江澤

河北省滄州市中心醫(yī)院肛腸外科，河北滄州 061001

[摘要] 目的 探討吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)（PPH）聯(lián)合消痔靈注射液治療會(huì)陰下降的臨床效果。 方法 回顧性分析2010年6月～2011年6月在滄州市中心醫(yī)院肛腸外科接受PPH聯(lián)合消痔靈注射治療的37例成人會(huì)陰下降綜合征患者的臨床資料，觀察其近遠(yuǎn)期療效及并發(fā)癥。 結(jié)果 37例患者均順利完成手術(shù)，手術(shù)時(shí)間為（40.6±5.4）min；術(shù)中失血量為（44.23±5.72）mL；住院時(shí)間為（8.2±1.3）d；術(shù)后會(huì)陰部疼痛不適癥狀均消失，無大出血、肛周膿腫、肛瘺、腹腔感染及泌尿生殖功能障礙等并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后便秘癥狀緩解率為75.68%，排糞困難緩解率為72.97%。術(shù)后隨訪：隨訪1～12個(gè)月，平均8.24個(gè)月；37例患者進(jìn)行肛門功能Kirwan評(píng)級(jí)，Ⅰ級(jí)33例（89.2%），Ⅱ級(jí)4例（10.8%）。隨訪1年，1例復(fù)發(fā)，余36例預(yù)后良好。總有效率為97.3%。 結(jié)論 PPH聯(lián)合消痔靈注射液治療會(huì)陰下降操作簡單，療效確切，并發(fā)癥少，復(fù)發(fā)率低，患者痛苦少，是一種安全有效的治療方法。

[關(guān)鍵詞] 會(huì)陰下降；吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)；消痔靈注射液

[中圖分類號(hào)] R657.19 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2014）03（a）-0062-03

Clinical analysis of 37 cases with descending perineum syndrome undergoing PPH and Xiaozhiling Injection

JIANG Ze

Department of Anorectal Surgery， Cangzhou Central Hospital， Hebei Province， Cangzhou 061001， China

[Abstract] Objective To evaluate the efficacy of procedure for prolapse and hemorrhoids （PPH） with Xiaozhiling Injection for descending perineum syndrome. Methods The clinical data of 37 adult patients were analyzed retrospectively with descending perineum syndrome accepted PPH combined with Xiaozhiling Injection in the Department of Anorectal Surgery of Cangzhou Central Hospital from June 2010 to June 2011. The near and forward curative effect and complications were observed. Results 37 patients were successfully completed operation， operation time was （40.6±5.4） minutes； intraoperative blood loss was （44.23±5.72） mL； hospitalization time was （8.2±1.3） days； postoperative perineal descent symptoms disappeared. After descending perineum symptoms disappeared， no complications such as bleeding， anal fistula， abdominal cavity infection and reproductive dysfunction. Postoperative constipation symptom relief rate was 75.68%， defecation difficulties remission rate was 72.97%. Postoperative follow-up： follow-up time from 1-12 months， with an average follow-up time of 8.24 months； 37 patients with anal function Kirwan grades， 33 cases （89.2%） were grade Ⅰ， 4 cases （10.8%） were grade Ⅱ. Follow-up of 1 year， 1 case of recurrence， 36 patients prognosis were good. The total effective rate was 97.3%. Conclusion PPH combined with Xiaozhiling Injection in the treatment of descending perineum syndrome has the advantages of simple operation， definite curative effect， less complications， low recurrence rate， less pain for patients， which is a safe and effective treatment method.

[Key words] Descending perineum； PPH； Xiaozhiling Injection

會(huì)陰下降綜合征是指用力加大腹壓的排便動(dòng)作（簡稱力排）時(shí)，肛上距超過或等于31 mm，經(jīng)產(chǎn)婦超過或等于35 mm，多見于女性，特別是經(jīng)產(chǎn)婦尤為多見。主要表現(xiàn)為排便困難、排便時(shí)間長、排便不全、會(huì)陰疼痛等癥狀，有時(shí)可有黏液血便，常伴有直腸前突及內(nèi)痔脫出。部分患者經(jīng)保守治療癥狀改善不明顯，對(duì)生活質(zhì)量影響嚴(yán)重，需進(jìn)行手術(shù)治療。治療會(huì)陰下降綜合征的手術(shù)方法很多并不斷演變，包括經(jīng)會(huì)陰和經(jīng)腹入路兩大類[1]，雖然經(jīng)腹入路手術(shù)遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率較低，但手術(shù)創(chuàng)傷較大，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較高，部分患者難以耐受手術(shù)。而經(jīng)會(huì)陰入路手術(shù)具有創(chuàng)傷小、操作簡便安全、療效確切的優(yōu)點(diǎn)，臨床應(yīng)用更加廣泛。河北省滄州市中心醫(yī)院2010年6月～2011年6月采用PPH聯(lián)合消痔靈注射治療會(huì)陰下降患者37例，取得良好效果?，F(xiàn)報(bào)道如下：1 資料與方法

1.1 一般資料

本組37例，其中男2例，女35例；平均年齡（43.3±4.7）歲；病程從數(shù)月到數(shù)年不等，平均（6.21±1.98）年。37例均有便秘史，每天排便時(shí)間最長者為60 min；28例有腹脹，25例有排便不全，19例有便血，16例有黏液便，12例有肛痛。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]

①臨床表現(xiàn)：排便困難，排便時(shí)間長、費(fèi)力、排不盡感；便血及黏液便；會(huì)陰部脹痛；大便失禁；小便失禁及陰道脫垂。②體征：可有會(huì)陰低垂膨出，肛門括約肌乏力。③直腸直診時(shí)肛管張力低。④輔助檢查：排糞造影：肛上距（肛管、直腸結(jié)合部的中點(diǎn)至恥尾線的垂直距離）>35 mm。

1.3 治療方法

1.3.1 手術(shù)方法 術(shù)前行結(jié)腸鏡檢查排除腸道腫瘤等手術(shù)禁忌證，術(shù)前晚6∶00口服聚乙二醇電解質(zhì)散進(jìn)行腸道準(zhǔn)備。手術(shù)在硬膜外麻醉下進(jìn)行，采取膀胱截石位，留置導(dǎo)尿管。會(huì)陰常規(guī)消毒，擴(kuò)肛，置入肛鏡件，取出擴(kuò)肛件，固定，用碘伏棉球多次消毒直腸黏膜，根據(jù)排糞造影和指診情況確定荷包縫合高度，一般于3∶00齒線上3～5 cm處用2-0針帶線于黏膜下做一圈荷包縫合，在第一個(gè)荷包線的下方0.5～1 cm 9∶00黏膜下做另一荷包縫合，將吻合器張開到最大限度，將其抵釘座伸入到第一圈荷包線上端收緊縫線并打結(jié)，要注意不宜將荷包線打結(jié)太緊，要使荷包在吻合器中心桿能上下滑動(dòng)，在吻合器例孔中勾出縫線，適當(dāng)牽拉，收緊吻合器并擊發(fā)，如為女性患者，在旋緊吻合器時(shí)要配合陰道指診，防止夾入部分陰道壁造成直腸陰道瘺。取出吻合器，仔細(xì)檢查吻合器，出血處用3-0可吸收成“8”字貫穿吻合器上下縫合確保止血。

1.3.2 吻合口上方直腸黏膜下注射術(shù) 再次消毒直腸黏膜，用肛鏡縫扎器暴露直腸黏膜，于3∶00肛門外側(cè)1.5 cm進(jìn)針至骨盆直腸間隙，再進(jìn)針2 cm，后緩慢注入按1∶2比例配制2%利多卡因與消痔靈混合液7～8 mL。后于12∶00方向距吻合口上約1 cm處進(jìn)針，在直腸黏膜下層均勻注射1∶1消痔靈混合液10 mL。

1.4 術(shù)后護(hù)理

術(shù)后臥床禁食3 d，期間給予靜脈營養(yǎng)支持及抗感染治療，3 d后流質(zhì)飲食，1周后改普食，第1次排便時(shí)可給予溫生理鹽水灌腸，每日傷口換藥，并檢查肛周縫合傷口情況，根據(jù)傷口愈合情況7 d左右拆線，拆線后出院，術(shù)后2周開始指導(dǎo)患者進(jìn)行提肛運(yùn)動(dòng)練習(xí)，術(shù)后3個(gè)月內(nèi)避免體力勞動(dòng)、久蹲、便秘等增加腹壓的活動(dòng)，保持大便通暢。

1.5 術(shù)后功能評(píng)價(jià)及隨訪

術(shù)后建立隨訪登記表，通過門診復(fù)查、電話及上門隨訪。術(shù)后每2個(gè)月行肛管直腸測(cè)壓檢查。便秘評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：緩解：大便性狀由硬塊狀轉(zhuǎn)為軟便，排便無困難或不盡感；無效：便秘癥狀無改善。排糞困難評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：緩解：排便間隔時(shí)間在72 h以內(nèi)，無腹痛、腹脹等癥狀；無效：無改善。肛門功能Kirwan分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：控糞良好為Ⅰ級(jí)，無法控制排氣為Ⅱ級(jí)，偶有糞便污染為Ⅲ級(jí)，經(jīng)常糞便污染為Ⅳ級(jí)，完全性肛門失禁為Ⅴ級(jí)。

1.6 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

治愈：排便困難消失，下腹及會(huì)陰部酸脹疼痛消失，Kirwan分級(jí)Ⅰ級(jí)；顯效：排便困難明顯改善，下腹及會(huì)陰部酸脹疼痛減輕，排便時(shí)間較治療前縮短，Kirwan分級(jí)Ⅱ～Ⅲ級(jí)；無效：所有癥狀及體征均無改善，Kirwan分級(jí)Ⅳ～Ⅴ級(jí)?？傆行?治愈例數(shù)+顯效例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用軟件SPSS 15.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 圍術(shù)期

37例患者均順利完成手術(shù)，手術(shù)時(shí)間為（40.6±5.4）min；術(shù)中失血量為（44.23±5.72）mL；住院時(shí)間為（8.2±1.3）d。所有患者均未出現(xiàn)吻合口出血、感染等嚴(yán)重并發(fā)癥。術(shù)后患者切口輕度疼痛，不必應(yīng)用止痛藥物。術(shù)后便秘癥狀緩解率為75.68%（28/37），排糞困難緩解率為72.97%（27/37）。術(shù)后便秘、排糞困難、Kirwan評(píng)級(jí)等與術(shù)前比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見表1。

表1 治療前后效果比較（例）

2.2 術(shù)后隨訪

術(shù)后隨訪1～12個(gè)月，平均隨訪8.24個(gè)月；37例患者進(jìn)行肛門功能Kirwan評(píng)級(jí)，其中治愈33例（89.2%），顯效4例（10.8%），無效0例（0.00%）。偶有排便困難、會(huì)陰部疼痛的患者，輔以飲食調(diào)理及生物反饋有所改善。隨訪1年，1例復(fù)發(fā)，余36例預(yù)后良好?？傆行蕿?7.3%。

3 討論

1966年P(guān)arks等[3]在研究直腸脫出時(shí)觀察到盆底肌系統(tǒng)張力減退、盆底下降低垂超過正常范圍，患者有排便障礙癥狀，提出會(huì)陰下降綜合征。1995年出版的《中國肛腸病學(xué)》提出，會(huì)陰下降綜合征是指患者在安靜狀態(tài)下肛管位于較低水平，用力排便時(shí)會(huì)陰低于坐骨結(jié)節(jié)水平。當(dāng)加大腹壓用力排便時(shí)，肛管處于較低位置，肛上距超過31 mm。主要原因是長期用力排便，多見于女性，尤其是經(jīng)產(chǎn)婦。而且普遍認(rèn)為，經(jīng)產(chǎn)婦產(chǎn)次越多，肛上距越大[4]。除此之外，有研究認(rèn)為慢性咳嗽及長期從事搬運(yùn)等重體力活動(dòng)也會(huì)引起會(huì)陰下降[5]。

會(huì)陰下降綜合征臨床主要表現(xiàn)為排便困難、排空不暢、肛門有阻塞感或排便不盡感?；颊邥?huì)陰部常有墜脹不適，少數(shù)患者有肛門疼痛或者便血。有的患者將手指深入陰道向后頂壓對(duì)抗排便向前的作用力，以利排便[6]。目前研究表明會(huì)陰下降是多部位、多系統(tǒng)、多臟器松弛性改變，以盆底臟器為主，包括直腸、子宮及其鄰近機(jī)構(gòu)等松弛[7]。

本研究采用PPH聯(lián)合消痔靈注射液治療會(huì)陰下降，取得滿意的療效。PPH主要是環(huán)形切除直腸下端腸壁的黏膜和黏膜下層組織，并在切除的同時(shí)對(duì)兩端黏膜進(jìn)行吻合，使下移的黏膜向上懸吊和牽拉，不再下移[8]。PPH技術(shù)在國內(nèi)推廣應(yīng)用以來，很多文獻(xiàn)研究結(jié)果顯示其在直腸脫垂、會(huì)陰下降等肛腸疾病治療上取得了很好的臨床療效[9]。PPH技術(shù)的優(yōu)點(diǎn)包括：①切除、吻合同步完成，操作簡單；②切口一期愈合，縮短了住院及康復(fù)時(shí)間；③手術(shù)保留了肛墊組織，肛門功能影響?。虎苁中g(shù)操作皆在植物神經(jīng)控制的齒線上進(jìn)行，術(shù)中術(shù)后疼痛輕[10]。但筆者在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，單純行PPH手術(shù)，由于術(shù)后直腸中上段松弛套疊的黏膜繼續(xù)下移，造成手術(shù)遠(yuǎn)期效果不良。因此，本研究聯(lián)合以五倍子、明礬有效成分為主制成的消痔靈注射液進(jìn)行骨盆直腸間隙及直腸黏膜下層注射，消痔靈注射液可使組織產(chǎn)生無菌炎癥，導(dǎo)致局部形成較強(qiáng)的異物膠原纖維化，使直腸與周圍組織、直腸黏膜與肌層粘連，最終形成纖維瘢痕，起到支持固定作用。二者協(xié)同作用，是直腸黏膜恢復(fù)正常的解剖位置，增加直腸腔內(nèi)的空間，最大程度上改善和消除臨床癥狀。與傳統(tǒng)的治療方法相比，該治療方法手術(shù)時(shí)間短，術(shù)后疼痛、出血明顯減少，復(fù)發(fā)率低，且住院周期縮短，明顯減輕患者的痛苦。

本文中1例患者在術(shù)后半年復(fù)發(fā)，考慮與注射部位欠確切有關(guān)。消痔靈的注射位置應(yīng)該在吻合口上方1 cm以上，位置過低可能出現(xiàn)吻合口缺血壞死，甚至感染。注射的深度應(yīng)在黏膜下層，過淺達(dá)不到無菌性粘連的目的，過深會(huì)傷及直腸壁肌層，可出現(xiàn)組織壞死，甚至盆腔感染。

同時(shí)患者的心理狀態(tài)亦與患者癥狀改善程度的存在一定的聯(lián)系。一項(xiàng)多中心臨床調(diào)查顯示，慢性便秘患者多合并抑郁、焦慮狀態(tài)，同時(shí)心理障礙也對(duì)便秘的發(fā)生、發(fā)展、復(fù)發(fā)起到很大的作用，可能是通過抑制外周自主神經(jīng)對(duì)結(jié)腸的支配，還可通過大腦皮層而影響下丘腦和植物神經(jīng)系統(tǒng)，尤其是副交感神經(jīng)而引起便秘[11]。因此，對(duì)于長期慢性排便障礙的患者，在常規(guī)治療的同時(shí)，應(yīng)加強(qiáng)心理疏導(dǎo)及心理治療，改善患者的心理狀態(tài)，促進(jìn)癥狀的改善，并加強(qiáng)多學(xué)科如婦科、泌尿外科、中醫(yī)科及精神心理科等的參與，協(xié)同工作。

總之，PPH聯(lián)合消痔靈治療會(huì)陰下降簡單易行，且安全有效，手術(shù)痛苦及并發(fā)癥少，復(fù)發(fā)率低，值得推廣。

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（收稿日期：2013-11-22 本文編輯：張瑜杰）