楊然　馮磊

【摘要】 目的 探討腹腔鏡手術(shù)在剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕憩室治療中的作用。方法 回顧性分析2010年1月～2012年12月收治的剖宮產(chǎn)術(shù)后經(jīng)期延長(zhǎng)的患者21例， 術(shù)前經(jīng)超聲檢查及宮腔鏡檢查， 確診為子宮瘢痕憩室， 進(jìn)行腹腔鏡下子宮瘢痕憩室切除縫合術(shù)。結(jié)果 術(shù)后1月、3月、6月隨訪， 并于術(shù)后3月行宮腔鏡檢查， 21例患者臨床治愈達(dá)100%。結(jié)論 腹腔鏡手術(shù)治療子宮瘢痕憩室療效確切。

【關(guān)鍵詞】 子宮瘢痕憩室；腹腔鏡；剖宮產(chǎn)

近年來(lái)， 隨著剖宮產(chǎn)率的增高， 瘢痕妊娠、子宮瘢痕憩室等呈明顯增長(zhǎng)趨勢(shì)， 并逐漸被婦產(chǎn)科工作者所重視。子宮瘢痕憩室患者常以剖宮產(chǎn)術(shù)后出現(xiàn)經(jīng)期延長(zhǎng)、陰道流血淋漓不凈就診?，F(xiàn)將2010年1月～2012年12月所收治的子宮瘢痕憩室病例進(jìn)行回顧性分析。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 經(jīng)患者及倫理委員會(huì)同意， 選取了21名患者作為研究對(duì)象?；颊吣挲g23～42歲， 平均32.6歲， 均曾行剖宮產(chǎn)手術(shù)。剖宮產(chǎn)史1次14例， 剖宮產(chǎn)史2次4例， 剖宮產(chǎn)史3次3例。末次剖宮產(chǎn)距本次手術(shù)時(shí)間為2～6年， 平均4.3年。剖宮產(chǎn)前月經(jīng)規(guī)律， 月經(jīng)周期28～32 d， 月經(jīng)期4～6 d， 剖宮產(chǎn)術(shù)后月經(jīng)周期無(wú)改變， 月經(jīng)期延長(zhǎng)至12～21 d， 無(wú)腹痛不適， 表現(xiàn)為：陰道流血淋漓不盡。經(jīng)調(diào)經(jīng)、抗炎、避孕藥物等治療， 癥狀無(wú)緩解。

1. 2 方法

1. 2. 1 診斷 術(shù)前行超聲及宮腔鏡檢查以明確診斷。超聲檢查：剖宮產(chǎn)切口呈楔形缺損并凸向?qū)m壁， 內(nèi)可有積液， 子宮肌層連續(xù)性中斷， 瘢痕處肌層僅1、2 mm。超聲檢查簡(jiǎn)便、無(wú)創(chuàng)、經(jīng)濟(jì)， 但若子宮瘢痕憩室小， 或超聲科醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)不足， 對(duì)子宮瘢痕憩室認(rèn)識(shí)不夠， 可能造成漏診。宮腔鏡檢查能直接觀察子宮瘢痕憩室的位置、大小， 還可以了解宮腔內(nèi)病變， 是診斷子宮瘢痕憩室的金標(biāo)準(zhǔn)[1]。宮腔鏡下見(jiàn)：子宮下段剖宮產(chǎn)切口處呈囊袋狀或半球狀凸向漿膜層， 內(nèi)可見(jiàn)陳舊性積血， 子宮肌層菲薄， 內(nèi)膜生長(zhǎng)不良。偶可見(jiàn)線頭暴露， 或肌層內(nèi)縫線。

1. 2. 2 手術(shù)治療 氣管插管全麻或喉罩全麻。患者取膀胱截石、頭低臀高位。助手放置舉宮器。腹腔壓力設(shè)定為13 mmHg。于臍孔處做10 mm穿刺孔， 置入窺鏡， 左側(cè)髂前上棘內(nèi)上30 mm做5 mm穿刺孔， 于兩點(diǎn)連線中外30 mm做10 mm穿刺孔。打開(kāi)子宮膀胱反折腹膜， 下推膀胱， 暴露子宮瘢痕憩室， 于憩室上緣切開(kāi)， 切除瘢痕組織， 1-0薇喬線連線縫合上下切緣。

1. 2. 3 隨訪 術(shù)后1月、3月、6月隨訪。并于術(shù)后3月行宮腔鏡檢查。詳細(xì)詢(xún)問(wèn)并記錄患者月經(jīng)周期、月經(jīng)期、及月經(jīng)量等情況。

2 結(jié)果

21例患者手術(shù)均順利完成， 無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹， 無(wú)膀胱損傷， 無(wú)血管、神經(jīng)等損傷。手術(shù)時(shí)間約8～30 min， 出血約5 ml。術(shù)后1月起月經(jīng)周期正常， 月經(jīng)期恢復(fù)至5～8 d， 隨訪半年月經(jīng)期無(wú)延長(zhǎng)。術(shù)后3月復(fù)查宮腔鏡， 鏡下見(jiàn)宮腔形態(tài)恢復(fù)正常， 瘢痕憩室消失， 宮腔下段前壁平坦， 切開(kāi)愈合良好。

3 討論

憩室是指腔隙樣臟器的黏膜向壁層外突起的局限性擴(kuò)張或囊樣突出[2]。憩室分為先天性和后天性?xún)煞N， 本文中子宮瘢痕憩室屬后天性。原因可能：①Thurmond等[3]認(rèn)為剖宮產(chǎn)術(shù)中切口位置選擇不當(dāng)有關(guān)， 縫合時(shí)對(duì)合不嚴(yán)， 或縫合過(guò)密或過(guò)疏， 致切口血運(yùn)差或血腫形成， 致切口愈合不良。②感染。胎膜早破， 產(chǎn)程過(guò)長(zhǎng)， 前置胎盤(pán)， 陰道炎， 妊娠期糖尿病等， 術(shù)后患者抵抗力下降。③ 術(shù)中子宮內(nèi)膜清理不到位， 切口出現(xiàn)子宮內(nèi)膜異位， 長(zhǎng)期子宮內(nèi)膜剝脫， 致局部愈合不良。④縫合材料及縫合技術(shù)的異同也與子宮憩室的形成有關(guān)[4]。

子宮瘢痕憩室患者出現(xiàn)月經(jīng)期延長(zhǎng)， 淋漓不凈， 可能的因素有：①子宮瘢痕憩室處肌層薄弱， 收縮差， 使憩室內(nèi)經(jīng)血流出緩慢， 致經(jīng)期延長(zhǎng)， 淋漓不盡。②子宮瘢痕憩室處內(nèi)膜生長(zhǎng)欠佳， 與子宮腔內(nèi)膜生長(zhǎng)、剝脫不同步， 致經(jīng)期延長(zhǎng)。③子宮瘢痕憩室可伴血管增生， 積血不易排出等， 致感染， 引起月經(jīng)期延長(zhǎng)。④另一些作者認(rèn)為與子宮憩室內(nèi)局部出血和引流不暢有關(guān)[5-7]。

本文中子宮瘢痕憩室的診斷采用：超聲、宮腔鏡檢查， 也可應(yīng)用子宮碘油造影和盆腔核磁等檢查。超聲簡(jiǎn)易、便捷、經(jīng)濟(jì)， 宮腔鏡檢查為診斷子宮瘢痕憩室金標(biāo)準(zhǔn)， 故本院選用此兩種方法聯(lián)合應(yīng)用。

子宮瘢痕憩室治療方法有多種。可采用：藥物保守治療， 宮腔鏡電切術(shù)， 經(jīng)陰道手術(shù)等。經(jīng)藥物保守治療， 部分患者癥狀可改善， 但治療時(shí)間長(zhǎng)， 藥物不良反應(yīng)大， 停藥后癥狀反復(fù)， 或因藥物不良反應(yīng)， 不能堅(jiān)持治療， 另部分患者治療無(wú)效， 故藥物保守治療不理想。宮腔鏡電切術(shù)， 雖創(chuàng)傷小， 操作簡(jiǎn)便， 但部分患者術(shù)后癥狀無(wú)改善。經(jīng)陰道手術(shù)， 效果滿(mǎn)意， 但術(shù)后陰道穹窿處有瘢痕形成， 部分患者可伴局部攣縮、狹窄， 且手術(shù)視野小， 不宜暴露， 縫合有困難， 術(shù)中膀胱損傷風(fēng)險(xiǎn)大， 手術(shù)時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)， 術(shù)中出血較多。目前有報(bào)道行宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)修補(bǔ)子宮切口憩室 [8]， 但相關(guān)文章不多?，F(xiàn)腹腔鏡手術(shù)， 視野廣， 解剖清晰， 手術(shù)時(shí)間短， 術(shù)中出血少， 且治療效果確切， 效果滿(mǎn)意。腹腔鏡下子宮瘢痕憩室切除值得廣泛推廣。

參考文獻(xiàn)

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