朱鳳杰 姜曉卓 楊麗華

支慧 單單單 秦德華

淺談糖尿病足潰瘍的預(yù)防與護(hù)理

朱鳳杰 姜曉卓 楊麗華

探討糖尿病足的治療護(hù)理方法,提高糖尿病足的治療效果。在控制好患者血糖、足部感染的前提下, 采用降血糖、全身治療和局部清創(chuàng)負(fù)壓吸引技術(shù)處理及抗生素、重組人表皮生長因子外用藥等的交替換藥。做好局部創(chuàng)面評估護(hù)理、心理護(hù)理、飲食指導(dǎo)和健康宣教。預(yù)防糖尿病足, 積極控制血糖和創(chuàng)面感染,改善足部血運(yùn)及正確的足部護(hù)理,能顯著提高治療效果。

糖尿病足；足部潰瘍；預(yù)防；護(hù)理

據(jù)國際糖尿病聯(lián)盟2011年統(tǒng)計, 全球糖尿病患病人數(shù)為3.66億, 我國是全國糖尿病第二大國, 據(jù)統(tǒng)計目前中國的糖尿病患者接近或超過1億 。糖尿病患者中糖尿病足的發(fā)生率為4%~10%。自人們發(fā)現(xiàn)糖尿病與足部潰瘍有一定關(guān)系以來, 糖尿病足就成為患者和醫(yī)護(hù)人員噩夢的代名詞。足部潰瘍病情的控制很依賴一些專業(yè)醫(yī)護(hù)人員的照顧, 要成功控制足部潰瘍, 必須采取正確的預(yù)防措施與護(hù)理方法。

糖尿病足是糖尿病的嚴(yán)重并發(fā)癥之一, 主要是因局部神經(jīng)異常和下肢遠(yuǎn)端外周血管病變而導(dǎo)致相關(guān)的足部感染、潰瘍或深層組織破壞, 嚴(yán)重者有截肢的危險。WHO的定義是：與下肢遠(yuǎn)端神經(jīng)異常和不同程度的周圍血管病變相關(guān)的足部感染、潰瘍和(或)深層組織破壞［1］。有資料顯示, 約15%的糖尿病患者發(fā)生糖尿病足病, 約80%的糖尿病足病患者可能導(dǎo)致截肢, 糖尿病患者下肢截肢的危險性是非糖尿病患者的15倍以上［2］。

1 糖尿病足部潰瘍的相關(guān)因素

1. 1 有潰瘍及截肢史, 健側(cè)糖尿病足的發(fā)病率增高, 主要原因是健足承受身體重力加大。

1. 2 神經(jīng)病變引起感覺運(yùn)動功能受損, 而增加意外傷害的機(jī)會。

1. 3 鞋襪不合適、赤腳走路 、滑倒、意外事故、鞋內(nèi)異物等,易引起足部外傷。

1. 4 對疾病知識的缺乏, 依從性差。

2 糖尿病足的處理

糖尿病足治療的首要前提是血糖、感染的控制, 對于糖尿病足的處理一般采用降低血糖、控制感染、和局部清創(chuàng)負(fù)壓吸引技術(shù)及重組人表皮生長因子外用藥等的交替治療。負(fù)壓吸引技術(shù)是指利用負(fù)壓將創(chuàng)面及傷口周圍腔隙內(nèi)的滲液、滲血及時有效地從創(chuàng)面吸除, 減輕組織水腫, 提高創(chuàng)面血運(yùn)循環(huán), 促進(jìn)細(xì)胞間物質(zhì)交換, 并及時清除創(chuàng)面內(nèi)有害物質(zhì),增加營養(yǎng)供給, 促進(jìn)創(chuàng)面組織生長及愈合。破壞細(xì)菌生存環(huán)境, 有效抑制細(xì)菌的繁殖。同時Morykwas等研究證實(shí),負(fù)壓吸引治療的患者可顯著增加肉芽組織的生成率, 而且間歇性負(fù)壓吸引治療比持續(xù)性治療更有效地促進(jìn)肉芽組織形成與生長。

3 糖尿病足的護(hù)理

3. 1 飲食護(hù)理 治療糖尿病的基本措施是飲食療法。糖尿病患者應(yīng)嚴(yán)格、長期執(zhí)行飲食計劃, 給予低糖高蛋白質(zhì)、富含維生素食物, 根據(jù)患者的身高體重合理計算每日攝取食物的總熱量, 三餐分配比例合理, 早中晚三餐熱量分別占1/5,2/5,2/5,糖尿病足壞死的患者因感染消耗大應(yīng)適當(dāng)增加10%~20%的熱量。

3. 2 運(yùn)動護(hù)理 適當(dāng)運(yùn)動可改善糖尿病患者的胰島素抵抗,促進(jìn)對葡萄糖的利用, 指導(dǎo)患者進(jìn)行長期有規(guī)律的體育鍛煉,可促進(jìn)創(chuàng)面愈合。

3. 3 健康教育

3. 3. 1 指導(dǎo)患者自我護(hù)理 ①每天觀察足部有無細(xì)小外傷、破損或者足部感染跡象, 做好足部的保護(hù)。②聽從醫(yī)生、護(hù)士及營養(yǎng)師的指導(dǎo), 按規(guī)定進(jìn)行用藥及飲食治療, 定時監(jiān)測血糖, 將血糖控制在基本正常的水平。

3. 3. 2 選擇合適的鞋襪 ①購買鞋的時間最好在下午至傍晚, 寧大勿小。②選擇鞋面質(zhì)地柔軟并且透氣性好的面料,最好是圓頭、厚軟底, 禁忌尖頭及高跟鞋。③穿密閉鞋頭,不穿涼鞋、拖鞋外出行走。④首次穿新鞋時間不宜過久。⑤穿棉質(zhì)、淺色的襪子, 每天要更換襪子, 保持足部的清潔、干爽。⑥冬天切忌用熱水袋、暖爐取暖, 以免足部燙傷。

3. 4 足部護(hù)理

3. 4. 1 常規(guī)皮膚護(hù)理 ①每晚用溫水(不超過35℃)和中性香皂洗腳, 并用柔軟毛巾將水吸干。②涂足部護(hù)理霜可有效防止足部皮膚皸裂。③足部按摩, 可促進(jìn)足部血液循環(huán)。④及時修剪腳指甲, 指甲不可過短、過尖。⑤選擇合適的鞋襪。應(yīng)選擇鞋體輕巧, 鞋底柔軟、大小合適且前端寬大的鞋, 經(jīng)常檢查鞋內(nèi)有無異物并及時清除, 保持鞋墊清潔、平整。禁止穿有補(bǔ)丁、破損、有接縫的襪子。避免襪口過緊易導(dǎo)致足部缺血、破損?！短悄虿∽銍H臨床指南》中明確指出, 合適的襪子可以減少異常足底壓, 減少潰瘍的發(fā)生, 防止足部損傷。

3. 4. 2 不同足潰瘍選用不同的護(hù)理方法 根據(jù)局部潰瘍壞死組織及分泌物的情況,常用三種治療方法：第一種手術(shù)治療經(jīng)積極治療無改善仍發(fā)生肢體壞疽, 應(yīng)及時予以截肢, 第二種藥物治療, 潰瘍面每日可用3%硼酸或0.02%呋喃西林溶液濕敷,分泌物減少后改用生理鹽水紗布換藥,直至創(chuàng)面肉芽新鮮。換藥時應(yīng)嚴(yán)格無菌操作,避免交叉感染。對肌肉肌腱破壞嚴(yán)重, 膿腔較大及骨質(zhì)破壞者可配合高壓氧治療。第三種局部清創(chuàng)負(fù)壓吸引治療, 及時將局部滲出液引流, 保持創(chuàng)面干燥, 減少局部細(xì)菌的生長, 促進(jìn)創(chuàng)面愈合。

3. 5 心理護(hù)理 糖尿病足患者由于足部潰瘍給日常工作和生活帶來諸多不便和不利影響,還可能面對截肢的危險,從而導(dǎo)致對健康和生活失去信心,情緒低落,消極、悲觀,甚至有恐懼心理。①及時將糖尿病足的發(fā)病原因,防治知識和護(hù)理方法告知患者和家屬,可以讓患者對糖尿病足有一個充分的認(rèn)識, 保持良好的心態(tài)是治療糖尿病最有效的方法。②幫助糖尿病患者樹立起戰(zhàn)勝疾病的信心, 保持平和心態(tài), 不急不躁, 而其家人、朋友平時要給患者以安慰、鼓勵, 幫助患者戰(zhàn)勝悲觀、失望、抑郁的心理, 積極配合治療。③在與患者交流時,要注意態(tài)度和藹,語言親切,多用安慰、鼓勵的語句, 使患者對護(hù)理人員產(chǎn)生信任。

總之, 千里之行, 始于足下。做好糖尿病足患者及家屬的健康宣教指導(dǎo), 使其了解預(yù)防糖尿病足的基礎(chǔ)知識, 掌握自我檢查保健的方法, 適時尋求醫(yī)生的幫助, 正確進(jìn)行足部護(hù)理, 消除足部隱患, 防止足部各種損傷, 有效預(yù)防和控制足部潰瘍, 減輕糖尿病患者的身心痛苦, 提高生活質(zhì)量, 享受健康人生。

［1］ 尤黎明,吳瑛.內(nèi)科護(hù)理學(xué).第4版.北京:人民出版社, 2006: 617.

［2］ 潘振宇,高冠起,廖林.山莨菪堿股動脈治療糖尿病下肢血管病變.山東醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)報, 2006,28(6):437-439.

手術(shù)部位感染的危險因素及護(hù)理對策

支慧 單單單 秦德華

【摘要】 通過對手術(shù)部位感染的相關(guān)危險因素進(jìn)行分析, 探討術(shù)前、術(shù)中相關(guān)護(hù)理對策, 從而降低手術(shù)部位感染發(fā)生率。

【關(guān)鍵詞】 手術(shù)部位感染；危險因素；護(hù)理對策

手術(shù)部位感染(surgicai site infection, SSI)是指無植入物術(shù)后30 d、有植入物術(shù)后1年內(nèi)發(fā)生的與手術(shù)有關(guān)的感染［1］。SSI是手術(shù)后最常見的并發(fā)癥之一, 國內(nèi)發(fā)生率高達(dá)13%~18%,是院內(nèi)感染的第3大原因, 約占25%僅次于泌尿系感染和肺部感染［2］。它嚴(yán)重影響醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量, 延長患者住院時間,增加了患者痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān), 甚至對患者生命構(gòu)成威脅并最終導(dǎo)致手術(shù)失?。?］。雖然術(shù)后SSI不能完全杜絕, 但通過明確手術(shù)部位感染的現(xiàn)狀, 確定影響手術(shù)部位感染的危險因素,做好防護(hù)措施, 則可以極大程度地降低其發(fā)生率或減輕其嚴(yán)重程度。有文獻(xiàn)顯示, 有40%~60%的手術(shù)部位感染是可以預(yù)防的［4］。

1 SSI的相關(guān)危險因素

1. 1 患者的自身因素

1. 1. 1 年齡因素 老年和兒童患者術(shù)后易發(fā)生SSI。因?yàn)閮和幱谏L發(fā)育階段, 機(jī)體免疫、防御功能尚不完善, 而老年人器官組織功能退行性改變, 免疫功能減退, 常伴有多系統(tǒng)的慢性疾患［5］。

1. 1. 2 術(shù)前住院時間 術(shù)前住院時間長, 相應(yīng)接觸醫(yī)院環(huán)境中存在的病原菌的機(jī)會也增多, 有文獻(xiàn)報道［6］術(shù)前住院時間≥8 d感染率為3.08%, 4~7 d為0.62%, ≤3 d為0.05%。

1. 1. 3 肥胖和體重過輕 由于脂肪組織的血流量和血容量都較低, 供血少的組織容易發(fā)生感染。此外, 脂肪組織影響手術(shù)操作和顯露, 延長手術(shù)時間, 脂肪層的死腔難以完全消滅等均會增加手術(shù)感染的機(jī)會。反之, 營養(yǎng)不良引起的體重下降, 特別是在術(shù)前6個月內(nèi)增加了術(shù)后切口感染風(fēng)險［7］。

1. 1. 4 疾病嚴(yán)重指數(shù) 患者自身存在感染、低蛋白血癥、吸煙, 患者的生理狀態(tài)如創(chuàng)傷、休克、體溫過低、缺氧和高血糖, 惡性腫瘤本身機(jī)體免疫功能較差, 且對創(chuàng)傷的修復(fù)能力降低, 糖尿病患者全身免疫力低下, 不利于切口愈合, 增加SSI的機(jī)會［8］。

1. 2 患者的其他因素

1. 2. 1 術(shù)前備皮 合理的術(shù)前備皮能有效預(yù)防手術(shù)部位感染, 但不恰當(dāng)?shù)膫淦し炊鴷黾覵SI的發(fā)生率。不恰當(dāng)?shù)膫淦ぐ▊淦r間不當(dāng)、剃毛工具選擇不當(dāng)?shù)?。研究表? 目前的術(shù)前術(shù)野剃毛并不能降低術(shù)后切口感染率, 剃毛可造成肉眼看不見的表皮組織損傷, 成為細(xì)菌進(jìn)入體內(nèi)的門戶, 導(dǎo)致術(shù)后切口感染［9］。

1. 2. 2 預(yù)防性抗生素使用不合理 預(yù)防性抗生素未在術(shù)前1 h內(nèi)給藥的發(fā)生率高達(dá)44%, 未在術(shù)后24 h內(nèi)停藥的發(fā)生率高達(dá)60%。

1. 2. 3 手術(shù)時間 手術(shù)時間的長短與術(shù)后感染發(fā)生的概率有一定關(guān)系, 手術(shù)時間超過2 h是發(fā)生術(shù)后感染的高危因素［10］。若手術(shù)創(chuàng)面大, 術(shù)中出血及局部組織損傷嚴(yán)重, 很容易成為術(shù)中定植至創(chuàng)面污染菌生長繁殖的培養(yǎng)基［6］。

1. 2. 4 術(shù)中低體溫 輕度的體溫降低可直接損害機(jī)體免疫功能, 尤其是抑制中性粒細(xì)胞的氧化殺傷作用, 并減少多核白細(xì)胞向感染部位的移動。此外, 低溫可減少皮膚血流和氧供, 并抑制組織對氧的攝取。研究發(fā)現(xiàn), 圍手術(shù)期低溫還與蛋白質(zhì)消耗和骨膠質(zhì)合成減少有相關(guān)性［11］。以上因素的共同作用導(dǎo)致圍手術(shù)期低溫患者傷口感染率增加。

1. 2. 5 手術(shù)人員無菌觀念不強(qiáng) 刷手不徹底, 洗手時間不夠, 不合理使用皮膚消毒液, 穿手術(shù)衣、戴口罩不符合要求,無菌巾單被血液、體液等滲透, 手套破損未及時更換。接觸未經(jīng)消毒滅菌或消毒滅菌不徹底, 以及又被污染的手術(shù)用物,均會直接導(dǎo)致患者的切口感染［10］。

1. 2. 6 手術(shù)過程中的污染 不同部位的手術(shù)內(nèi)源性污染也不同, 如手術(shù)感染區(qū)特別是大量的空腔臟器內(nèi)容物或感染性液體漏出, 無菌手術(shù)兼做有菌手術(shù)切口感染率增高。術(shù)中洗手護(hù)士擦拭器械所用的紗墊細(xì)菌含量與切口感染有密切關(guān)系。術(shù)中發(fā)生明顯污染、置入人工材料、組織創(chuàng)傷大、止血不徹底、局部積血積液、存在死腔及失活組織、留置引流,這些因素均可增加患者發(fā)生手術(shù)部位感染的幾率［3］。

1. 2. 7 手術(shù)室空氣潔凈度不達(dá)標(biāo) 有研究認(rèn)為, 在潔凈手術(shù)室人員、空氣流動、空氣中傳染源的擴(kuò)散三者之間的交互作用產(chǎn)生潛在的污染危險, 而且難以避免。

2 護(hù)理對策

2. 1 術(shù)前護(hù)理對策

2. 1. 1 改善患者營養(yǎng)狀態(tài) 對老年、惡性腫瘤合并有慢性疾病伴隨營養(yǎng)不良的患者給予高蛋白、高熱量、高維生素飲食。以增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。調(diào)整糖尿病患者的飲食, 使血糖控制到正常水平, 減少手術(shù)切口延遲愈合的發(fā)生。

2. 1. 2 縮短術(shù)前住院時間 科室護(hù)士協(xié)助醫(yī)生做好術(shù)前準(zhǔn)備, 各種標(biāo)本采集及時準(zhǔn)確, 避免重復(fù), 治療措施及時到位。手術(shù)室則盡可能安排患者早日手術(shù), 盡量縮短手術(shù)前的準(zhǔn)備時間, 最大限度壓縮患者住院日。

2. 1. 3 皮膚和腸道準(zhǔn)備 護(hù)理人員做好患者術(shù)前皮膚準(zhǔn)備和腸道準(zhǔn)備是預(yù)防SSI的措施之一。關(guān)鍵是術(shù)前皮膚必須清潔, 洗澡可減少暫駐細(xì)菌, 清除長駐細(xì)菌, 以降低手術(shù)切口感染率。備皮用具最好使用一次性的, 或者必須經(jīng)過嚴(yán)格消毒后方可使用, 最好選擇新型備皮刀具, 腸道準(zhǔn)備尤其是結(jié)腸手術(shù)患者更為重要, 可進(jìn)行術(shù)前腸道灌洗或清潔洗腸。

2. 1. 4 預(yù)防性抗生素的合理使用包括合理選擇抗生素 根據(jù)醫(yī)院內(nèi)各種手術(shù)后感染常見病原菌和可能的致病菌, 結(jié)合耐藥性監(jiān)測結(jié)果比較有針對性的選擇?？股厥褂脮r間必須在術(shù)前0.5~1 h內(nèi)靜脈給藥, 以保證在發(fā)生細(xì)菌污染之前血清及組織中的藥物已達(dá)到有效濃度。

2. 2 手術(shù)護(hù)理對策

2. 2. 1 縮短手術(shù)時間手術(shù)護(hù)士手術(shù)前應(yīng)將手術(shù)所需器械、物品準(zhǔn)備齊全, 并保證器械性能良好, 力求避免臨時添加器械, 熟知手術(shù)步驟, 醫(yī)護(hù)密切配合, 提高工作效率, 減少術(shù)中暴露時間。各?？剖中g(shù)護(hù)士相對固定, 使之對手術(shù)過程配合更加默契。巡回護(hù)士合理安排工作程序, 減少無效活動。

2. 2. 2 加強(qiáng)保溫措施在手術(shù)過程中注意監(jiān)測體溫, 維持體溫在36℃以上, 隨時注意調(diào)節(jié)室溫, 維持室溫在22~24℃,避免過低在進(jìn)行術(shù)中體腔沖洗時, 應(yīng)注意使用溫箱將沖洗液加溫至37℃左右, 可避免體內(nèi)過多熱量散失, 防止術(shù)中體溫下降。

2. 2. 3 嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作 手術(shù)人員嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程, 并嚴(yán)格按照外科要求進(jìn)行洗手與手消毒。采用遮背式無菌手術(shù)衣和無接觸戴手套法, 做關(guān)節(jié)的手術(shù)必須帶雙層手套。手術(shù)過程中無菌物品的放置一定要保持在視線范圍內(nèi),術(shù)中所有工作人員均應(yīng)注意保護(hù)無菌區(qū), 疑被污染立即更換。無菌手套如有破損或污染, 應(yīng)立即更換。

2. 2. 4 防止手術(shù)區(qū)域的污染 選用粘性、透氣性良好的手術(shù)薄膜, 無菌要求高的手術(shù)如關(guān)節(jié)置換、心臟手術(shù), 應(yīng)盡可能選用抗菌手術(shù)薄膜。需要大量沖洗或大量滲出的手術(shù)可選用U型積液袋的薄膜, 以建立良好的切口屏障。手術(shù)中所有接觸過血液、體液的器械或手套, 應(yīng)視為被污染, 不可再接觸其他區(qū)域, 以防加重污染。對開放性外傷要徹底清創(chuàng)后再手術(shù), 消除傷口感染因素, 變污染傷口為清潔傷口。

2. 2. 5 保持手術(shù)室潔凈 手術(shù)人員進(jìn)入潔凈區(qū)前洗澡, 更換手術(shù)室專用手術(shù)服、鞋帽、口罩, 禁止化妝, 室外的衣服不能進(jìn)入潔凈區(qū)。設(shè)備、物品進(jìn)入潔凈區(qū)前, 應(yīng)拆除外包裝、安裝完畢擦拭干凈。常規(guī)麻醉手術(shù)消耗材料、液體、藥品均在壁柜中分類放置齊全, 按?？葡鄬潭ㄊ中g(shù)間, 物品定位放置, 減少進(jìn)出手術(shù)間次數(shù)手術(shù)間自凈期間限制手術(shù)人員隨意出入, 定期更換層流手術(shù)室的初、中、高效過濾器和清洗回風(fēng)口濾網(wǎng), 定期做好空氣培養(yǎng), 保證空氣質(zhì)量。

綜上所述, 預(yù)防手術(shù)部位感染涉及因素很多, 需要全方位的努力與配合。各部門醫(yī)護(hù)人員認(rèn)真做好手術(shù)部位感染危險因素的預(yù)防, 切實(shí)做到控制傳染源、切斷傳播途徑, 保護(hù)易感人群, 從而達(dá)到控制SSI的目的。

參考文獻(xiàn)

［1］ 衛(wèi)生部.醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)(試行).中華醫(yī)學(xué)雜志, 2001，81（5）：314-320.

［2］ 王力紅.醫(yī)院感染學(xué).北京:中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社, 2002: 7-8.

［3］ 趙嵐,王平.外科手術(shù)部位感染的危險因素分析.中華臨床感染病雜志, 2009,6(2):3.

［4］ Cheadle WG. Risk factors for surgical site infection. Surg Infect, 2006, 7(1):7-11.

［5］ 錢麗.切口感染相關(guān)因素及護(hù)理對策.中國臨床保健雜志, 2005, 8(6):554.

［6］ 姜志連,肖靜.手術(shù)部位感染控制研究進(jìn)展.護(hù)士進(jìn)修雜志, 2009, 24(2):144.

［7］ 趙嵐,王平.外科手術(shù)部位感染的危險因素分析.中華臨床感染病雜志, 2009,2(3):180.

［8］ 陶珍暉,吳瑛,徐艷.北京兩所醫(yī)院手術(shù)科室護(hù)士對手術(shù)部位感染預(yù)防知識掌握現(xiàn)狀的調(diào)查分析.中華護(hù)理雜志, 2009, 44(2): 173.

［9］ 趙桂芳．外科手術(shù)切口感染調(diào)查分析與護(hù)理對策．河南外科學(xué)雜志, 2006, 12(3)：73

［10］ Bengtl, Beritk. When cleanroom-dressed people are the contaminations source. Pharmaceutical Techology, 2006(1):8.

［11］ 朱丹,周力.手術(shù)室護(hù)理學(xué).北京:人民衛(wèi)生出版社, 2008:97.

136000 吉林四平中心人民醫(yī)院

作者單位：450002 鄭州，河南省人民醫(yī)院手術(shù)室