王超群，王婷婷，鮑 翔，趙春林，段華秀

（1.淮南市朝陽醫(yī)院，安徽 淮南232007；2.淮南職業(yè)技術(shù)學(xué)院，安徽 淮南232001）

一 引言

隨著醫(yī)學(xué)日新月異地不斷發(fā)展、更新，對一種疾病的輔助檢查方法越來越多，風(fēng)濕性心臟瓣膜病隨著醫(yī)療的進(jìn)步確診率不斷提高，并且發(fā)現(xiàn)提早，治療方法、效果不斷優(yōu)化，以及患者的醫(yī)療保險(xiǎn)制度不斷完善，致使風(fēng)濕性心臟病患者來醫(yī)院就醫(yī)的越來越多，生存率也不斷提高，隨之而來的是患者病程相對以前延長。而影像醫(yī)學(xué)作為現(xiàn)代臨床循證醫(yī)學(xué)最大的證源，首當(dāng)其沖。怎樣合理選擇影像學(xué)檢查，為社會效應(yīng)、經(jīng)濟(jì)效益以及在診療過程的實(shí)用、合理性提供良好的切入點(diǎn)，同時(shí)為病人的隨訪提供可行性。從小的方面講為個人做出及時(shí)診斷治療、合理的經(jīng)濟(jì)支出、滿意的愈后效果；大的方面為醫(yī)院創(chuàng)造良好的經(jīng)濟(jì)效益、可信的聲譽(yù)，更高層次為國家節(jié)省醫(yī)療資源。所以選擇合理、適當(dāng)?shù)妮o助檢查診斷一種病變，是每個醫(yī)生所值得思考的問題。

二 風(fēng)濕性心臟病發(fā)生的機(jī)理分析

風(fēng)濕性心臟病是由溶血性鏈球菌感染導(dǎo)致的一部分病態(tài)反應(yīng)的體現(xiàn)，歸屬自身免疫性疾病。它的主要病理改變發(fā)生在心臟瓣膜部。病理通常歸為以下三期：炎癥滲出期。心臟的瓣膜受累導(dǎo)致炎性反映，如變性、腫脹，致使瓣膜活動受到一定程度的影響；增殖期。由于瓣膜長時(shí)間處于充血水腫的情況下，瓣膜血液循環(huán)不好，瓣膜會產(chǎn)生纖維樣變性、壞死，繼發(fā)結(jié)締組織增生，瓣膜上出現(xiàn)結(jié)締組織累贅。導(dǎo)致瓣膜失去彈性、增厚變形；瘢痕形成期。由于膠原纖維等增生，損傷處發(fā)生機(jī)化、修復(fù)，產(chǎn)生瘢痕組織，從而影響心臟瓣膜功能。當(dāng)感染反復(fù)發(fā)作，繼發(fā)瓣膜此起彼伏發(fā)生病理改變，導(dǎo)致人體器官功能改變。主要表現(xiàn)為二尖瓣、主動脈瓣、三尖瓣中有一個或幾個瓣膜狹窄和（或）關(guān)閉不全。臨床上狹窄或關(guān)閉不全常同時(shí)存在，往往以一種為主，以二尖瓣受累最常見，主動脈受累次之。在風(fēng)濕性心臟病中，早期臨床表現(xiàn)不明顯，隨著病程發(fā)展出現(xiàn)肺循環(huán)、體循環(huán)的血供情況及心房、室和大血管形態(tài)改變，伴隨相應(yīng)的客觀影像學(xué)表現(xiàn)繼發(fā)間接影像學(xué)改變。如：肺淤血、肺水腫、肺少血、肺充血，乃至胸腔積液、心功能不全等嚴(yán)重病情的出現(xiàn)。不同部位瓣膜受累及程度不同，臨床表現(xiàn)、影像學(xué)改變也不同。當(dāng)二尖瓣受累出現(xiàn)二尖瓣狹窄時(shí)，左心房流入左心室血流受阻，這是左心房為克服阻力，左心房壓力升高，伴隨左心房逐漸增大、心壁增厚；隨著左心房壓力的升高，導(dǎo)致肺靜脈血進(jìn)入左心房受阻，同樣為克服阻力，肺靜脈壓升高，這樣肺動脈壓也隨著升高，繼發(fā)右心室阻力增加，通常表現(xiàn)為左心房增大，后期右心室也增大，伴肺動脈高壓、肺淤血、水腫。二尖瓣狹窄，伴關(guān)閉不全時(shí)，它既有二尖瓣關(guān)閉不全的表現(xiàn)，同時(shí)由于二尖瓣關(guān)閉不全，左心房血流進(jìn)入左心室，這樣左房的壓力相對二尖瓣狹窄要輕，伴隨肺高壓也相對減輕，但是左心室收集血量明顯增加，出現(xiàn)左心室增大、壁肥厚；單純二尖瓣關(guān)閉不全少見，主要左心房、室增大，輕度肺淤血，肺動脈段凸出。主動脈受累單純狹窄或關(guān)閉不全少見，往往同時(shí)存在，以一種為主。同樣左心房輸出血流阻力升高，為了克服阻力，左心室壁增厚、心腔擴(kuò)大，同時(shí)主動脈起始部瓣膜狹窄后出現(xiàn)擴(kuò)展。三尖瓣受累致使三尖瓣狹窄或關(guān)閉不全，常表現(xiàn)右心房增大。

三 其他影像學(xué)檢查方法

B超：是一些心臟疾病首選的影像學(xué)輔助檢查，尤其彩超，具有方便、經(jīng)濟(jì)、無輻射的特點(diǎn)。但是超聲是一種動態(tài)的觀察診斷，受到病人的配合程度及醫(yī)師手法操作、診斷水平限制，一般只采集自己認(rèn)為有問題的圖像，很難拿來進(jìn)行醫(yī)學(xué)診斷交流，隨訪的可行性差［1］。CT：CT 圖像有很好的密度分辨率，可以區(qū)別一般較小密度差異的人體器官以及疾病引起的密度改變。常規(guī)掃描所示圖像為兩維圖像；如果采用容積掃描還可以進(jìn)行多平面重建、三維立體重建，獲取三維圖像，能更好地觀察臟器、病變的大小、形態(tài)。必要時(shí)引入造影劑增加組織、病變組織間密度差異，使密度對比更加強(qiáng)烈。但是對于運(yùn)動狀態(tài)、無規(guī)律的器官很難獲得良好的密度對比，有時(shí)造成無法診斷，同時(shí)大劑量電輻射對人體傷害很大。這樣在心臟檢查方面，即受到運(yùn)動的影響，如心率快慢、情緒波動，同時(shí)也受輻射劑量、造影劑有沒有不良反應(yīng)限制；另外價(jià)格也較高，更不易經(jīng)常檢查隨訪觀察病情變化［2－9］。MR對心臟的檢查雖然越來越成熟，但檢查費(fèi)用很高，一些人存在MR檢查的禁忌癥，另外MR檢查時(shí)間長，對患者制動檢查時(shí)間要求長，進(jìn)一步縮小了適應(yīng)人群范圍；有時(shí)遇到配合不好者，即使做了檢查也因效果差無法完成診斷［10－11］。雖然出現(xiàn)了彩超、CT、MR等輔助影像學(xué)檢查儀器，但是它們都不能簡單、快捷、無創(chuàng)、安全、經(jīng)濟(jì)、有效、合理地檢查、隨訪風(fēng)濕性心臟瓣膜病。更主要有些基層醫(yī)院，醫(yī)療設(shè)備更有限。

四 心臟三位片的臨床應(yīng)用

使用一般醫(yī)院常規(guī)配備的X 線機(jī)及圖像存儲系統(tǒng)（如果有PACS更好，可以從電腦上直接調(diào)閱對比不同時(shí)期拍攝的X 線片）。方法如下：胸部后前位。病人立位，面向IP板，射線從背部入體，焦—片距離為2m，球管對準(zhǔn)第6胸椎，平靜吸氣下屏氣，投照時(shí)口服硫酸鋇。曝光條件80kV，30mas。右前斜位：右側(cè)靠近IP 板，左側(cè)胸部向后旋轉(zhuǎn)角至冠狀面與IP 板呈45°～50°，投照時(shí)口服硫酸鋇，曝光條件90kV，35mas；左前斜位。左前胸部靠近IP 板，右側(cè)胸部向后旋轉(zhuǎn)角至冠狀面與IP板呈60°，投照時(shí)口服硫酸鋇。曝光條件90kV，35mas；左側(cè)位。左側(cè)胸部靠近IP板，曝光條件100kV，40mas。從上面的方法來看，可以根據(jù)風(fēng)濕性心臟瓣膜選擇從多方位很好觀察心影的大體形態(tài)、風(fēng)濕性心臟瓣膜引發(fā)的影像學(xué)表現(xiàn)；參考心臟及大血管X 線的常規(guī)參數(shù)及影像學(xué)表現(xiàn)，如：左房增大，氣管分叉角增大，心底出現(xiàn)雙房影，受壓相當(dāng)于左房水平的食管向后明顯推移改變；左室增大，后前位心尖左下方向延伸、飽滿，左側(cè)位片心后間隙下部變小。右心房增大，后前位心右緣向右膨隆，右前斜心后緣下部向后膨凸，左前斜右心耳增大上凸；右心室增大，后前位兩側(cè)心緣向兩側(cè)凸出，肺動脈凸出，心膈面延長，左斜位片心前后間隙變小。肺動脈高壓，肺動脈段凸出，肺動脈擴(kuò)張，肺動脈外圍分支纖細(xì)，呈肺門截?cái)喔淖儭？梢耘袛嘈呐K的增大程度、增大的部位，這樣很好了解心臟那里發(fā)生問題。同時(shí)，由于肺是人體最大的含氣臟器有著良好的對比，使心臟顯示很清楚，另一方面，也能夠觀察肺部的情況。如有沒有肺淤血Keyley’B 線，肺充血肺紋理增粗，肺缺血紋理纖細(xì)、稀疏；胸腔有沒有積液肋膈角外高內(nèi)低弧形密度增高影。這樣的方法簡單、易學(xué)；診斷簡單、可行。2010年7月至2014年7月因心臟方面問題來我院檢查的52例，其中男18例，女34例，年齡30－72歲（平均52.5歲）。通過進(jìn)行三位片檢查，獲取參考影像學(xué)表現(xiàn)，得出其中46例二尖瓣狹窄，26例二尖瓣關(guān)閉不全；19例主動脈狹窄，9例主動脈關(guān)閉不全；三尖瓣受累2例；肺動脈瓣受累1例；其中17例為累及瓣膜達(dá)2個或2個以上的聯(lián)合瓣膜受累病情。在隨訪或結(jié)合臨床其他檢查得知診斷符合率為85%以上，完全適合基層醫(yī)院、病人的需要。

就以上各種影像學(xué)輔助檢查風(fēng)濕性心臟病瓣膜病來看。心臟三位片操作簡單、設(shè)備要求低，醫(yī)療資源要求不高，對于一般基層醫(yī)院都可以開展，沒有條件限制。同時(shí)能夠獲得風(fēng)濕性心臟瓣膜病的臨床醫(yī)學(xué)求證和診療需要的影像學(xué)資料。滿足于越來越多病人對醫(yī)療的需求，更好解決看病難的的問題。它的價(jià)格遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于CT、MR，和心臟彩超相仿，圖像篇幅術(shù)所占存儲空間小，可以較長時(shí)間保持。盡管出現(xiàn)了彩超、CT、MR 等替代儀器。但它作為一種簡單、快捷、經(jīng)濟(jì)的檢查方法已得到較廣泛、深遠(yuǎn)地應(yīng)用，尤其在基層醫(yī)院。

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