魏明剛， 孫 偉， 程宗琦， 熊佩華， 何偉明， 張 玲

（1.蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合科，江蘇 蘇州 215006；2.江蘇省中醫(yī)院腎科， 江蘇 南京 210029）

加味當(dāng)歸補血湯抑制微炎癥與慢性腎小球腎炎臨床療效的研究

魏明剛1， 孫 偉2， 程宗琦1， 熊佩華1， 何偉明2， 張 玲1

（1.蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合科，江蘇 蘇州 215006；2.江蘇省中醫(yī)院腎科， 江蘇 南京 210029）

目的 研究在中醫(yī)辯證論治原則指導(dǎo)下，加味當(dāng)歸補血湯與西藥治療對慢性腎小球腎炎患者的微炎癥狀態(tài)控制情況與腎功能保護作用之間關(guān)系的臨床研究。方法 將慢性腎小球腎炎患者進行隨機分組，分別使用加味當(dāng)歸補血湯和參考 《美國 NKF-K/DOQI工作組制定的治療指南》 西藥對于慢性腎小球腎炎治療之間的差別， 在治療終點應(yīng)用統(tǒng)計學(xué)方法分析兩種不同方法對患者臨床療效的差異。結(jié)果 治療終點發(fā)現(xiàn)加味當(dāng)歸補血湯治療組優(yōu)于西藥治療組的臨床療效， 組間比較有顯著性差異 （P＜0.05）。 通過統(tǒng)計分析微炎癥主要臨床指標(biāo)與腎臟病本身的療效指標(biāo)如尿蛋白排泄量和腎小管損害指標(biāo)等項目之間具有正相關(guān)，而且加味當(dāng)歸補血湯治療組在抑制微炎癥病變方面效果更加明顯，組間比較同樣具有顯著性差異 （P ＜0.05）。 結(jié)論 在辨證論治原則指導(dǎo)下應(yīng)用加味當(dāng)歸補血湯對于慢性腎小球腎炎治療具有較好的臨床療效，療效的取得可能與其對微炎癥狀態(tài)的調(diào)控作用有一定的相關(guān)性。

加味當(dāng)歸補血湯；慢性腎小球腎炎；微炎癥；臨床療效

微炎癥是既有別于病原微生物感染，亦不等同于全身炎癥反應(yīng)綜合征而獨立存在的病變。微炎癥是基于分子生物學(xué)理論基礎(chǔ)上對疾病本質(zhì)的認(rèn)識，主要是指機體沒有全身或局部明顯的感染，但存在低水平、持續(xù)的炎癥狀態(tài)，主要表現(xiàn)為以血漿C反應(yīng)蛋白 （ CRP）［1-2］為 代 表 的 相 關(guān) 非 感 染 性 炎 癥因子的升高。結(jié)合相關(guān)臨床研究發(fā)現(xiàn)，微炎癥病變在心血管和腎臟病變時最為常見［3］。 因此微炎癥產(chǎn)生與控制可能與腎臟病療效之間存在一定的相關(guān)性［4］。

慢性腎小球腎炎的病變機制是大量免疫復(fù)合物在腎小球基底膜沉積，腎小球基底膜病變導(dǎo)致蛋白質(zhì)的大量漏出。病變產(chǎn)生之初特別是免疫復(fù)合物形成時即與微炎癥狀態(tài)息息相關(guān)［4］。 病變導(dǎo)致蛋白尿是影響腎小球濾過率和病情進展的主要因素［5］。腎小球病變與腎小管病變之間關(guān)系密切相互影響［6］，因此腎小管病變在慢性腎小球腎炎的發(fā)生和發(fā)展過程中同樣具有重要作用［7］。 因此， 如何盡快減少尿蛋白漏出改善腎小球濾過功能［5］、 減輕腎小管間質(zhì)損害是慢性腎小球腎炎患者的治療關(guān)鍵。近年來課題組在加味當(dāng)歸補血湯方劑相關(guān)基礎(chǔ)研究［8-9］的基礎(chǔ)上擬定 “益腎通絡(luò)” 的中藥方劑加味當(dāng)歸補血湯，是從慢性腎小球腎炎患者宏觀辨證與微觀病變機制作為出發(fā)點， 結(jié)合以往臨床相關(guān)治療經(jīng)驗［10-11］，探索出慢性腎小球腎炎的治療新策略。

1 病例來源

我院門診和住院患者中資料完整的臨床病歷50 例。 患者中女性 26 例， 男性 24 例， 平均年齡（38.2 ±5.6） 歲， 病程 （16.5 ±2.8） 月。 患者臨床癥狀、腎臟病理和實驗室檢查符合慢性腎小球腎炎的臨床診斷， 并且排除繼發(fā)性腎炎可能［12］。

1.1 病例納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合基礎(chǔ)病變?yōu)樵l(fā)性腎小球腎炎； ②年齡在18 周歲至 75 周歲之間； ③感染、酸中毒、電解質(zhì)紊亂等得到有效控制。

1.2 病例排除標(biāo)準(zhǔn) ①妊娠或哺乳期婦女； ②合并有嚴(yán)重的心、腦、肝以及造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾?。虎蹮o法合作者，如精神病患者。

2 試驗方法

2.1 隨機分組 按照隨機原則分為對照組與治療組，對照組結(jié)合 24 h尿蛋白定量數(shù)據(jù)使用基礎(chǔ)治療1～3項， 治療組在基礎(chǔ)治療基礎(chǔ)上聯(lián)合加味當(dāng)歸補血湯辨證治療。

2.1.1 基礎(chǔ)治療 1 患者 24 h 尿蛋白定量如果大于 1 g， 西藥應(yīng)用強的松 1 mg/（kg·d） （或者靜滴等效劑量甲基強的松龍）。

2.1.2 基礎(chǔ)治療 2 應(yīng)用降脂藥、 保護胃黏膜藥物和鈣片以及抗血小板聚集藥物等對癥治療。

2.1.3 基礎(chǔ)治療 3 參考 《 美國 NKF-K/DOQI工作組制定的治療指南》關(guān)于慢性腎臟病合并高血壓的臨床用藥指導(dǎo)原則首先選擇貝那普利或者厄貝沙坦，必要時聯(lián)合用藥，使血壓控制達標(biāo)即等于 或 者 小 于 130/80 mmHg （ 17.29/10.64 kPa）［13］。

2.2 治療組使用的中藥基本處方［14］

2.2.1 黃芪 30 g， 當(dāng)歸 6 g， 牛膝 15 g， 川芎 15 g。濕熱中阻加黃連 3 g、 蘇葉 10 g；腎氣不固加芡實15 g、 金櫻子 15 g； 血瘀加丹參 10 g、 紅花3 g； 下焦?jié)駸峒影谆ㄉ呱嗖?30 g， 車前草 30 g， 每日 1劑，水煎服，每日2次。

2.2.2 治療組共25 例， 按照中醫(yī)臨床辨證原則診斷為單純脾腎氣虛 17 例， 合并濕熱中阻 2 例， 合并腎氣不固和血瘀表現(xiàn)各3例。

2.3 觀察終點時間 規(guī)律治療 3 個月進行療效分析

3 高敏C反應(yīng)蛋白與尿蛋白定量、 腎小管標(biāo)志蛋白的關(guān)系

通過本研究臨床數(shù)據(jù)應(yīng)用統(tǒng)計學(xué)方法探討建立高敏 C反應(yīng)蛋白 （HSCRP）與尿蛋白定量、腎小管標(biāo)志蛋白之間的關(guān)系方程，探討微炎癥與尿蛋白、腎小球標(biāo)志蛋白之間的關(guān)系。

3.1 應(yīng)用多元回歸分析建立關(guān)系方程 以所有患者臨床數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)， 應(yīng)用 SPSS 15.0 統(tǒng)計軟件以HSCRP作為因變量 （Y）， 尿蛋白定量為自變量（X1）， 腎小球標(biāo)志蛋白 B2微球蛋白 （ B2-MG） 和視黃醇結(jié)合蛋白 （RBP） 分別為自變量 （X2） 和（X3） 進行統(tǒng)計學(xué)處理， 其中方程復(fù)相關(guān)系數(shù) R= 0.861， 回歸方程假設(shè)檢驗 F=111.204， P＜0.01結(jié)果顯著，說明回歸方程成立。得出方程式Y(jié)=-0.372+0.118 X1+0.08 X2+0.02 X3。 從方程可以看出 HSCRP與尿蛋白定量、 腎小管標(biāo)志蛋白之間呈正相關(guān)， 也就是說微炎癥狀態(tài)的輕重 HSCRP與腎小球蛋白漏出情況和腎小管標(biāo)志蛋白升高情況呈正比。

3.2 應(yīng)用三維圖像分析 同樣以所有患者臨床數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)， 應(yīng)用 SPSS 15.0 統(tǒng)計軟件建立 HSCRP與尿蛋白定量、腎小管標(biāo)志蛋白建立三維散點圖，同樣可以看出三者之間呈正相關(guān)。見圖1、 2。

圖 1 HSCRP與尿蛋白、 RBP之間關(guān)系三維散點圖Fig.1 3 d scatter d iagram among HSCRP， Proteinuria，RBP

圖 2 HSCRP與尿蛋白、 B2-MG之間關(guān)系三維散點圖Fig.2 3 d scatter diagram among HSCRP， Proteinuria，B2-MG

4 結(jié)果

4.1 兩組患者的可比性研究 兩組患者人口學(xué)資料情況，治療組男性 11 例，女性 14 例，病程為（15.1 ±0.52） 月；對照組男性 10 例， 女性 15 例，病程為 （11.3 ±0.76） 月。 分別應(yīng)用卡方檢驗和t檢驗比較兩組間數(shù)據(jù) （P＞0.05）， 差異無顯著性，具有可比性。

4.2 治療效果

4.2.1 治療組 24 h 尿蛋白定量治療前后分別為（3.22 ±1.99） g和 （1.54 ±0.98） g， 對照組治療前后分別為 （3.28 ±1.94） g和 （2.27 ±1.29） g。兩組患者治療前尿蛋白排泄情況比較 t=0.33，P＞0.05 具有可比性。 兩組患者治療后 24 h 尿蛋白定量與自身治療前比較， P＜0.05， 差異有顯著性； 兩組患者之間治療后比較 t′=2.087， P＜0.05差異同樣具有顯著性，且治療組下降情況優(yōu)于對照組。 見表1。

4.2.2 腎功能、 腎小管標(biāo)志物及 HSCRP治療前后的比較 患者治療后 RBP、 B2-MG和 HSCRP下降明顯， 與自身治療前比較， P＜0.05， 差異有顯著性； 而且兩組患者之間比較 P＜0.05 差異同樣具有顯著性， 治療組下降情況優(yōu)于對照組。 見表2。

表1 兩組患者治療前后腎功能的比較Tab.1 ComParison of renal function to different grouPs of Patients before and after treatment

表 2 兩組患者治療前后腎小管標(biāo)志蛋白［15］和高敏 C反應(yīng)蛋白的比較Tab.2 ComParison of themarkers Protein of renal tubular and high C-reactive Protein to different grouPsof Patients before and after treatment

5 討論

根據(jù)世界衛(wèi)生組織的流行病學(xué)統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)慢性腎衰竭患者進行血液凈化或者腎臟移植方面的公共衛(wèi)生投入逐年增加，而且患者也要忍受巨大病痛。在我國，慢性腎小球腎炎仍是導(dǎo)致慢性腎衰竭的首要因素［12］。 據(jù)統(tǒng)計在我國的慢性腎衰竭期的發(fā)病率為每年每百萬人群 100 ～200 人［16］。 也就是說，慢性腎小球腎炎為主要組成的原發(fā)性腎臟疾病嚴(yán)重威脅健康而且增加社會的經(jīng)濟負擔(dān)。

慢性腎小球腎炎患者均存有不同程度的微炎癥病變和腎小管損害。但是微炎癥病變與蛋白尿、腎小管病變相關(guān)性特別是療效之間是否存在相關(guān)性尚未見相關(guān)報道。本研究試圖通過隨機、對照設(shè)計方法進行前瞻性的臨床研究，借助中西醫(yī)結(jié)合治療與單純西藥基礎(chǔ)治療兩種不同的方法，分析慢性腎小球腎炎患者病變治療前后微炎癥狀態(tài)及腎小球、腎小管功能的臨床指標(biāo)，探討不同治療方式下患者的微炎癥狀態(tài)改善情況及其與腎臟病病變相關(guān)的指標(biāo)，如尿蛋白排泄量和腎小管標(biāo)志蛋白等的動態(tài)變化關(guān)系。首先，本研究相關(guān)數(shù)據(jù)應(yīng)用統(tǒng)計學(xué)分析建立回歸方程和三維關(guān)系圖 （圖 1 ～2）， 我們發(fā)現(xiàn)作為微炎癥狀態(tài)主要標(biāo)志物的高敏 C反應(yīng)蛋白（HSCRP） 與尿蛋白和腎小管標(biāo)志蛋白之間有較好的線性相關(guān)，也就是說微炎癥狀態(tài)與腎小管功能及腎小球濾過情況之間密切相關(guān)且可能影響患者預(yù)后。從結(jié)果可以看出，加味當(dāng)歸補血湯配合西藥治療，可以顯著減少慢性腎小球腎炎患者尿蛋白的漏出、減輕腎小管損害，療效優(yōu)于對照組，組間比較有顯著性差異 （P＜0.05）。 從結(jié)果可以看出， 增加中醫(yī)藥辨證治療對于腎小管功能的保護和改善機體微炎癥狀態(tài)可以獲得更好的臨床療效。

從中醫(yī)學(xué)角度分析慢性腎小球腎炎的病因病機，可以發(fā)現(xiàn)相關(guān)的病因與疾病發(fā)生之間的關(guān)系。慢性腎小球腎炎的病因整體而言可用 “虛實錯雜、腎虛血瘀” 概括疾病的主要特點［17］。 因此， 結(jié)合病因特點則在治療上相應(yīng)也需要扶正祛邪相輔相成。也就是在選用藥物的時候注重補腎益氣的藥物使用，同時必須輔以通絡(luò)化瘀的藥物互相配合，益腎健脾，通絡(luò)降濁以達到最佳的治療效果。方劑組成上，選用黃芪、當(dāng)歸、川芎和牛膝藥物。其中，黃芪甘溫，味甘能補，性溫能升，具有益氣升陽，利水消腫為本方劑的君藥；當(dāng)歸甘辛溫，主要作用補血活血，在方劑中為臣藥；黃芪配伍當(dāng)歸則補腎益氣與補血通絡(luò)；川芎辛溫，活血行氣為佐藥，而且當(dāng)歸與川芎兩者配伍增強方劑之中活血通絡(luò)的功效。牛膝屬于苦酸，功效活血祛瘀、補肝腎，利尿通淋為使藥。在藥物的作用上牛膝既配合當(dāng)歸活血祛瘀，且具有補益肝腎和引諸藥歸腎經(jīng)，進一步具有利尿通淋防止補益太過留邪于機體之內(nèi)的作用。方劑中活血化瘀占據(jù)主導(dǎo)是結(jié)合現(xiàn)代解剖學(xué)對于腎臟血管豐富而微小，與中醫(yī)經(jīng)絡(luò)學(xué)中對于絡(luò)脈中最為細小的 “孫絡(luò)” 的認(rèn)識有相似之處。 對于機體而言，病邪侵襲往往容易導(dǎo)致腎臟之中 “孫絡(luò)”的瘀阻產(chǎn)生，而微炎癥病變本身更容易導(dǎo)致血管病變產(chǎn)生而影響腎臟的功能［3］。 結(jié)合本研究， 從微觀角度驗證了中西醫(yī)學(xué)兩種理論在慢性腎小球腎炎病理生理機制上的一致性。也就不難解釋在臨床治療過程中為何增加中藥方劑的情況下可以進一步提高臨床治療效果，使患者獲得更好的臨床療效。

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Inhibition of M odified Danggui Buxue Decoction on m icroinflammation in Patients w ith chronic glom erulus nePhritis

WEI Ming-gang1， SUN Wei2， CHENG Zong-qi1， XIONG Pei-hua1， HE Wei-ming2，ZHANG Ling1

（1.The First Affiliated Hospital of Soochow University， Suzhou 215006， China； 2.Jiangsu Provincial Hospital of Traditional ChineseMedicine， Nanjing 210029， China）

Modified Danggui Buxue Decoction； chronic glomerulus nephritis； microinflammation；clinical effects

R287

： A

： 1001-1528（2014）01-0048-04

10.3969/j.issn.1001-1528.2014.01.012

2013-03-12

國家自然科學(xué)基金面上項目 （81273723）； 江蘇高校優(yōu)勢學(xué)科建設(shè)工程資助項目 （JD11049）； 蘇州市科技局中西醫(yī)結(jié)合科研基金 （SYSD2011148）； 江蘇省中醫(yī)藥管理局資助項目 （LZ13235）

魏明剛 （1975—） ， 男， 副主任醫(yī)師， 醫(yī)學(xué)博士， 碩士生導(dǎo)師， 研究方向： 腎臟病的基礎(chǔ)與臨床。 E-mail： weimg@sina.com