龔迎秋 杜曉霞

8例成人膈膨升癥患者術(shù)后集束化臨床護(hù)理

龔迎秋 杜曉霞

目的 探討成人膈膨升癥患者術(shù)后呼吸、消化和循環(huán)系統(tǒng)的臨床護(hù)理。方法 收集2008年 1 月~ 2012 年12 月本科收治的成人膈肌膨升并肺膨脹不全患者8例, 在全麻胸腔鏡下行膈肌折疊術(shù),術(shù)后給予集束化臨床護(hù)理。結(jié)果 本組8例患者經(jīng)集束化護(hù)理后全部治愈出院。結(jié)論 有效拍背、適度咳嗽, 促進(jìn)肺復(fù)張；持續(xù)胃腸減壓3~5 d, 減輕腹脹、嘔吐；保持胸腔閉式引流管通暢, 預(yù)防胸腔積液；充分氧療, 預(yù)防低氧血癥能促進(jìn)患者早日康復(fù), 減少并發(fā)癥, 提高生活質(zhì)量。

成人膈膨升癥；術(shù)后；集束化護(hù)理

膈肌膨升又稱膈肌膨出癥, 指膈肌因麻痹、發(fā)育不全或萎縮所造成的膈肌位置異常升高。成人膈肌膨升臨床少見(jiàn),該病發(fā)病率為 0.7‰~0.07‰, 男性發(fā)病率稍高于女性, 左側(cè)發(fā)生率明顯高于右側(cè)(8~9:1)。由于正常呼吸狀態(tài)下, 空氣吸入總量中因膈肌運(yùn)動(dòng)產(chǎn)生的約占75%~80%, 膈膨升的患者由于膈肌極度松弛和抬高, 造成同側(cè)肺組織受壓, 影響肺的通氣功能和灌注, 同時(shí)膈肌的反常運(yùn)動(dòng)會(huì)造成通氣功能障礙,從而患者出現(xiàn)氣促、咳嗽、呼吸困難、活動(dòng)后胸悶加重等呼吸系統(tǒng)癥狀。此外, 由于膈肌的上抬, 造成了胃食管角正常解剖結(jié)構(gòu)的改變, 可造成腹脹、返酸、噯氣、食欲減退、消化不良、嘔吐等癥狀。并使心臟和縱隔向?qū)?cè)移位, 影響靜脈回流［1］, 膈膨升癥可有明顯的呼吸、消化、循環(huán)系統(tǒng)癥狀?，F(xiàn)回顧性分析 8 例成人膈肌膨升患者的臨床資料, 來(lái)探討該疾病的術(shù)后護(hù)理特點(diǎn)。報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 收集2008年 1 月~ 2012 年12 月本科收治的成人膈肌膨升并肺膨脹不全患者8例, 其中男5例, 女 3 例；年齡21~59 歲, 平均40.5歲。均為左膈肌膨升, 均有不同程度的胸悶、心悸癥狀, 伴有咳嗽 5 例, 呼吸困難4例, 胸痛2例,惡心、嘔吐3例, 反復(fù)發(fā)作的肺炎3例, 腹脹、消化不良3例。8例均經(jīng)胸腹部立位平片檢查證實(shí)為膈肌膨出癥。

1. 2 在全麻下?lián)衿谛须跫≌郫B術(shù) 術(shù)中見(jiàn)膈肌升高至肺門水平, 膈肌較薄, 約為正常膈肌厚度的1/3左右, 彈性差, 肝臟左葉、脾臟和胃常隨膈肌突入胸腔, 左肺壓縮, 部分有肺不張、實(shí)變, 手術(shù)將突入左胸腔內(nèi)的臟器下壓復(fù)位至腹腔正常位置, 將膨升多余的膈肌折疊縫合。

2 結(jié)果

8例患者全部痊愈出院, 平均住院日11 d。2例胸管拔后5 d拍片示胸腔積液, 經(jīng)置入中心靜脈導(dǎo)管引流后2 d拔管,痊愈出院。術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、半年隨訪, 癥狀明顯改善6例, 2例仍有胃部不適, 繼續(xù)服藥。

3 護(hù)理

3. 1 促進(jìn)肺復(fù)張 由于患者術(shù)側(cè)肺被壓縮或左肺下葉實(shí)變切除, 本病主要的術(shù)后并發(fā)癥為肺部感染、肺不張。術(shù)后在手術(shù)室拔氣管插管前充分脹肺；麻醉清醒后6 h即給予胸部體療。護(hù)士每半小時(shí)給患者拍背, 拍背時(shí)護(hù)士站在患者刀口對(duì)側(cè), 手握成杯狀不漏氣, 避開(kāi)刀口部位, 自下而上, 自外向里扣背, 并可刺激胸骨上窩的氣管處, 刺激患者咳嗽, 促使痰液排出。為預(yù)防咳嗽時(shí)加重胸痛, 可給予止痛泵鎮(zhèn)痛, 止痛泵共100 ml, 持續(xù)靜脈輸入, 2 ml/h, 正常情況下使用50 h,使患者能夠深呼吸, 敢于咳嗽。需要注意的是膈肌復(fù)位后囑患者咳嗽時(shí)不要使勁吸氣鼓肚子增加腹壓, 可淺咳, 痰到喉嚨后再用力咳出。并給予霧化吸入, 沐舒坦、愛(ài)全樂(lè)、普米克各2支, 3~4次/d次霧化, 使痰液稀釋利于咳出。協(xié)助患者經(jīng)常變換體位, 及早下床活動(dòng), 保持呼吸道通暢, 增加肺活量, 防止肺部感染。

3. 2 減輕腹脹 由于胃位置上移改變了胃食管角(HIS 角)的正常解剖關(guān)系, 胃扭轉(zhuǎn)則影響了胃的血供和蠕動(dòng)［2］。術(shù)中上移的胃被送還腹腔, 術(shù)后常規(guī)放置胃腸減壓管持續(xù)胃腸減壓, 要保持通暢, 術(shù)后2 d內(nèi)胃液粘稠應(yīng)定時(shí)擠管, 2~3 d在腸蠕動(dòng)排氣后, 仍保留1~2 d, 給予腸道適應(yīng)術(shù)后腹腔空間縮小的時(shí)間, 可盡快減輕腹脹［3］。能進(jìn)食后胃部不適給予嗎丁啉、麥滋林、加斯清等藥口服, 可顯著減輕胃部癥狀。

3. 3 做好胸腔閉式引流管的護(hù)理 術(shù)后常規(guī)放置胸腔閉式引流管72 h, 定時(shí)擠管, 擠管時(shí)用大血管鉗夾住上端接頭下方, 引流管放在四指與大小魚(yú)際之間, 雙手上下相接以同一頻率快速擠壓引流管, 見(jiàn)到有液體流出, 說(shuō)明擠壓有效。每30~60分鐘擠壓1次, 將胸腔滲液早日引流干凈, 利于肺的復(fù)張, 減少感染發(fā)熱的產(chǎn)生。本組有2例術(shù)后8 d左右出現(xiàn)發(fā)熱現(xiàn)象, 經(jīng)拍片證實(shí)有胸腔積液, 給予再次插管引流, 2 d后引流干凈拔管。

3. 4 早期下床活動(dòng) 術(shù)后2 d生命體征穩(wěn)定后應(yīng)及早鼓勵(lì)患者下床活動(dòng), 有利于膈肌位置下降, 胸腔容積增加, 增加肺活量, 利于肺復(fù)張, 并促進(jìn)胸腔積液的排出；利于增強(qiáng)腸蠕動(dòng), 減輕腸脹氣。

3. 5 充分供氧 長(zhǎng)期的肺膨脹不全導(dǎo)致肺動(dòng)、靜脈血液分流, 通氣血流比例失調(diào), 導(dǎo)致患者胸悶、耐受性差, 術(shù)后給予吸氧3~5 L/min, 持續(xù)2 d, 再間斷吸氧1周, 以糾正低氧狀態(tài)。

3. 6 臥位 術(shù)后6 h即取半臥位, 有利于膈肌下降, 增加胸腔容積。指導(dǎo)患者術(shù)后需長(zhǎng)期抬高床頭15°~30°, 可有效防止復(fù)發(fā)。

3. 7 加強(qiáng)術(shù)后隨訪 術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、半年、1年按時(shí)隨訪, 了解患者的癥狀改善情況, 生活質(zhì)量高低, 發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)給予對(duì)癥處理。

4 討論

先天性膈膨升治療原則是通過(guò)恢復(fù)膈肌的正常張力和解剖位置, 使胸腔基底和縱隔穩(wěn)定, 來(lái)維持正常的肺容積及肺通氣, 以緩解對(duì)肺組織的壓迫, 最終改善呼吸循環(huán)功能［4］,并治療并發(fā)癥。成人膈膨升患者由于發(fā)病時(shí)間較長(zhǎng) , 臨床癥狀較多且嚴(yán)重, 術(shù)后恢復(fù)較慢, 需要給予全面、系統(tǒng)、細(xì)致的護(hù)理。包括呼吸、循環(huán)、消化系統(tǒng)的護(hù)理。給予集束化護(hù)理是提高患者生活質(zhì)量的有力保障。

［1］ 江南,關(guān)穎.成人膈肌膨升癥的診斷和外科治療.醫(yī)藥論壇雜志,2013, 34(1):80-81.

［2］ 胡文濤,李晨蔚,勵(lì)新健,等.老年膈肌膨升并肺膨脹不全的診治分析.現(xiàn)代實(shí)用醫(yī)學(xué),2011,23(10):1143-1144.

［3］ 歐炳煥,楊曉平.小兒膈膨升4例手術(shù)前后護(hù)理體會(huì).陜西醫(yī)學(xué)雜志,2013,42(3):381.

［4］ 李立幟,邱宏,陳錦云,等.先天性膈膨升25例臨床分析.福建醫(yī)藥雜志,2011,33(4):64-65.

Experience of 8 cases of nursing cluster adult diaphragmatic eventration patients after operation

GONG Ying-qiu, DU Xiao-xia.
Shandong Qianfoshan Hospital, Jinan 250014, China

Objective To investigate clinical care of liter diaphragm expansion for adult patients with postoperative respiratory disorders, digestive and circulatory system. Methods From January 2008 to December 2012 admitted to adult undergraduate liter diaphragm expansion and atelectasis in 8 patients, anesthesia thoracoscopic diaphragmatic plication, after giving cluster of clinical care. Results The group of 8 patients after cluster nursing all cured. Conclusion Effective shot back, moderate cough and promote lung recruitment; continuous decompression 3~5 d, reduce bloating, vomiting; remain closed thoracic drainage tube patency, prevention of pleural effusion; sufficient oxygen to prevent hypoxemia to promote early recovery of patients, reduce complications and improve quality of life.

Adult diaphragmatic eventration; Postoperation; Clusters of nursing

250014 濟(jì)南，山東省千佛山醫(yī)院