李貞翠，王冬梅，周 文，葉品良（指導）（.成都中醫(yī)藥大學0級碩士研究生，四川 成都60075；.成都中醫(yī)藥大學，四川 成都60075）

桂枝茯苓丸治療血瘀證芻議

李貞翠1，王冬梅1，周 文1，葉品良（指導）2
（1.成都中醫(yī)藥大學2011級碩士研究生，四川 成都610075；2.成都中醫(yī)藥大學，四川 成都610075）

桂枝茯苓丸出自張仲景《金匱要略》。由桂枝、茯苓、丹皮、桃仁、芍藥組成［1］。主治婦人小腹宿有包塊，腹痛拒按，或下血色晦暗而有瘀塊，舌質紫暗，脈沉澀。仲景《金匱要略》中說：“婦人素有癥病，經(jīng)斷未及三月，而得漏下不止，胎動在臍上者，為癥痼害。妊娠六月動者，前三月經(jīng)水利時，胎也。下血者，后斷三月，衃也。所以血不止者，其癥不去故也，當下其癥，桂枝茯苓丸主之?！币蚱湫Ч己茫赜弥两?。目前，桂枝茯苓丸所療疾病種類繁多，涉及面廣。現(xiàn)從其組方規(guī)律、配伍及方藥特點進行分析，以期對其臨床應用稍作探討。

1 組方規(guī)律

本方原治婦人素有癥塊，致妊娠胎動不安或漏下不止之證。證由瘀阻胞宮所致，瘀血癥塊，停留于胞宮，沖任失調(diào)，胎元不固，則胎動不安，瘀阻胞宮，阻遏經(jīng)脈，以致血溢脈外，故漏下不止、血色紫黑晦暗；瘀血內(nèi)阻胞宮，血行不暢，不通則痛，故腹痛拒按。治宜活血化瘀，緩消癥塊［2］。

桂枝茯苓丸的組方規(guī)律是以營血的運行機制和影響因素為基線，考慮了血瘀證的發(fā)病原因和病理變化?；钛雠c調(diào)氣、溫經(jīng)通脈、清郁熱、補血、行水、利濕、化痰并用。

氣機阻滯，是導致血瘀的重要原因，“血能載氣”血瘀之后必然影響和加重氣機郁滯，所謂“血瘀必兼氣滯”?！毒霸廊珪吩疲骸把赜蓺?，氣行則血行”“故凡欲治血，或攻或補，皆當以調(diào)氣為先?！币虼?，活血祛瘀之中常配以調(diào)氣之品，以使氣行（旺）則血行。

血得溫則行，遇寒則凝。瘀血為陰邪，活血化瘀之中適當配伍溫經(jīng)通脈之品，有助于瘀血消散。桂枝，《本草經(jīng)疏》蓋用之之道有六：曰和營，曰通陽，曰利水，曰下氣，曰行瘀，曰補中。方中桂枝一味藥既行溫經(jīng)通脈之功，又兼行氣之用，以助活血化瘀。

“血瘀之處，必有伏陽”（成方便讀），血瘀日久，易于化熱，常出現(xiàn)瘀熱并見之證。若瘀熱不除，又易灼陰耗血。故對血瘀化熱者，宜酌配清熱涼血之品，以期瘀熱并除。牡丹皮性微寒，既活血化瘀又清熱涼血。方中它的應用即是考慮到瘀血郁久化熱的問題。

瘀血阻滯，往往影響新血的生成，有“瘀血不去，新血不生”之說，而新血不生，瘀血亦不能自去。如《血證論》所云：“瘀血不行則新血斷無生理……瘀血去則新血易生，新血生而瘀血自去……不補血而祛瘀，瘀又安能盡去哉……補瀉兼行，瘀既去而正不傷?！币虼?，活血祛瘀之中應適當配伍養(yǎng)血補血之品，這樣補血扶正而利于化瘀。又因活血祛瘀之品性多破泄，過用久用，易傷正氣，適當配伍養(yǎng)血補血之品又可祛瘀不傷正。方中用芍藥，據(jù)考證當時芍藥應與現(xiàn)在的白芍同源［3］，用其養(yǎng)血滋陰以期祛瘀不傷正，養(yǎng)血扶正利于化瘀。

“津血同源”津液與血同源異類，若血行不利，脈絡瘀滯，往往影響臟腑的氣化功能，使水液運行障礙，導致瘀血兼夾水濕之證。正所謂“血不利則為水”（《金匱要略》）。另外若津液不布，化為水濕，阻遏氣機，又會加重血瘀，因此，清代唐宗海指出“凡調(diào)血，先須調(diào)水”， 即以活血祛瘀為主，適當配伍利水祛濕之品。如此配伍既能祛其水濕，又能加強活血化瘀之功。方中茯苓，味甘而淡，甘則能補，淡則滲利，既能健脾，亦可利水滲濕。本品善淡滲利濕，使?jié)駸o所聚，痰無由生。茯苓一味藥既可滲利不布之水濕，又可利濕、健脾化痰。水、濕、痰得祛，則瘀血更易消除。

2 配 伍

全方藥味精簡，卻配伍嚴謹。桂枝、茯苓的配伍，桂枝、桃仁的配伍，芍藥桃仁的配伍使全方活血化瘀又兼調(diào)氣、溫經(jīng)通脈、清郁熱、補血、行水、利濕和化痰。

2.1 桂枝、茯苓

桂枝甘溫，既可溫扶脾陽以助運水，又可溫腎陽，逐寒邪以助膀胱氣化而行水濕痰飲之邪，為治療痰飲病、蓄水證的常用藥。茯苓健脾，利水滲濕。如《本草綱目》言茯苓氣味淡而滲，其性上行，………滋水源而下降，利小便，故張潔古謂其屬陽，浮而升，言其性也。東垣謂其陽中之陰，降而下，言其功也。又如《本草疏證》言茯苓純以氣為用，凡此皆起以陰以從陽，布陽以化陰，使清者條達，濁者自然聽退，可以下行，或從外達，是用茯苓之旨，在補不在泄，茯苓之用，在泄不在補矣。二者相伍溫陽化氣行水。

2.2 桂枝、桃仁

桂枝辛散溫通，具有溫通經(jīng)脈、散寒止痛的作用，它既能溫散血中之寒，又可宣導活血藥物；《本草逢源》言桃仁，為血瘀血閉之專藥。該藥性質平和，應用非常廣泛。有醫(yī)學者認為無論血瘀血結在腦部、在咽喉、在胸部、少腹、臍下、大腸、血室、肌腠、關節(jié)均可用之。二者相伍增強了化瘀止痛之效。

2.3 白芍、桃仁

白芍苦、酸、微寒，入血分，主歸肝經(jīng)，具養(yǎng)血斂陰，柔肝止痛之效。與桃仁相伍，一散一斂，使散不傷正，養(yǎng)血斂陰以助瘀散。

現(xiàn)代人們習慣將方中芍藥換作赤芍應用。赤芍清熱涼血，活血化瘀，與牡丹皮、桃仁合用活血化瘀及清熱涼血之力增強，使瘀血及瘀久所化之熱得以清除。

3 方藥特點

3.1 組方經(jīng)典

本方考慮了營血的運行機制和影響因素，考慮了血瘀證的發(fā)病原因和病理變化?；钛雠c調(diào)氣、溫經(jīng)通脈、清郁熱、補血、行水、利濕、化痰并用，為活血化瘀組方之典范。

3.2 緩消癥塊

該方原治婦人素有癥塊，致妊娠胎動不安或漏下不止之證。本方在選藥力度上較和緩、輕柔。行氣方面，未選用常用的、行氣力量較強、行氣效果較好的木香、柴胡、香附之類，行氣力度柔和；取桂枝、茯苓溫陽化氣行水祛濕，同附子、茯苓相比，其溫陽化氣力量相差甚遠；癥塊普遍認為是痰瘀互結，方中僅選用茯苓健脾滲濕以絕生痰之源，未選用陳皮、法半夏、貝母、瓜蔞、海藻、昆布之類，可見該方化痰結藥物藥性平和，偏性不大，作用平緩。從該方得原主治疾病及選藥上可以看出該方為緩消癥塊。

3.3 屬于基礎方范疇［4］

在祖國醫(yī)學浩瀚的經(jīng)驗方中，有一類方劑組方結構簡明，藥味配伍規(guī)范，歷經(jīng)臨床考驗療效卓著。這類方劑使用頻率高，是臨床常用的方藥，并且這類方劑實際上已成為許多方的組方因子或基干，此類方劑被稱為基本方，如四君子湯、四物湯、四逆散、平胃散、二陳湯、白虎湯、麻杏石甘湯等。桂枝茯苓丸一方，藥物精簡、組方結構簡明、藥物配伍規(guī)范，歷經(jīng)臨床考驗療效確切，應屬基本方之列。桂枝茯苓丸5味藥物無明確劑量，僅述各等分。臨床上可根據(jù)病情的實際需要確定藥量，根據(jù)病機的主次，有選擇的使用藥物或增減藥量，從而重新構建活血化瘀的主次格局。如患者體格較健壯，脈搏有力，非妊娠之人，瘀血阻滯，可增加紅花、當歸等活血化瘀之品與桃仁相伍增加活血化瘀的力度；氣機阻滯較明顯可增加行氣止痛的力量如川芎、乳香、沒藥、柴胡、青皮等；癥塊不明顯，僅有瘀血阻滯，化痰的力量可不必過大，適當選用一兩味化痰之品即可；對于前列腺增生、乳腺小葉增生、乳腺纖維瘤、乳腺囊腫、子宮肌瘤等痰阻較明顯者，吾師葉品良教授在治療時加大茯苓的用量，臨床效果較好。

4 臨床應用

本方原治婦人素有癥塊，致妊娠胎動不安或漏下不止之證。后《婦人良方》稱本方為奪命丸，用治婦人小產(chǎn)，子死腹中而見“胎上搶心，悶絕致死”冷汗自出，氣促喘滿者?！稘幘V目》將本方改為湯劑，易名催生湯，改用于產(chǎn)婦臨產(chǎn)。近年來報道桂枝茯苓丸可用于許多疾病，如前列腺增生、子宮肌瘤、盆腔炎、痛經(jīng)、月經(jīng)不調(diào)、崩漏、附睪結核、中小型視網(wǎng)膜炎、精索靜脈曲張［5］、冠心病心力衰竭［6］、中風、眩暈、糖尿病腎?。?］、慢性前列腺炎、附件囊腫、下肢靜脈血栓、風濕?。?］、乳腺小葉增生、乳腺纖維瘤、子宮腺肌病等。所療疾病種類繁多，涉及面亦較廣，但病機總不離瘀血阻滯。對于瘀血阻滯為主要病機的疾病，以該方為基礎或基干，根據(jù)疾病情況，適當加減變化；對于病機不是以瘀血阻滯為主，而病機中含有瘀血阻滯者，該方可作為組方因子，配合主方使用。

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2013-12-16