使用雙腔支氣管導(dǎo)管和支氣管阻塞器行肺隔離術(shù)，觀察插管定位成功率、插管時(shí)間；當(dāng)插管失敗則換用另一種肺隔離裝置，記錄插管成功情況和時(shí)間，若兩種方法都失敗則放棄單肺通氣。術(shù)后拔管時(shí)通過纖支鏡觀察聲帶損傷情況。結(jié)果：雙腔支氣管導(dǎo)管組中有5例插管成功，平均用時(shí)（197±35）s，10例失敗后改用支氣管阻塞器成功8例，平均耗時(shí)（244±39）s，放棄2例；支氣管阻塞器組插管成功11例，平均用時(shí)（232±41）s，4例改用雙腔支氣管導(dǎo)管成功1例，平均耗時(shí)（208±46）s，放棄3例。術(shù)后使用過雙腔支氣管導(dǎo)管的患者（19例）中發(fā)現(xiàn)15例出現(xiàn)聲帶損傷，發(fā)生率為78．9%，而未使用過雙腔支氣管導(dǎo)管的患者（11例）中僅有3例出現(xiàn)聲帶損傷，發(fā)生率為27．3%（P＜0．05）。結(jié)論：對(duì)于可疑困難氣道患者，支氣管阻塞器成功率高，并發(fā)癥少，是行肺隔離的首選。

雙腔支氣管導(dǎo)管；支氣管阻塞器；肺隔離術(shù)；單肺通氣

胸科手術(shù)中常使用肺隔離技術(shù)以獲得手術(shù)視野和提供單肺通氣。雙腔支氣管導(dǎo)管和支氣管阻塞器是施行肺隔離的主要裝置，許多研究都證實(shí)兩種方法各有優(yōu)缺點(diǎn)［1］，但這些研究的研究對(duì)象沒有針對(duì)特定人群，因而說(shuō)服力不夠。本研究選擇需行左側(cè)支氣管插管或阻塞的可疑困難氣道患者，分別使用上述兩種不同的肺隔離裝置，觀察插管或封堵成功情況及術(shù)后聲帶損傷程度，探討適合可疑困難氣道患者單肺通氣的肺隔離裝置的選擇。

1 對(duì)象與方法

1．1 病例

選擇擬行左側(cè)支氣管插管或阻塞的胸科手術(shù)患者共30例，ASAⅠ～Ⅱ，術(shù)前評(píng)估中氣道Mallampati分級(jí)為Ⅲ～Ⅳ級(jí)。其中，男23例，女7例，年齡18～77歲，體質(zhì)量48～83 kg，食管癌根治術(shù)13例，肺癌根治術(shù)3例，胸腔鏡下肺大泡切除術(shù)9例，胸腔鏡下肺葉切除術(shù)5例。將患者隨機(jī)分成雙腔支氣管導(dǎo)管組（雙腔導(dǎo)管組）和支氣管阻塞器組（阻塞器組），每組各15例。

1．2 方法

患者術(shù)前30 min肌注苯巴比妥鈉0．1 g和阿托品0．5 mg。入室后常規(guī)監(jiān)測(cè)血氧飽和度、血壓、心率、心電圖。全麻誘導(dǎo)予咪達(dá)唑侖0．06 mg／kg，丙泊酚1 mg／kg，維庫(kù)溴銨0．15 mg／kg，芬太尼0．5 μg／kg。誘導(dǎo)后3 min由胸外麻醉經(jīng)驗(yàn)豐富的麻醉醫(yī)師行氣管插管。雙腔導(dǎo)管組均使用左側(cè)雙腔支氣管導(dǎo)管（美國(guó)TFX公司），在直接喉鏡直視下插入，通過聲門后拔出管芯向左旋轉(zhuǎn)90度，繼續(xù)插入直至遇到輕微阻力，然后使用纖支鏡調(diào)整至合適位置；阻塞器組使用國(guó)產(chǎn)支氣管阻塞器（深圳維力公司），先插入8．0或8．5單腔氣管導(dǎo)管，然后經(jīng)過導(dǎo)管口置入纖支鏡，在鏡下插入阻塞器至左側(cè)支氣管，調(diào)整位置，將氣囊充氣后于隆突處看見左側(cè)支氣管內(nèi)阻塞器氣囊邊緣的藍(lán)色標(biāo)志線且不形成突出的氣囊疝時(shí)，退出纖支鏡，固定支氣管阻塞器。記錄成功插管例數(shù)及插管時(shí)間（從置入喉鏡時(shí)開始計(jì)時(shí)，當(dāng)插管完成或失敗放棄時(shí)終止）。如果按上述方法不能成功插管，則換用另一種肺隔離裝置按操作規(guī)范再次插管，記錄換插后成功例數(shù)及插管時(shí)間。若插管再次失敗則放棄單肺通氣，僅置入單腔氣管導(dǎo)管。所有患者改變體位后，再次用纖支鏡檢查，確認(rèn)支氣管導(dǎo)管或阻塞器位置準(zhǔn)確，保證肺隔離效果良好。手術(shù)過程中使用維庫(kù)溴銨、芬太尼和七氟醚維持麻醉深度，術(shù)畢雙腔導(dǎo)管組換單腔氣管導(dǎo)管，阻塞器組拔除支氣管阻塞器后均送胸外科ICU。當(dāng)患者符合拔管指征時(shí)，使用纖支鏡經(jīng)氣管導(dǎo)管口在拔管同時(shí)觀察聲帶損傷情況。

1．3 統(tǒng)計(jì)分析

采用SPSS 12．0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料均采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ˉ±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料間的比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者一般資料（年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)、單肺通氣時(shí)間）均無(wú)明顯差異（表1）。兩組患者插管成功情況及插管時(shí)間見表2，使用支氣管阻塞器所耗時(shí)間略長(zhǎng)于使用雙腔支氣管導(dǎo)管，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）。兩組中各有2例使用兩種肺隔離裝置后失敗。每組首次使用肺隔離裝置時(shí)，阻塞器組（使用支氣管阻塞器）插管成功率明顯高于雙腔支氣管導(dǎo)管組（P＜0．05），而當(dāng)?shù)谝环N肺隔離裝置失敗換用另一種裝置后，雙腔導(dǎo)管組（使用支氣管阻塞器）成功率也高于阻塞器組（使用雙腔支氣管導(dǎo)管），但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）。兩組患者插管失敗原因見表3。導(dǎo)管組失敗多由于聲門顯露不佳或不能通過聲門所致。兩組患者纖支鏡下聲帶損傷情況見表4。在所有使用過雙腔支氣管導(dǎo)管的患者（n＝19）中有15例出現(xiàn)聲帶損傷（包括聲帶水腫和出血），發(fā)生率為78．9%，明顯高于未使用過雙腔支氣管導(dǎo)管患者的27．3%（3／11，χ2＝7．75，P＜0．05）。所有使用過支氣管阻塞器的患者（25例）中出現(xiàn)聲帶損傷16例，發(fā)生率為64．0%，未使用過支氣管阻塞器的患者（5例）中有3例出現(xiàn)聲帶受損，發(fā)生率60%，兩者間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝0．03，P＞0．05）。

3 討論

雙腔支氣管導(dǎo)管或支氣管阻塞器是實(shí)現(xiàn)肺隔離的主要手段［2］。一般認(rèn)為雙腔支氣管導(dǎo)管插管迅速，隔離效果好［3］，但對(duì)于困難氣道和氣管解剖變異的患者，常因其結(jié)構(gòu)的固有缺陷而致隔離失敗或氣道損傷［4－5］；而支氣管阻塞器插管相對(duì)容易，只需插入普通單腔氣管導(dǎo)管，但肺萎陷速度稍慢，分泌物吸引清除效果較差，而且由于手術(shù)操作的影響，尤其在右側(cè)支氣管堵塞時(shí)易發(fā)生堵塞氣囊的移位［6］。因而，在本研究中僅施行左側(cè)支氣管插管或阻塞，以避免可能的解剖異常對(duì)研究結(jié)果的影響。

目前臨床上對(duì)這兩種肺隔離裝置的選擇并無(wú)明確的、正式的使用指南。本研究針對(duì)術(shù)前評(píng)估氣道Mallampati分級(jí)為Ⅲ～Ⅳ級(jí)的患者，對(duì)比兩組使用不同肺隔離裝置插管成功率和聲帶損傷發(fā)生情況，探討可疑困難氣道患者肺隔離裝置的選擇。參與我們研究的麻醉醫(yī)師均有豐富的胸外麻醉經(jīng)驗(yàn)，所有成功插管時(shí)間在190～270 s，與國(guó)外報(bào)道相近［7］，不同裝置之間并無(wú)明顯差異，排除了麻醉醫(yī)師技術(shù)因素對(duì)插管成功率的影響。研究中我們發(fā)現(xiàn)使用雙腔支氣管導(dǎo)管插管成功率低，失敗后改用支氣管阻塞器大多成功；而使用支氣管阻塞器插管成功率高，失敗后改用雙腔支氣管導(dǎo)管成功率并未升高。這個(gè)結(jié)果表明對(duì)于可疑困難氣道患者支氣管阻塞器是最佳選擇，可以提高插管成功率。分析雙腔支氣管導(dǎo)管高失敗率原因，絕大部分是聲門顯露不佳或不能通過聲門，故我們認(rèn)為術(shù)前評(píng)估氣道分級(jí)Ⅲ～Ⅳ級(jí)的可疑困難氣道患者客觀存在解剖顯露難題，這正是管徑較粗、質(zhì)地較硬的雙腔支氣管導(dǎo)管插管失敗的主要原因。另外，我們對(duì)使用過兩種不同裝置后聲帶損傷的患者進(jìn)行分析，雖然在曾使用支氣管阻塞器者和未使用者都有較高的聲帶損傷發(fā)生率，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，考慮其高發(fā)率與困難氣道相關(guān)；而曾使用過雙腔支氣管導(dǎo)管的患者明顯高于未使用者，說(shuō)明雙腔支氣管導(dǎo)管是引起聲帶損傷高發(fā)的主要原因。

綜上所述，對(duì)于術(shù)前評(píng)估氣道Mallampati分級(jí)為Ⅲ～Ⅳ級(jí)的可疑困難氣道患者，使用支氣管阻塞器插管成功率高，聲帶損傷并發(fā)癥少，是行肺隔離的首選。

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*：通訊作者，E-mail：hanchao422＠sina．com

2014－06－12 ［編輯］陳海林