王春生

《2014心臟瓣膜病患者管理指南》外科治療更新解讀

王春生

2014年3月3日，美國心臟協會（American Heart Association，AHA）和美國心臟病學院（American College of Cardiology，ACC）發(fā)布了《2014心臟瓣膜病患者管理指南》（以下簡稱“指南”）[1]。這是該指南2008年版的更新，有以下幾個方面值得我國心臟外科醫(yī)師重視。

1 瓣膜病的分期

本指南的重要更新之一，是將心臟瓣膜病分為A、B、C、D四期，分別是危險期、進展期、無癥狀重度病變期和有癥狀重度病變期（表1），在治療上更加重視早期干預。指南認為，“與其討論瓣膜病終末期的治療（就像心力衰竭終末期），不如了解更多關于瓣膜病進展的信息，并進行全程干預，以期更好地預防和治療并發(fā)癥”。

表1《2014心臟瓣膜病患者管理指南》對心臟瓣膜病的分期

2 手術風險評分系統(tǒng)更新

指南還首次引入手術危險評分系統(tǒng)（表2）。該評分系統(tǒng)在美國胸外科醫(yī)師學會評分基礎上增加了3個要素：患者虛弱程度、手術不能改善的主要器官損害和手術操作相關障礙，將患者的手術風險分為低危、中危、高危和禁忌。但指南也指出，除評分外，還應強調個體化評估和決策。

表2 《2014心臟瓣膜病患者管理指南》的心臟瓣膜病手術風險評估

3 經導管主動脈瓣及二尖瓣手術

指南提出，外科手術和經導管手術均可行主動脈瓣置換，具體選擇何種方法需進行綜合風險評估。對于行主動脈瓣置換術為低?；蛑形５幕颊?，相對于經導管手術，外科手術仍是最佳選擇（A級證據，Ⅰ類推薦）。但對于外科手術禁忌、預期壽命超過12個月的主動脈瓣狹窄患者，經導管主動脈瓣植入術為Ⅰ類推薦；對于外科手術高危的主動脈瓣狹窄患者，經導管主動脈瓣植入術是一種合理的替代方法，為Ⅱa類推薦。對于有癥狀的嚴重主動脈瓣狹窄患者，當經導管手術和外科手術難以權衡時，具體選擇何種方法需通過心內科、心外科、影像科、麻醉科進行綜合風險評估來確定，但目前尚無有力證據支持。此外，在經導管主動脈瓣置換術的適應證選擇中，指南單獨提到，如合并冠狀動脈三支病變，外科手術進行主動脈瓣置換術同期冠狀動脈旁路移植術是最佳選擇。

指南首次納入了應用MitraClip系統(tǒng)進行經導管二尖瓣修補術。對于具有明顯心力衰竭癥狀（紐約心臟病協會心功能分級Ⅲ或Ⅳ級）、預期壽命較長，但有外科手術禁忌的慢性重度原發(fā)性二尖瓣關閉不全患者（D期），新指南推薦行經導管二尖瓣修補術（Ⅱb類推薦），對繼發(fā)性二尖瓣關閉不全則未進行推薦。

4 二尖瓣修復的重要性

對于原發(fā)性重度二尖瓣關閉不全，指南強調了二尖瓣修復術優(yōu)于二尖瓣置換術。其中二尖瓣病變局限于后葉者，推薦行二尖瓣修復術（Ⅰ類推薦）。對于孤立性重度原發(fā)性二尖瓣關閉不全，其病變范圍局限（少于后葉的一半）時，除非嘗試二尖瓣成形失敗，否則不推薦二尖瓣置換術（Ⅲ類推薦）。而對于二尖瓣病變位于前葉或包括前后瓣葉者，如果可以成功修復瓣葉也首選二尖瓣修復術（Ⅰ類推薦）。

對于無癥狀的心功能代償（射血分數＞60%及左心室收縮末期內徑＜40mm）的慢性重度二尖瓣反流（C1級），在技術水平較高的心臟中心，如果預期手術病死率＜1%，殘余反流的可能性＜5%，可行二尖瓣修復術（Ⅱa類推薦）。而對風濕性二尖瓣關閉不全，其推薦級別為Ⅱb類。

5 二葉式主動脈瓣的處理方案

指南以專門的篇幅對二葉式主動脈瓣的處理進行了論述。其中Ⅰ類推薦包括以下內容。

（1）進行超聲心動圖檢查評價瓣膜形態(tài)、主動脈瓣狄窄及反流的嚴重程度，以及主動脈竇部和升主動脈的形態(tài)和內徑，以評價其臨床預后并判斷進行治療的時機（Ⅰ類推薦）。

（2）當超聲心動圖不能正確充分顯示主動脈竇部、竇管交界或升主動脈時，建議行主動脈MRI或CT血管造影（Ⅰ類推薦）。

（3）當二葉式主動脈瓣患者的主動脈內徑超過4.0cm，應進行系列超聲心動圖、心臟MRI或CT血管造影隨訪以評價主動脈竇部和升主動脈內徑。當主動脈內徑超過4.5cm時，應該每年評價1次（Ⅰ類推薦）。

（4）當主動脈根部或升主動脈內徑超過5.5cm，應行主動脈竇修復或升主動脈置換術（Ⅰ類推薦）。

（5）當主動脈根部或升主動脈內徑超過5.0 cm，且存在主動脈夾層的危險因素（主動脈夾層家族史或內徑增大速度≥0.5cm/年），應行主動脈竇修復或升主動脈置換術（Ⅱa類推薦）。

（6）當因重度主動脈瓣狹窄或重度主動脈瓣關閉不全行主動脈瓣手術時，如升主動脈內徑超過4.5cm，建議同時行升主動脈置換術。

6 感染性心內膜炎的手術指征

指南推薦以修正的Duke標準對可疑感染性心內膜炎患者進行評價。而對于懷疑瓣周感染但超聲心動圖無法清晰顯示其結構的患者，應行心臟CT檢查。

感染性心內膜炎的手術時機應由心內科、心外科、感染科專家組成的多學科團隊進行評價（Ⅰ類推薦）。但以下幾種情況的感染性心內膜炎，應在完成足夠療程抗感染治療前盡早手術。

（1）伴有因瓣膜功能不全引起的癥狀性心力衰竭的感染性心內膜炎患者（Ⅰ類推薦）。

（2）金黃色葡萄球菌、真菌或其他高耐藥的病原體感染的左心感染性心內膜炎（Ⅰ類推薦）。

（3）感染性心內膜炎伴心臟傳導阻滯、瓣環(huán)或主動脈膿腫、破壞性的穿透性病變（Ⅰ類推薦）。

（4）感染性心內膜炎伴持續(xù)性菌血癥或正確的抗感染治療后發(fā)熱仍持續(xù)5～7d不緩解（Ⅰ類推薦）。

（5）感染性心內膜炎在正確抗感染治療后仍反復發(fā)生栓塞和持續(xù)性贅生物（Ⅱa類推薦）。

（6）感染性心內膜炎的贅生物最大徑＞10mm且活動度大時可考慮盡早手術（Ⅱb類推薦）。

7 人工瓣的選擇

關于人工瓣膜選擇機械瓣還是生物瓣，指南推薦如下。

（1）年齡＜60歲無抗凝禁忌證的患者行主動脈瓣或二尖瓣置換術，可選擇機械瓣（Ⅱa類推薦）。

（2）年齡＞70歲的患者可選擇生物瓣（Ⅱa類推薦）。

（3）年齡60～70歲的患者可選擇生物瓣或機械瓣（Ⅱa類推薦）。

8 瓣膜病患者的抗凝選擇

抗凝治療是瓣膜病藥物治療的重要組成部分。指南關于瓣膜病抗凝治療的推薦中值得注意的有以下幾個方面：

（1）所有接受機械瓣植入的患者均應接受維生素K拮抗劑抗凝治療（無論使用哪種機械瓣）并監(jiān)測國際標準化比值（international standard ratio，INR）（Ⅰ類推薦）。

（2）二尖瓣狹窄合并心房顫動（包括陣發(fā)性、持續(xù)性、永久性心房顫動）、既往栓塞史、左心房血栓的患者均應接受維生素K拮抗劑或肝素抗凝治療（Ⅰ類推薦）。

（3）機械主動脈瓣置換術后患者，如無其他栓塞事件的危險因素，建議抗凝治療INR達到2.5，但如有其他栓塞事件的危險因素（如心房顫動、既往栓塞史、左心室功能不全、高凝狀態(tài)）或使用傳統(tǒng)類型機械瓣（如籠球瓣），建議INR達到3.0（Ⅰ類推薦）。對于機械二尖瓣置換術后患者，建議INR達到3.0（Ⅰ類推薦）。生物二尖瓣置換術或二尖瓣修復術患者在術后前3個月內也建議接受維生素K拮抗劑抗凝治療，并使INR達到2.5（Ⅱa類推薦）。

（4）接受機械瓣植入的患者除了應接受維生素K拮抗劑抗凝外，還建議加用阿司匹林75～100mg/d（I類推薦）。接受生物瓣植入的患者建議單獨使用阿司匹林75～100mg/d（Ⅱa類推薦）。

（5）接受機械瓣植入的患者在妊娠時如充分知曉華法林治療的利弊，可以在中孕期和晚孕期接受華法林治療，每天劑量≤5mg（Ⅱa類推薦）。

9 強調多學科協作，推薦成立心臟瓣膜團隊或中心

隨著瓣膜病的介入治療由傳統(tǒng)的二尖瓣球囊成形術發(fā)展為經皮主動脈瓣植入術、經皮二尖瓣修復術等新型瓣膜介入術，瓣膜病的手術適應證發(fā)生了一定程度的改變，新的指南強調了學科間的合作，推薦由心臟瓣膜團隊進行患者治療策略的選擇。

心臟瓣膜團隊包括心外科醫(yī)師、心內科醫(yī)師、瓣膜介入醫(yī)師、心血管影像專科醫(yī)師、麻醉科醫(yī)師及護士等專業(yè)人員。經導管介入和外科介入應在操作量大、經風險校正后病死率和并發(fā)癥發(fā)生率低、治療質量不斷改善、持續(xù)收集和分析患者數據以改善療效的高級心臟瓣膜病中心進行。瓣膜病的治療方法應該由團隊人員一起討論、選擇最優(yōu)的干預手段；包括：無癥狀重度瓣膜病變患者是否需要手術處理、患者采取哪種外科策略（瓣膜置換或瓣膜修補）更受益、采取介入手術還是外科手術等。

10 參考文獻

[1]Nishimura R A,Otto C M,Bonow R O,et al．2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients With Valvular Heart Disease:A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Cuidelines[EB/OL]．J Am Coll Cardiol,(2014-03-03)[2014-04-02]．http://conlenL onlinejacc．org/article．aspx?articleid=1854230&esultClick=3．

（本文轉載自《中華外科雜志》2014年10月第52卷第10期）

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