鄭國平

【摘要】 目的 探討纖支鏡對ICU危重病患者的診治價(jià)值。方法 對于62例危重患者行床旁纖支鏡檢查、吸痰、灌洗、注藥、引導(dǎo)下經(jīng)鼻氣管插管等。結(jié)果 本組62例， 顯效36例， 有效21例， 無效5例， 總有效率91.93%。標(biāo)本陽性率92.30%， 氣管插管率為25.80%。結(jié)論 纖支鏡下檢查診治肺部炎癥、損傷、肺不張及肺膿瘍和引導(dǎo)氣管插管， 可提高救治成功率， 減少氣管插管、氣管切開率。

【關(guān)鍵詞】 纖支鏡；ICU；吸痰；灌注；氣管插管

纖支鏡是利用現(xiàn)代高科技， 將數(shù)萬根極細(xì)的玻璃纖維組成一根直徑僅數(shù)毫米的可彎曲的內(nèi)窺鏡， 由患者的口鼻插入， 通過直接窺視肺臟的病變部位， 在現(xiàn)代呼吸內(nèi)科領(lǐng)域發(fā)揮著越來越重要的作用[1]。2009年2月～2013年4月， 河南省第二人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科采用纖支鏡診治各種呼吸系統(tǒng)疾病62例， 效果滿意， 報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 本組62例， 其中男42例， 女20例；年齡22～81歲， 平均53.2歲；疾病種類：胸部嚴(yán)重復(fù)合傷20例， 重癥肺炎8例， 肺膿瘍4例， 肺心病10例， 腦血管病8例， 休克6例， 其他6例。62例中肺不張22例， 呼吸衰竭26例， ARDS14例。

1. 2 方法 本組病例在嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥基礎(chǔ)上， 對于無氣管切開或氣管插管者， 給予禁食、鎮(zhèn)靜、麻醉， 按照纖支鏡操作規(guī)范進(jìn)行常規(guī)插管。對于人工開放氣道者， 在鎮(zhèn)靜、麻醉基礎(chǔ)上經(jīng)氣管插管或氣管套管插入纖支鏡。密切觀察支氣管粘膜的顏色、質(zhì)地， 有無充血、水腫、出血、糜爛、新生物等。注意管腔有無狹窄與阻塞， 以及分泌物多少， 有無膿液溢出等。直視下用10 ml滅菌生理鹽水注入病變部位進(jìn)行灌洗， 對痰多黏稠、吸引困難的患者， 從活檢孔反復(fù)注入生理鹽水， 充分沖洗、吸引后退鏡。灌洗液總量50～120 ml。留取沖洗液送細(xì)菌和真菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)。對于肺膿腫者灌洗后加注藥物治療。全部病例觀察病程30 d。

1. 3 療效標(biāo)準(zhǔn) 顯效：生命體征正常；臨床癥狀、體征消失， 外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)及分類無炎性表現(xiàn)；動(dòng)脈血?dú)夥治稣＃?血氧飽和度、電解質(zhì)恢復(fù)正常；X線或胸腔CT示炎癥陰影基本消失， 肺完全復(fù)張。有效：生命體征基本正常；臨床癥狀、體征大部分消失， 外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)及分類輕度炎性表現(xiàn)；動(dòng)脈血?dú)夥治稣＃?血氧飽和度、電解質(zhì)接近正常；X線或胸腔CT示炎癥陰影吸收1/2以上， 肺基本復(fù)張。無效：生命體征不穩(wěn)定， 臨床癥狀、體征無明顯緩解， 外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)及分類呈炎性表現(xiàn)；X線或胸腔CT示炎癥陰影無明顯變化， 甚至病情惡化。

2 結(jié)果

本組62例， 顯效36例， 有效21例， 無效5例， 總有效率91.93%。深部纖支鏡采集標(biāo)本52份， 分離到各種病原菌陽性標(biāo)本48例， 陽性率92.30%。經(jīng)微生物監(jiān)測及藥物敏感試驗(yàn)后， 改用首選敏感抗生素治療后好轉(zhuǎn)。4例肺膿瘍經(jīng)反復(fù)纖支鏡下沖洗、灌注藥物后治愈。經(jīng)自然氣道纖支鏡治療46例， 經(jīng)人工開放氣道纖支鏡診治16例， 氣管插管率為25.80%。無效5例， 3例因合并多臟器功能衰竭死亡， 2例30 d后轉(zhuǎn)上級醫(yī)院治療。

3 討論

3. 1 ICU患者的疾病特點(diǎn) 本院ICU是面向全院開放的重癥病房。一般入住條件為各種嚴(yán)重復(fù)合性損傷， 特別是肺損傷者；重大復(fù)雜手術(shù)后急性呼吸衰竭、ARDS；嚴(yán)重顱腦損傷需支持器官功能及嚴(yán)密監(jiān)護(hù)者。各類昏迷及休克患者等。其共同特點(diǎn)是排痰無力， 合并肺炎、肺不張等呼吸功能障礙。多數(shù)需要深部吸痰、取樣活檢、細(xì)菌培養(yǎng)， 藥敏試驗(yàn)和氣管插管或氣管切開， 甚至需要呼吸機(jī)維持治療者[2]。由于這些特殊患者的存在， 因此纖支鏡在ICU的診治更具有重要意義。

3. 2 纖支鏡在ICU的應(yīng)用價(jià)值

3. 2. 1 清除氣道黏稠分泌物 對于重癥呼吸道感染者、胸腹部、腦部大手術(shù)后排痰困難者， 采用普通拍背、氣道吸痰、體位引流效果不佳時(shí)， 采用纖支鏡吸引痰灌洗， 吸引痰液， 減少因黏液阻塞引起肺不張。同時(shí)對于已存在肺不張者， 可用球形氣囊注氣加壓或選擇性支氣管內(nèi)吹氣等方法使肺復(fù)張[3]。充分吸痰可改善肺通氣、肺換氣功能， 降低氣管切開或氣管插管率。本組62例， 氣管插管或切開率降低僅16例， 占25.80%。

3. 2. 2 纖支鏡支氣管肺泡灌洗（BAL）檢查與治療 纖支鏡既可用于某些重危疾病的診斷， 如彌漫性肺浸潤性疾病；也可用于重癥支氣管哮喘持續(xù)狀態(tài)疑有氣管內(nèi)粘液栓和肺泡蛋白沉著癥的治療[2， 3]。特別是重癥呼吸道感染， 肺膿瘍， 墜積性肺炎等可采用纖支鏡下反復(fù)生理鹽水沖洗， 去除黏稠分泌物、膿液， 同時(shí)進(jìn)行BAL取樣， 亦可注入病原菌敏感的抗生素進(jìn)行治療。本組62例， 均在纖支鏡下給予吸痰， 沖洗結(jié)果總有效率91.93%。標(biāo)本陽性率92.30%， 為正確選擇治療方案提供了依據(jù)。提高治愈率。

3. 2. 3 纖支鏡引導(dǎo)下經(jīng)鼻氣管插管和人工氣道管理 對于嚴(yán)重胸部外傷、張力性氣胸、氣管移位等導(dǎo)致的呼吸衰竭， 普通插管困難， 纖支鏡引導(dǎo)下經(jīng)鼻氣管插管效果確切， 可避免盲目插管帶來的咽喉聲門損傷， 特別對于胸廓畸形、頸椎損傷和頸項(xiàng)過短的患者更為適合。纖支鏡檢查對評估氣管插管或氣管切開導(dǎo)管的位置和導(dǎo)管對氣管黏膜的損傷情況直觀， 便于調(diào)節(jié)[1]。

3. 2. 4 纖支鏡操作注意事項(xiàng) 選擇纖支鏡直徑必須小于氣管插管內(nèi)徑2 mm；操作規(guī)程要持續(xù)給氧， 當(dāng)血氧飽和度低于70%時(shí)， 暫停操作；故操作過程中監(jiān)測氣道峰壓。最好應(yīng)停止應(yīng)用PEEP或至少減少50%；吸出黏痰硬痂后常規(guī)氣道濕化， 降低痰痂再次形成。全程監(jiān)測生命體征、血氧飽和度、心率及呼吸參數(shù)。

總之， 纖支鏡下檢查治療肺部炎癥、損傷、肺不張及肺膿瘍和引導(dǎo)氣管插管， 可提高救治成功率， 減少氣管插管、氣管切開率。

參考文獻(xiàn)

[1] 張文勇.床邊纖支鏡肺泡灌洗在ICU機(jī)械通氣患者的臨床應(yīng)用.中國實(shí)用醫(yī)藥， 2010，5（12）：54-55.

[2] 姜東亮，李玉玲，李建華，等.纖維支氣管鏡在呼吸系統(tǒng)急重癥中的應(yīng)用.中國內(nèi)鏡雜志， 2005，11（1）：86-87.

[3] 徐愛群.纖支鏡肺泡灌洗治療重癥肺部感染療效分析.安徽衛(wèi)生職業(yè)技術(shù)學(xué)院學(xué)報(bào)， 201l，10（4）：25-26.endprint