謝文斌，李先波

(湖南師范大學(xué)法學(xué)院，湖南長沙410081)

東盟成員國的經(jīng)濟(jì)社會和醫(yī)療服務(wù)業(yè)的發(fā)展水平參差不齊，存在較大的互補(bǔ)性和差異性。一方面，新加坡、馬來西亞、菲律賓和印度尼西亞的醫(yī)療服務(wù)行業(yè)尤其是醫(yī)療旅游部門發(fā)展較快，從而吸引了大量的外國患者到這些國家進(jìn)行醫(yī)療旅游消費(fèi)，為其創(chuàng)造了巨額的經(jīng)濟(jì)利潤和外匯收入。另一方面，越南、柬埔寨、老撾和緬甸的醫(yī)療服務(wù)部門發(fā)展水平較為低下，醫(yī)療資源稀缺，難以滿足本國公民需求，再加上市場利潤有限，又難以吸引外部投資①Jutamas Arunanondchai and Carsten Fink，Trade in Health Services in the ASEAN Region［J］.World Bank Policy Research Working Paper 4147，March 2007，p.15.。對東盟在區(qū)域?qū)用骊P(guān)于醫(yī)療服務(wù)一體化立法的研究，可以系統(tǒng)了解東盟國家在發(fā)展醫(yī)療服務(wù)貿(mào)易方面的經(jīng)驗(yàn)和相對先進(jìn)制度，而且可以為我國拓展東盟的醫(yī)療服務(wù)市場，進(jìn)一步深化與東盟服務(wù)貿(mào)易的一體化有重要意義。

隨著東盟一體化的不斷推進(jìn)和深入，東盟在區(qū)域?qū)用骊P(guān)于醫(yī)療服務(wù)一體化的法律淵源日趨完善和全面，雖然成員國在包括醫(yī)療服務(wù)在內(nèi)的服務(wù)行業(yè)的承諾水平并不高，醫(yī)療服務(wù)一體化還面臨著諸多市場壁壘，但是如果東盟要實(shí)現(xiàn)東盟的2015年經(jīng)濟(jì)共同體藍(lán)圖，現(xiàn)有的大量市場壁壘注定是要取消的。

一、《東盟服務(wù)框架協(xié)定》

由于多邊貿(mào)易體制下服務(wù)貿(mào)易談判的結(jié)果并不理想，尤其是對于發(fā)展中國家設(shè)定的條件過于苛刻，對于東盟的一體化也沒有實(shí)質(zhì)性意義。東盟于1995年達(dá)成了《東盟服務(wù)框架協(xié)定(ASEAN Framework Agreement on Trade in Service AFAS)》(下稱《服務(wù)協(xié)定》)。該協(xié)定基本上采用了世界貿(mào)易組織下的《服務(wù)貿(mào)易總協(xié)定》(GATS)的術(shù)語和概念。包括服務(wù)貿(mào)易的四種模式、最惠國待遇、國民待遇、透明度原則以及對于服務(wù)的分類等。其中模式1是指與傳統(tǒng)的貨物貿(mào)易類似的跨境消費(fèi)，即位于一國的服務(wù)提供者向位于另一締約國的消費(fèi)者提供服務(wù)，例如位于新加坡的醫(yī)生向位于菲律賓的患者提供電訊診療服務(wù);模式2是指境外消費(fèi)，最典型的境外消費(fèi)就是一國的患者臨時(shí)性流動到另一締約國接受醫(yī)療服務(wù);模式3是商業(yè)存在，即法人或者公司形式的服務(wù)提供者流動到消費(fèi)者所在國。醫(yī)療服務(wù)中最典型的就是一國的投資者到另一國開設(shè)醫(yī)院;模式4是自然人流動，與模式3以企業(yè)或者法人形式的流動不同，自然人流動是服務(wù)提供者以自然人的形式流動到另一締約國從事服務(wù)，醫(yī)療服務(wù)中最典型的就是一國的醫(yī)療專業(yè)人員如醫(yī)生或者護(hù)士到另一締約國提供服務(wù)。但是這種服務(wù)并不屬于永久性移民②Jutamas Arunanondchai and Carsten Fink，Trade in Health Services in the ASEAN Region［J］.World Bank Policy Research Working Paper 4147，March 2007，p.11.。

迄今為止，東盟已經(jīng)通過了8個(gè)一攬子承諾，各成員國在東盟區(qū)域內(nèi)對服務(wù)部門的開放逐步提高。但是，AFAS下東盟成員國做出的承諾與當(dāng)前各國實(shí)際的市場準(zhǔn)入及其開放水平并不一致，實(shí)際開放的部門要多于AFAS中承諾的部門，開放的水平也要高于AFAS③Philippa Dee，Does AFAS have Bite?Comparing Commitments with Actual Practice［R］Drawn from‘Services Liberalization:Impact and Way Forward’，a paper prepared for the ASEAN Economic Community Mid Term Review，Economic Research Institute for ASEAN and East Asia(ERIA)，Jakarta.January 2013，p.17.，因此，對AFAS下各國承諾的考察并不能反映各國有關(guān)服務(wù)部門的真實(shí)開放水平。

二、《東盟經(jīng)濟(jì)共同體藍(lán)圖》

雖然經(jīng)過多輪談判，成員國在AFAS下以及有關(guān)的一體化協(xié)定中做出了關(guān)于醫(yī)療服務(wù)貿(mào)易及其有關(guān)規(guī)制措施諸多承諾，而且從承諾的內(nèi)容和水平來看，東盟區(qū)域內(nèi)的服務(wù)貿(mào)易一體化面臨著重大障礙。但是根據(jù)東盟首腦達(dá)成的《東盟經(jīng)濟(jì)共同體藍(lán)圖(ASEAN Economic Community Blueprint)》，東盟要在2015年實(shí)現(xiàn)東盟經(jīng)濟(jì)共同體。而要實(shí)現(xiàn)經(jīng)濟(jì)共同體，服務(wù)貿(mào)易自由化是一個(gè)至關(guān)重要的元素。根據(jù)區(qū)域一體化的要求，成員國的國內(nèi)法將會實(shí)質(zhì)性的取消對服務(wù)提供者在提供服務(wù)方面和在區(qū)域內(nèi)跨境建立公司的限制。迄今為止，東盟服務(wù)協(xié)調(diào)委員會(ASEAN Coordinator Committee on Service)已經(jīng)實(shí)施了多輪談判。決定將4個(gè)部門作為服務(wù)自由化的優(yōu)先部門④這四個(gè)部門分別是航空服務(wù)，電子?xùn)|盟，醫(yī)療服務(wù)和旅游服務(wù)。，在2010年以前實(shí)質(zhì)性的取消貿(mào)易壁壘。在2013年以前將第5個(gè)部門即物流部門的實(shí)質(zhì)性壁壘予以取消。在2015年以前將所有服務(wù)部門中的實(shí)質(zhì)性壁壘都予以取消⑤參見《東盟經(jīng)濟(jì)共同體藍(lán)圖》，東盟秘書處2013年9月，第11－12頁。。

其中，成員國可以在個(gè)案逐個(gè)達(dá)成協(xié)議的基礎(chǔ)上逐步取消對模式1和模式2的所有限制。對模式1和模式2的限制僅僅只能局限于確實(shí)屬于規(guī)制原因(bona fide regulatory reasons)例如公共政策才能實(shí)施。在2008年以前允許外國股本達(dá)到51%，而上述4個(gè)優(yōu)先部門在2010年以前可以達(dá)到70%;而物流服務(wù)在2008年以前外國股本可以達(dá)到49%，2010年以前可以達(dá)到51%，2013年以前可以達(dá)到70%;而其他的服務(wù)部門則在2008年以前，外國股本應(yīng)當(dāng)可以達(dá)到49%，2010年以前可以達(dá)到51%，2015年以前可以達(dá)到70%。而對模式3的實(shí)質(zhì)性限制應(yīng)當(dāng)在2015年以前逐步取消。

三、《東盟醫(yī)療服務(wù)一體化路線圖》

為了促進(jìn)醫(yī)療領(lǐng)域貨物、服務(wù)和投資的自由化和便利化以及私人部門的參與加強(qiáng)區(qū)域一體化，東盟制定了《東盟醫(yī)療服務(wù)一體化路線圖(Roadmap ASEAN Healthcare Service Integration)》。

該路線圖的一體化措施包括采納《巴厘協(xié)定II》以及來自所有成員國的私人部門、公共部門代表的建議。實(shí)施這些建議對于在2010年以前實(shí)現(xiàn)醫(yī)療部門一體化非常重要。但是并不意味著僅僅局限于這些建議，東盟還應(yīng)當(dāng)持續(xù)納入這些必要的和適當(dāng)?shù)慕ㄗh。路線圖還應(yīng)當(dāng)包括醫(yī)療部門特有的問題以及這些所有部門都存在的水平問題。

實(shí)施醫(yī)療部門一體化的措施包括取消大部分醫(yī)療產(chǎn)品的關(guān)稅，制定東盟非關(guān)稅措施的數(shù)據(jù)庫并對其進(jìn)行定期升級以確保透明度，制定明確的標(biāo)準(zhǔn)以確定這些措施是否構(gòu)成貿(mào)易壁壘，制定明確和確定的非關(guān)稅措施評估工作計(jì)劃，根據(jù)東盟自貿(mào)區(qū)理事會制定的標(biāo)準(zhǔn)定期審查非關(guān)稅措施;制定詳盡的原產(chǎn)地規(guī)則;制定統(tǒng)一的、協(xié)調(diào)的通關(guān)規(guī)則以完善通關(guān)程序;在區(qū)域?qū)用婧蛥^(qū)域?qū)用娼ㄙQ(mào)易文件的電子通關(guān)手段;推進(jìn)與醫(yī)療服務(wù)有重要聯(lián)系的投資便利，包括通過使用東盟——X模式⑥東盟——X模式是指在東盟推行貿(mào)易一體化過程中，考慮到成員國不同的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和國家發(fā)展政策，不可能將所有的一體化措施同時(shí)在所有成員國推行，而允許某些成員國暫時(shí)不實(shí)施特定的貿(mào)易措施，從而顧及所有成員國都能夠同意貿(mào)易協(xié)定的談判模式。和將敏感清單(sensitive list)中部門放到《東盟投資區(qū)框架協(xié)定(Framework Agreement on the ASEAN Investment Area)》臨時(shí)性排除清單(temporary exclusion list)以促進(jìn)有關(guān)部門的開放，并減少敏感清單所列部門的限制性投資措施，進(jìn)而逐步全部取消對臨時(shí)性排除清單部門的限制投資措施，確認(rèn)和實(shí)施促進(jìn)在東盟內(nèi)投資的活動與項(xiàng)目，通過建立東盟自由貿(mào)易區(qū)網(wǎng)絡(luò)以便利外包活動和實(shí)施聯(lián)合的推動FDI措施以促進(jìn)東盟成員國在制造加工方面的比較優(yōu)勢，整合東盟境內(nèi)制造業(yè)強(qiáng)項(xiàng)與資源等⑦見東盟官方網(wǎng)站，http://www.asean.org/news/item/appendix-i-roadmap-for-integration-of-agro-based-products-sector，2014－04－02.。

可見，東盟在醫(yī)療服務(wù)方面的一體化不僅僅局限于服務(wù)貿(mào)易協(xié)定的場合，而且還重視與醫(yī)療服務(wù)有關(guān)的產(chǎn)品的匹配與配套措施的一體化。盡管成員國在服務(wù)貿(mào)易談判中的承諾水平還不高，但是為在2015年實(shí)現(xiàn)聯(lián)盟內(nèi)的經(jīng)濟(jì)共同體奠定了良好的基礎(chǔ)。

四、《2004年東盟醫(yī)療部門一體化議定書》

《2004年東盟醫(yī)療部門一體化議定書(2004 ASEAN Sectoral Integration Protocol for Healthcare)》的目標(biāo)是制定路線圖第2條所確定實(shí)現(xiàn)制度一體化的具體措施，即針對所有服務(wù)部門普遍存在都要采取的措施和與醫(yī)療服務(wù)部門直接相關(guān)特有措施，并規(guī)定所有成員國都有義務(wù)執(zhí)行此類措施?！堵肪€圖》作為該議定書的附件一是議定書的構(gòu)成部分，與醫(yī)療部門有關(guān)產(chǎn)品的消極清單作為該議定書的附加二⑧消極清單是成員國沒有納入到協(xié)定的醫(yī)療產(chǎn)品類別［EB/OL］.［2014－04－02］.東盟官方網(wǎng)站，http://www.asean.org/images/archive/Negative%20List/Healthcare.pdf.。

五、對我國的啟示

東盟成員國無論是在區(qū)域內(nèi)還是在區(qū)域外的跨境合作都具有較大的特色。東盟除了在區(qū)域內(nèi)達(dá)成了一系列的服務(wù)貿(mào)易協(xié)定、貨物貿(mào)易協(xié)定以及投資協(xié)定外，而且還與區(qū)域外的許多國家和組織簽訂或者正在洽談自由化的貿(mào)易協(xié)定，正在逐步形成以東盟區(qū)域?yàn)楹诵模鸩较蛲鈹U(kuò)散的自由貿(mào)易體制。在發(fā)揮本區(qū)域內(nèi)有關(guān)國家在醫(yī)療服務(wù)貿(mào)易方面的比較優(yōu)勢、提升區(qū)域內(nèi)醫(yī)療企業(yè)的國際競爭力的同時(shí)又為經(jīng)濟(jì)社會欠發(fā)達(dá)的成員國吸引了外部的醫(yī)療資源，有利于保障區(qū)域內(nèi)人權(quán)的保護(hù)。當(dāng)然，不同模式的跨境醫(yī)療服務(wù)的擴(kuò)大和自由化帶來的風(fēng)險(xiǎn)也是顯而易見的，東盟的醫(yī)療服務(wù)一體化也產(chǎn)生了一些問題。例如模式1的大量使用導(dǎo)致診斷與主要治療措施的脫節(jié);模式2的出現(xiàn)容易導(dǎo)致接收患者的東道國自身出現(xiàn)兩極化的醫(yī)療局面，即享受高質(zhì)量服務(wù)的本國富人階層和獲得低質(zhì)量醫(yī)療服務(wù)的窮人階層;模式3則可能導(dǎo)致東道國內(nèi)部出現(xiàn)嚴(yán)重的人才流失現(xiàn)象;模式4則可能導(dǎo)致人才的外部流失⑨Jutamas Arunanondchai and Carsten Fink，Trade in Health Services in the ASEAN Region［J］.World Bank Policy Research Working Paper 4147，March 2007，pp.19－22.。但是，經(jīng)濟(jì)全球化時(shí)代的服務(wù)貿(mào)易本身就是利益與風(fēng)險(xiǎn)并存，這就需要政府能夠制定完善的規(guī)制措施，能夠與經(jīng)濟(jì)伙伴達(dá)成包括部門開放、緊急措施、例外情形、爭端解決防范風(fēng)險(xiǎn)的協(xié)定條款，獲得貿(mào)易自由化帶來的收益并規(guī)避相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)。

與東盟國家在醫(yī)療服務(wù)方面存在的問題類似，我國的醫(yī)療服務(wù)行業(yè)一方面對外開放不足，境內(nèi)企業(yè)比較優(yōu)勢不明顯，對外競爭實(shí)力不足，境外醫(yī)療企業(yè)進(jìn)入我國市場較少。另一方面，我國又面臨著嚴(yán)重的醫(yī)療資源短缺。兼具行政性和壟斷性、營利性和公益性的國有醫(yī)療機(jī)構(gòu)和企業(yè)在提供醫(yī)療服務(wù)方面的能力缺乏，醫(yī)療專業(yè)人員觀念落后，醫(yī)療產(chǎn)品和服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)粗糙，市場定位模糊，競爭不充分，腐敗嚴(yán)重，醫(yī)療服務(wù)消費(fèi)者和廣大患者的權(quán)利經(jīng)常處于高風(fēng)險(xiǎn)狀態(tài)，維權(quán)管道不暢通，醫(yī)患矛盾尖銳，很大程度上是因?yàn)獒t(yī)療體制僵化，醫(yī)療服務(wù)部門現(xiàn)代化程度不高，缺乏良性市場競爭機(jī)制和強(qiáng)有力的政府監(jiān)管機(jī)制所導(dǎo)致的。這不僅不能夠提供符合市場需求的醫(yī)療服務(wù)，而且嚴(yán)重阻礙了我國醫(yī)療服務(wù)行業(yè)國際競爭力的提升，制約了我國經(jīng)濟(jì)社會的發(fā)展。因此，有必要借鑒與我國經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平相近的東盟國家的經(jīng)驗(yàn)，推進(jìn)我國醫(yī)療行業(yè)的發(fā)展和國際競爭力的提高。

(一)促進(jìn)私人醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展

新加坡、泰國、馬來西亞和菲律賓等國開展的醫(yī)療旅游為本國帶來豐厚的經(jīng)濟(jì)利潤⑩Shepherd，B.and G.Pasadilla.2012.Services as a New Engine of Growth for ASEAN，the People's Republic of China，and India.ADBI Working Paper 349.Tokyo:Asian Development Bank Institute.P37，Available:http://www.adbi.org/workingpaper/2012/03/06/5017.services.new.engine.growth.asean.prc.india/.，也為本國培養(yǎng)了大量優(yōu)秀的專業(yè)醫(yī)療人才，同時(shí)也可以為本國提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。其中主要是私人醫(yī)療機(jī)構(gòu)。而我國公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的壟斷地位及其與行政機(jī)關(guān)千絲萬縷的聯(lián)系致使我國的醫(yī)療市場競爭不充分，醫(yī)療資源過度集中，醫(yī)療行業(yè)發(fā)展存在嚴(yán)重的地區(qū)差異和城鄉(xiāng)差異。因此，應(yīng)當(dāng)逐步培養(yǎng)有實(shí)力的醫(yī)療企業(yè)，尤其是有國際競爭力和影響力的私人醫(yī)療機(jī)構(gòu)和科研機(jī)構(gòu)，拓展多樣化和高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)，帶動醫(yī)療市場進(jìn)入高端的競爭模式，提升我國競爭實(shí)力，加速優(yōu)秀專業(yè)醫(yī)療人才培養(yǎng)的同時(shí)，轉(zhuǎn)變政府的監(jiān)管和服務(wù)職能，逐步奠定政府中立的市場管理者和執(zhí)法者角色，促進(jìn)我國醫(yī)療市場的快速良性發(fā)展[11]Jutamas Arunanondchai and Carsten Fink，Trade in Health Services in the ASEAN Region［J］.World Bank Policy Research Working Paper 4147，March 2007，p.7.。

此外，除了促進(jìn)私人醫(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)展，還應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)醫(yī)療行業(yè)自治和獨(dú)立醫(yī)療鑒定機(jī)構(gòu)和評估機(jī)構(gòu)的建設(shè)與監(jiān)管，培養(yǎng)脫離原來利益體制的獨(dú)立第三方醫(yī)療專家群體，加強(qiáng)醫(yī)療專業(yè)人員的職業(yè)道德建設(shè)和監(jiān)督機(jī)制，從而有利于醫(yī)患矛盾的公平解決。而且，私立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的建立及其充分的市場競爭，可以推動醫(yī)療技術(shù)和藥品的創(chuàng)新。

(二)提高跨境醫(yī)療服務(wù)合作水平

從目前可以獲得的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)可以得知，我國廣大地區(qū)尤其是二三線城市和農(nóng)村地區(qū)醫(yī)療資源高度缺乏，醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量低下，醫(yī)患糾紛頻發(fā)。很大程度上是因?yàn)槭袌龈偁幉怀浞侄鴮?dǎo)致的醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)意識落后，市場競爭機(jī)制原始，職業(yè)行為不夠規(guī)范缺乏透明。公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)單一的管理體制和相似的利益結(jié)構(gòu)嚴(yán)重限制了市場競爭。因此我國可以通過自由貿(mào)易區(qū)的建設(shè)逐步擴(kuò)大醫(yī)療行業(yè)的對外開放水平并強(qiáng)化市場監(jiān)管，在吸納外國醫(yī)療資源和投資進(jìn)入我國市場的同時(shí)建立平等的良性競爭秩序，強(qiáng)化市場規(guī)制，引進(jìn)外國先進(jìn)醫(yī)療企業(yè)的先進(jìn)管理制度和專業(yè)的服務(wù)理念，促進(jìn)醫(yī)療行業(yè)的健康發(fā)展。

與部分東盟國家微小的經(jīng)濟(jì)規(guī)模和低下的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平不同的是，我國市場有著廣闊的發(fā)展前景，消費(fèi)者有著強(qiáng)勁的醫(yī)療服務(wù)需求和消費(fèi)能力，對于外國醫(yī)療企業(yè)有著強(qiáng)大的吸引力。由于我國的醫(yī)療資源的培育和醫(yī)療人才的培養(yǎng)不能滿足我國公民日益增長的醫(yī)療服務(wù)需求，嚴(yán)重制約了我國醫(yī)療服務(wù)消費(fèi)者對服務(wù)的獲取。

(三)完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度

促進(jìn)私人醫(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)展，提升跨國醫(yī)療服務(wù)水平不可避免地會導(dǎo)致以經(jīng)濟(jì)利益最大化的私人和外國醫(yī)療企業(yè)大規(guī)模進(jìn)入本國市場。因此應(yīng)當(dāng)建立一系列基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，防止本國醫(yī)療體制嚴(yán)重分層，即產(chǎn)生醫(yī)療資源高度集中到中高收入人群而低收入人群失去起碼的醫(yī)療保障，或者得不到質(zhì)量可靠的醫(yī)療服務(wù)。

(四)參與國際競爭，大力引進(jìn)和回流人才

由于良好的語言能力和專業(yè)的服務(wù)技能，以菲律賓和印尼為代表的東盟成員國有大量的護(hù)理人員出口到發(fā)達(dá)國家從事醫(yī)療服務(wù)，而且獲得了良好的國際聲譽(yù)。而我國一方面對外醫(yī)療護(hù)理專業(yè)人員勞務(wù)輸出數(shù)量有限，與我國人口資源大國的地位不相符，沒有能夠創(chuàng)造出我國醫(yī)療專業(yè)人員的品牌，另一方面每年醫(yī)療護(hù)理畢業(yè)生又大量失業(yè)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)高水平的專業(yè)醫(yī)療護(hù)理人員奇缺，市場需求長期得不到滿足。因此有必要提升我國醫(yī)療行業(yè)人才培養(yǎng)水平，推廣國際認(rèn)證考試，制定以能力水平、職業(yè)道德和服務(wù)意識為基礎(chǔ)的收入等級制度，提升我國醫(yī)療專業(yè)人才的專業(yè)水準(zhǔn)，促進(jìn)和引導(dǎo)我國專業(yè)人才參與國際競爭。在推動我國醫(yī)療行業(yè)勞務(wù)輸出的同時(shí)，又可以利用回流機(jī)制吸引大部分具有外國先進(jìn)管理經(jīng)驗(yàn)和從業(yè)經(jīng)歷的醫(yī)療行業(yè)專業(yè)人員回國提供服務(wù)，避免大量優(yōu)秀醫(yī)療專業(yè)人才的流失，加快我國醫(yī)療行業(yè)整體觀念的轉(zhuǎn)變和提升。