張秀英，王雪峰，楊曉蕾

慢性咳嗽是咳嗽癥狀持續(xù)>4周。從病因角度看，慢性咳嗽分為特異性咳嗽和非特異性咳嗽，前者指咳嗽是某些診斷明確疾病的癥狀之一，如百日咳、肺結(jié)核、哮喘等；后者是指咳嗽為主要或惟一表現(xiàn)、X線胸片未見異常的慢性咳嗽。目前臨床上的慢性咳嗽就是指這一類咳嗽[1]。其常見的病因有呼吸道感染與感染后咳嗽、咳嗽變異性哮喘、上氣道咳嗽綜合征、胃食管反流性咳嗽。臨床常見的中醫(yī)證型有虛實夾雜、肝火犯肺、肺竅不利、肺胃之氣上逆等證。針對小兒慢性咳嗽王雪峰教授治驗甚眾，其辨證論治及選方用藥有其獨到的見解。本研究通過收集整理王雪峰教授治療慢性咳嗽處方507首，建立系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫，對數(shù)據(jù)進行分析，探討王雪峰教授診療小兒慢性咳嗽的辨證規(guī)律及用藥經(jīng)驗，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 病例資料 收集整理2011-04/2014-03遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院兒科專家門診王雪峰教授臨證治療小兒慢性咳嗽醫(yī)案處方507首。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《兒童慢性咳嗽診斷與治療指南》中關(guān)于慢性咳嗽的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。

1.3 中藥歸類標(biāo)準(zhǔn) 中藥的性、味、歸經(jīng)和功能分類參照全國高等中醫(yī)藥院校規(guī)劃教材《中藥學(xué)》[3]和《中藥大辭典》[4]。若一味藥有數(shù)種歸經(jīng)者，按數(shù)種歸經(jīng)統(tǒng)計。

1.4 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)符合慢性咳嗽的診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)年齡在1～14周歲。

1.5 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)肺結(jié)核引起的慢性咳嗽；(2)異物吸入引起及先天性疾病引起的慢性咳嗽；(3)合并有其他系統(tǒng)疾患者。

1.6 錄入方法 將入選的小兒慢性咳嗽醫(yī)案處方507首依次錄入數(shù)據(jù)庫，并將處方中出現(xiàn)的別名統(tǒng)一為常用名，如生軍統(tǒng)一為生大黃；飲片炮制品生熟分開錄入，如生甘草，炙甘草；處方中部分藥物常以藥對形式出現(xiàn)，如生龍骨、生牡蠣，錄入過程中均分開錄入；處方中部分藥物以不同藥用部位入藥，亦分開錄入。錄入后進行歸類統(tǒng)計分析。

1.7 觀察指標(biāo) 觀察藥物的使用頻率、性味、歸經(jīng)、及功效。

1.8 統(tǒng)計學(xué)方法 將采集到的醫(yī)案錄入數(shù)據(jù)庫，采用統(tǒng)計軟件SPSS 17.0進行統(tǒng)計分析。

2 結(jié)果

2.1 使用藥物的頻率情況 納入的507首處方中共使用中藥67味，其中使用頻率最高的為89.55%，使用頻率最低的為0.19%，選取使用頻率大于1%的中藥進行分析，共計60味。其中使用頻率>50%的藥物共11味。使用頻率20%～50%的藥物共有13味，使用頻率10%～20%的藥物共10味，使用頻率<10%的藥物的藥物共26味。見表1,2,3，4。

表1 使用頻率>50%的藥物情況

表2 使用頻率20%～40%的藥物情況

表3 使用頻率10%～20%的藥物情況

表4 使用頻率<10%的藥物

2.2 常用藥物的性、味、歸經(jīng)規(guī)律分部情況 見表5，6。

表5 藥物性、味頻數(shù)及頻率

表6 藥物歸經(jīng)頻數(shù)及頻率

表5，6結(jié)果顯示，藥物的四性中，寒性藥居首，其次為溫性、平性藥；使用頻率最少藥性為涼性藥。藥物五味中，甘、苦、辛味頻次較多，酸、淡、咸、澀味較少?？人运幬餁w經(jīng)方面，歸肺經(jīng)的味數(shù)最多；其次為歸胃經(jīng)、心經(jīng)、肝經(jīng)、腎經(jīng)、脾經(jīng)、大腸經(jīng)。

2.3 常用藥物的功效歸類 見表7。

表7 藥物的功效歸類分布(%)

表7結(jié)果顯示，累計頻數(shù)在1 000以上的為化痰止咳平喘藥及清熱藥，其次為補虛、解表、消食、安神、平肝熄風(fēng)、利水滲濕、收澀藥。

3 討論

慢性咳嗽發(fā)病率近年來呈現(xiàn)增高趨勢，是兒科門診就診最常見的原因之一。臨床上通常將以咳嗽為惟一癥狀或主要癥狀，胸部X線檢查無明顯異常者稱為不明原因慢性咳嗽。由于其病因復(fù)雜，且臨床表現(xiàn)缺乏特征性，常造成誤診、漏診，或被忽視。筆者師從王雪峰教授，管窺王教授治療小兒慢性咳嗽的用藥特點及對方藥的把握，體會到宣肅肺氣以止咳為主，藥性以微寒，藥味以苦辛。其次以清熱解表、降胃消食、補虛淡滲、行氣活血等來概括。

首先，辨證咳嗽基本病機，以宣肅肺氣止咳為主。從結(jié)果可以看出，使用頻率>50%的藥物中以止咳藥為主。藥性以微寒為主，藥味以苦味、辛味為主?！夺t(yī)學(xué)三字經(jīng)·咳嗽》曰“咳嗽不止于肺，而亦不離于肺也。”咳嗽的基本病機為肺失宣降，肺氣上逆。然小兒體賦“純陽”，感邪后易從火化，臨床上以熱證居多，如《幼科要略》曰：“小兒熱病最多者，以其體質(zhì)屬陽，六氣著人，氣血皆化為熱，飲食不化，蘊蒸于里，亦從熱化矣”，故王雪峰教授臨證治療慢性咳嗽時擅用宣、降、清三法，正如《素問·至真要大論》曰：“熱者寒之”；《素問·臟器法時論》曰：“辛、酸、甘、苦、咸，各有所利，或散，或收、或緩、或急、或堅、或軟”，以恢復(fù)肺之正常宣肅功能。藥物常選用黃芩、前胡、炙桑白皮、炙枇杷葉、炒杏仁、桔梗等。

其次，追溯咳嗽發(fā)病之源，臟腑辨證歸經(jīng)用藥。本研究除歸肺經(jīng)外，亦有歸胃、心、肝、腎、脾、大腸、小腸、膀胱、心包經(jīng)的藥物；從藥物的功效歸類可以看出，以化痰止咳平喘藥為主，亦有清熱藥、解表藥、消食藥、活血化瘀藥、理氣藥、利水滲濕藥、平肝熄風(fēng)藥、化濕藥、開竅藥?！端貑枴た日摗吩唬骸拔迮K六腑皆令人咳，非獨肺也”；《育嬰家秘》曰：“氣逆上沖成咳嗽，綿延轉(zhuǎn)變?nèi)胨摇！毙郝钥人缘牟∫驈?fù)雜，常見有上氣道綜合征(鼻后滴綜合征)、過敏性咳嗽(咳嗽變異性哮喘)、胃食管反流性咳嗽、感染后咳嗽等[2]。在臨證時，王雪峰教授常追溯咳嗽之源，辨證施治，如上氣道綜合征，中醫(yī)病機多從痰滯肺竅，肺竅不利立論，采用宣肺通竅之法，藥物常選用辛夷、荊芥、薄荷等；胃食管反流性咳嗽，中醫(yī)病機多從食積胃熱，肺胃之氣上逆立論，采用消食化積、降逆止咳之法，藥物常選用焦術(shù)、焦三仙(山楂、神曲、麥芽)、竹茹等；心因性咳嗽多從肝氣郁久化火犯肺論治，多選用龍骨、牡蠣、郁金、合歡、柴胡，已達解郁瀉肝之功，臨床效果頗佳。此外，針對不同病因，亦可選用活血化瘀之品。

再次，針對肺常不足特點，選用和緩炮制之品。在使用頻率>50%的藥物中止咳藥大多為炮制之品，如炙桑白皮、炙紫苑、炙枇杷葉、炙甘草等?！队龐爰颐亍の迮K證治總論》云：“肺亦不足，肺為嬌臟難調(diào)而易傷也”；《溫病條辨》曰：“其用藥也，稍呆則滯，稍重則傷，稍不對證則莫知其鄉(xiāng)”；《筆花醫(yī)鏡》曰：“久咳則傷肺金”。小兒臟腑嬌嫩，形氣未充，肺常不足，故在臨證選藥時需謹慎小心。王雪峰教授臨證時多兼顧小兒這一生理特點，慎重選藥，藥味以甘味為主，同時常選用藥性和緩的炮制之品，如炙桑白皮、炙枇杷葉、炒杏仁等?，F(xiàn)代藥理研究顯示，蜜灸后的桑白皮鎮(zhèn)咳作用增強[5]；炙枇杷葉能顯著減少小鼠咳嗽次數(shù)[6]。從藥物性、味頻數(shù)及頻率可以看出，治療小兒慢性咳嗽，以甘味為主。補虛藥在味數(shù)、頻率及頻次上均居第三位。

最后，針對患兒特殊體質(zhì)，扶正祛邪甘補淡滲?！蹲C治匯補·痰證》曰：“脾為生痰之源，肺為貯痰之器。”特稟體質(zhì)患兒先天稟賦不足，肺脾常弱，肺氣虛衰，則治節(jié)無權(quán)，水津失于輸布，凝液為痰；脾氣虛弱，不能運化水濕，濕聚為痰，上貯于肺；伏痰停聚于肺，遇外邪如環(huán)境污染、接觸花粉、螨蟲等而誘發(fā)，痰阻氣道，肺之肅降失職，肺氣上逆則咳。王雪峰教授臨證時對特稟質(zhì)咳嗽多從虛實夾雜立論，治療選藥時常選用黃芪、山藥、焦術(shù)等甘淡補虛之品以扶正，同時選用茯苓等淡滲利濕之品以祛邪。

綜上，本研究通過建立王雪峰教授診治小兒慢性咳嗽病證處方數(shù)據(jù)庫，進而采用數(shù)據(jù)挖掘方法治療小兒慢性咳嗽病證用藥規(guī)律進行統(tǒng)計分析，初步揭示了治療小兒慢性咳嗽病證用藥特點，為總結(jié)整理王教授學(xué)術(shù)思想和臨床經(jīng)驗提供了參考。

[1] 陸權(quán),王雪峰.兒童咳嗽中西醫(yī)結(jié)合診治專家共識[J].中國實用兒科雜志，2010,25(6):439-443.

[2] 中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會呼吸組.兒童慢性咳嗽診斷與治療指南(試行)[J].中華兒科雜志，2008,46(2):104-107.

[3] 高學(xué)敏.中藥學(xué)[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社，2009：7.

[4] 江蘇新醫(yī)學(xué)院.中藥大辭典[M].上海：上海科學(xué)技術(shù)出版社，2005：10.

[5] 李崧.炮制對桑白皮止咳平喘利尿作用的影響[J].中成藥，2004,26(6):471-472.

[6] 葉廣億.枇杷葉不同提取物的止咳化痰平喘作用比較[J].中藥藥理與臨床，2013,29(2):100-102.