李敏

（中日友好醫(yī)院婦產(chǎn)科，北京 100029）

1998年美國(guó)疾病與預(yù)防中心提出，對(duì)1年內(nèi)未做過(guò)宮頸涂片的孕婦，產(chǎn)前首次檢查時(shí)應(yīng)進(jìn)行宮頸細(xì)胞學(xué)篩查［1］；2009年歐洲宮頸細(xì)胞學(xué)臨床指南規(guī)定，凡5年內(nèi)曾做過(guò)宮頸涂片或行常規(guī)篩查正常后懷孕者，宮頸涂片可延期做，若在宮頸細(xì)胞學(xué)異常的復(fù)查間期妊娠者，應(yīng)做宮頸涂片檢查［2］；2011年中華醫(yī)學(xué)會(huì)發(fā)布的孕前及孕期保健指南也將宮頸細(xì)胞學(xué)檢查列為產(chǎn)前初診的必查項(xiàng)目，特別是孕前12月內(nèi)未行此項(xiàng)檢查者［3］。

國(guó)內(nèi)外較大樣本的研究發(fā)現(xiàn)，孕期宮頸細(xì)胞學(xué)異常的檢出率自1%至20%不等，美國(guó)每年約有200萬(wàn)宮頸細(xì)胞學(xué)異常的婦女，其中近13%為孕婦［4］。何玥等［5］前瞻性觀察1年內(nèi)未做過(guò)宮頸細(xì)胞學(xué)檢查的17 828例孕婦中，宮頸細(xì)胞學(xué)異常1 502例（8.44%）；馬莉等［6］回顧孕期細(xì)胞學(xué)檢查5 152例，細(xì)胞學(xué)異常485例（9.41%），其中不明確意義的不典型鱗狀細(xì)胞（ASCUS）276例（57%）、不典型鱗狀上皮細(xì)胞－不能除外高度鱗狀上皮內(nèi)病變（ASCH）15例（3.1%）、低度鱗狀上皮內(nèi)病變（LSIL）153例（31.5%）、高度鱗狀上皮內(nèi)病變（HSIL）33例（6.8%）、鱗狀細(xì)胞癌（SCC）1例（0.2%）、不典型腺細(xì)胞（AGC）7例（1.4%）。Harper等［7］的研究顯示，妊娠期宮頸細(xì)胞學(xué)異常涂片中，LSIL占86%，HSIL約為14%。Fader等［8］回顧性分析1 079位細(xì)胞學(xué)異常的孕婦，其中ASC占30%，ASCUS及高危人乳頭瘤病毒（HPV）陽(yáng)性80.6%，LSIL 55%，HSIL 15%。由于研究的人群及方法存在一定差異，從而造成了檢出率的差異。但從上述資料可以看出，孕期宮頸細(xì)胞學(xué)異常是個(gè)常見(jiàn)的問(wèn)題，對(duì)其處理也受到廣泛關(guān)注，既要避免過(guò)度診斷、過(guò)度治療，又要避免誤診、漏診了癌變。

一、妊娠期宮頸細(xì)胞學(xué)異常的處理

馬莉等［6］回顧性分析5 152例孕婦的細(xì)胞學(xué)涂片，其中ASCUS、ASC－H、LSIL于產(chǎn)后3個(gè)月分別有76.4%、53.3%及66.7%轉(zhuǎn)陰。國(guó)外Jain等［9］的回顧性研究表明，253例ASCUS或LSIL患者大部分可以在產(chǎn)后自然轉(zhuǎn)陰或持續(xù)穩(wěn)定，進(jìn)展為浸潤(rùn)癌。另一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)129例LSIL產(chǎn)后復(fù)查轉(zhuǎn)陰率為62%，持續(xù)不變的占32%，有6%進(jìn)展為HSIL，未發(fā)現(xiàn)浸潤(rùn)癌［10］。吸煙對(duì)宮頸細(xì)胞學(xué)異常轉(zhuǎn)陰有負(fù)面影響［8］。最近一項(xiàng)研究認(rèn)為HPV16陽(yáng)性是產(chǎn)后宮頸上皮內(nèi)瘤變（CIN）進(jìn)展及持續(xù)存在的高危因素［11］。

鑒于大多數(shù)細(xì)胞學(xué)異?？稍诋a(chǎn)后自然轉(zhuǎn)陰或沒(méi)有進(jìn)展，因此多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，對(duì)其可以采取相對(duì)保守的處理?，F(xiàn)將各類(lèi)異常的處理分述于下：

1.細(xì)胞學(xué)陰性而高危HPV陽(yáng)性者，產(chǎn)后6周復(fù)查宮頸涂片及HPV檢測(cè)，HPV持續(xù)陽(yáng)性者行陰道鏡檢查；若細(xì)胞學(xué)陰性，但伴高危 HPV16或HPV18陽(yáng)性者，有學(xué)者建議產(chǎn)后6周做宮頸涂片、HPV檢測(cè)及陰道鏡檢查［12］，一項(xiàng)前瞻性研究顯示，該類(lèi)患者中4%存在CIN2以上病變［13］。Hunter等［14］指出，若涂片質(zhì)量欠佳，涂片中無(wú)頸管內(nèi)膜細(xì)胞者，應(yīng)復(fù)查宮頸涂片。對(duì)此類(lèi)患者孕期不予干預(yù)。

2.ASCUS但高危型HPV陰性者，產(chǎn)后6周復(fù)查宮頸涂片及HPV檢測(cè)。ASCUS伴高危型HPV陽(yáng)性者，在產(chǎn)后6周除做前述檢查外，還要做陰道鏡檢查［15］。ASCUS癌變的風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較低，孕期不做處理。

3.ASC－H：美國(guó)陰道鏡與子宮頸病理學(xué)會(huì)指南建議行無(wú)頸管搔刮的陰道鏡檢查［15］。目前尚無(wú)大樣本隨機(jī)性臨床試驗(yàn)評(píng)估頸管搔刮對(duì)妊娠的影響，在一項(xiàng)用宮頸管搔刮診斷宮頸原位癌的回顧性研究中，33名孕婦，97%足月分娩，早產(chǎn)率及低體重兒發(fā)病率與一般孕婦沒(méi)有顯著性差異［16］。然而，大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為頸管搔刮不適于孕婦［17］。

4.LSIL：鑒于產(chǎn)后轉(zhuǎn)陰率高，病變進(jìn)展的幾率少，目前已基本達(dá)成共識(shí)，LSIL在孕期不做進(jìn)一步檢查，待產(chǎn)后6周進(jìn)行陰道鏡檢查［15］。

5.HSIL：其中約1%為浸潤(rùn)癌，國(guó)內(nèi)外指南均建議孕期做陰道鏡檢查［15－18］。陰道鏡檢查若未懷疑CIN2、CIN3或癌時(shí)，建議產(chǎn)后再?gòu)?fù)查［15］；也有學(xué)者建議每12周重復(fù)陰道鏡檢查，監(jiān)測(cè)病情變化，當(dāng)疑似CIN2、CIN3或癌時(shí)，才考慮做活檢［19］。

6.CIN：病理診斷CIN1、CIN2及CIN3，只要不懷疑浸潤(rùn)癌，孕期只需要隨診，不需要治療，待產(chǎn)后6～8周復(fù)查宮頸涂片、陰道鏡及必要的病理檢查。孕期隨訪多采用陰道鏡，一些學(xué)者建議每12周復(fù)查［15］，也有學(xué)者認(rèn)為孕期不必做陰道鏡。只有懷疑浸潤(rùn)癌時(shí)，才考慮行診斷性宮頸錐切術(shù)［15］。2006年我國(guó)宮頸病變處理指南［18］建議，CIN3包括CIS治療應(yīng)根據(jù)孕婦意愿、孕齡、病變位置及范圍，制定個(gè)體化治療方案；若延期治療，應(yīng)定期復(fù)查陰道鏡，產(chǎn)后8周再進(jìn)行評(píng)估和治療。

7.AGC或頸管原位腺癌（AIS）：在孕期的任何階段都應(yīng)進(jìn)行評(píng)估，包括陰道鏡下活檢，以判斷病變程度、來(lái)源及是否合并鱗狀上皮病變［20］。但不可以做頸管搔刮術(shù)和子宮內(nèi)膜活檢［15］；必要時(shí)可行高頻電刀環(huán)切術(shù)（LEEP）或?qū)m頸錐切術(shù)。妊娠期A－S反應(yīng)（Arias－Stella reaction）常被誤診為 AGC，Slama等［21］建議可用 HPV 檢測(cè) 協(xié)助判斷。Kim 等［22］隨訪了21例細(xì)胞學(xué)診斷AGC的孕婦，僅1例為原位癌。

陰道鏡檢查安全可靠，可以在孕期的任何時(shí)間施行。由于孕期宮頸充血、肥大，陰道壁松弛，分泌物增多，可能增加操作的困難。孕20周通?？梢?jiàn)到完整的移行帶，此后的陰道鏡檢查漏診率會(huì)更低。妊娠期的激素變化導(dǎo)致宮頸腺體腺瘤樣增生，宮頸鱗狀上皮增生，A－S反應(yīng)及間質(zhì)細(xì)胞蛻膜樣反應(yīng)等，容易造成過(guò)度診斷，因此要請(qǐng)有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師操作［12］。

妊娠期盆腔充血，取活檢時(shí)應(yīng)避免過(guò)深、過(guò)廣，取后充分壓迫或使用創(chuàng)面止血藥，以減少術(shù)后出血。一項(xiàng)395例孕婦宮頸活檢的研究中，有3例遲發(fā)出血，均經(jīng)局部壓迫后出血停止［23］。有研究表明，宮頸活檢與嚴(yán)重出血或流產(chǎn)并無(wú)關(guān)聯(lián)，不取活檢可能會(huì)漏診癌。

宮頸切除包括LEEP及宮頸錐切術(shù)，有研究認(rèn)為手術(shù)最佳時(shí)期是孕14～20周［24］。Mitsuhashi等［25］于4～14周對(duì)9例孕婦施行了LEEP，全部足月分娩，其中僅1例在孕28周進(jìn)行了宮頸環(huán)扎，由此認(rèn)為早孕期手術(shù)是安全的。手術(shù)出血的風(fēng)險(xiǎn)隨孕齡的增加而增加，早孕期風(fēng)險(xiǎn)最小，中孕期出血率5%，晚孕期出血率10%［26］。有學(xué)者推薦行“硬幣”狀淺錐切，以降低術(shù)后出血及早產(chǎn)等并發(fā)癥［14］；還有學(xué)者建議宮頸錐切后立即行宮頸環(huán)扎術(shù)［25］。施行LEEP和冷刀錐切術(shù)的孕婦，病灶不全切除率高，近50%錐切 后CIN復(fù)發(fā)［27］。Van Calsteren等［26］提出若錐切切緣有殘余病灶者，產(chǎn)后應(yīng)盡快治療。

二、宮頸細(xì)胞學(xué)異常孕婦的分娩方式

分娩方式對(duì)宮頸細(xì)胞學(xué)異常或CIN轉(zhuǎn)陰率的影響，文獻(xiàn)報(bào)道不一。一項(xiàng)研究表明，59例孕期宮頸細(xì)胞學(xué)HSIL，47例自然分娩者中28例產(chǎn)后轉(zhuǎn)陰（轉(zhuǎn)陰率60%），而12例剖宮產(chǎn)者，無(wú)產(chǎn)后轉(zhuǎn)陰［28］。Chung等［29］報(bào)道64例細(xì)胞學(xué)分別為ASCUS、LSIL及HSIL的孕婦，45例陰道分娩者產(chǎn)后轉(zhuǎn)陰率92.9%，剖宮產(chǎn) 19 例，轉(zhuǎn)陰率為 63.2%。Yost等［30］對(duì)153例高級(jí)別CIN孕婦進(jìn)行研究，其中82例CIN2及71例CIN3，產(chǎn)后轉(zhuǎn)陰率分別為68%和70%，其中25%CIN2及30%CIN3病變持續(xù)存在，7%CIN2進(jìn)展為CIN3，無(wú)進(jìn)展為浸潤(rùn)癌者；此研究中130例陰道分娩，17例試產(chǎn)后剖宮產(chǎn)，6例擇期剖宮產(chǎn)；各組轉(zhuǎn)陰率及進(jìn)展率均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，剖宮產(chǎn)及陰道分娩轉(zhuǎn)陰率相似。有研究認(rèn)為局部炎癥反應(yīng)及宮頸創(chuàng)傷會(huì)增加轉(zhuǎn)陰率［30］。

綜上所述，妊娠不會(huì)加重CIN，陰道分娩可增加CIN轉(zhuǎn)陰率；針對(duì)妊娠期患有CIN病變的患者，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，確保無(wú)惡性病變；分娩方式應(yīng)由產(chǎn)科指征決定，如排除產(chǎn)科手術(shù)指征，可選擇陰道分娩。

三、產(chǎn)后處理

產(chǎn)后6～8周復(fù)查細(xì)胞學(xué)檢查；細(xì)胞學(xué)為ASCH、LSIL、HSIL、AGC和細(xì)胞學(xué)正常而高危 HPV持續(xù)陽(yáng)性，特別是HPV16或18陽(yáng)性者，應(yīng)做陰道鏡檢查及必要的活檢，根據(jù)檢查結(jié)果進(jìn)行規(guī)范地治療，管理同非孕期。

妊娠期的生理變化多在產(chǎn)后6周消失［10］，因此國(guó)外指南多建議，孕期宮頸細(xì)胞學(xué)異常者宜在產(chǎn)后6周復(fù)查。馬莉等［6］在產(chǎn)后3個(gè)月復(fù)查的涂片中，仍可見(jiàn)到妊娠相關(guān)的細(xì)胞學(xué)改變，因此完全恢復(fù)可能需要更長(zhǎng)時(shí)間。我國(guó)指南建議產(chǎn)后8周復(fù)查［18］。

Kaplan等［10］對(duì)98例妊娠期宮頸細(xì)胞學(xué)異常者隨訪5年，其中78例LSIL、20例HSIL，前者有47例在2～5年復(fù)發(fā)，后者全部在3～5年復(fù)發(fā)，但5年內(nèi)無(wú)浸潤(rùn)癌發(fā)生。因此，產(chǎn)后復(fù)查或治療后恢復(fù)正常者，仍屬高危人群，應(yīng)每半年復(fù)查，兩次陰性后改每年復(fù)查，需與非孕期患者一樣進(jìn)行嚴(yán)密隨訪。

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