劉渝松，馬善治

（重慶市中醫(yī)骨科醫(yī)院，重慶400010）

李某，女，58歲，2011年3月17日初診。9個(gè)月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)右膝關(guān)節(jié)疼痛，尤以上下樓梯及下蹲站立時(shí)為明顯，曾經(jīng)電針、艾灸、中藥外敷及熏洗、口服藥物（具體藥名不詳）等治療后癥狀有所緩解，但右膝疼痛仍持續(xù)存在，癥狀時(shí)輕時(shí)重，每遇天氣變化或受涼勞累后疼痛加重。4天前因天氣變化受涼而致右膝疼痛加重，行走輕微跛行。查右膝關(guān)節(jié)輕微腫脹，右膝內(nèi)側(cè)脛股關(guān)節(jié)間隙處壓痛，右膝髕骨尖前緣壓痛，內(nèi)外膝眼飽滿、壓痛明顯，髕周不同程度壓痛，麥?zhǔn)险鳎?），研磨試驗(yàn)（+），浮髕試驗(yàn)（±），抽屜試驗(yàn)（-），內(nèi)外側(cè)副韌帶分離試驗(yàn)（±）。舌淡紅苔薄白，脈細(xì)緊。右膝MRI檢查示右膝部骨關(guān)節(jié)退行性改變，右膝部半月板內(nèi)外側(cè)后角損傷改變（Ⅰ～Ⅱ級(jí)），右膝關(guān)節(jié)囊少許積液-滑膜炎。郭師診斷為膝痹病，辨證為肝腎不足，風(fēng)寒痹阻型。西醫(yī)診斷為右膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎，右膝關(guān)節(jié)半月板損傷。治當(dāng)早期以祛風(fēng)散寒、通絡(luò)止痛為法，中后期以補(bǔ)肝益腎、強(qiáng)筋壯骨為法。采用膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎中醫(yī)綜合治療方案。針刺膝四針，即內(nèi)外膝眼、血海、梁丘，用捻轉(zhuǎn)瀉法，配合溫針灸2柱。針刺陰陵泉、三陰交，用提插瀉法日1次。局部拔罐5min，3日1次。推拿以拿揉、點(diǎn)按、滾推等放松類手法為主。再配合中藥熏洗經(jīng)驗(yàn)方治療，藥用獨(dú)活20g，川牛膝20g，續(xù)斷20g，伸筋草20g，舒筋草20g，透骨草20g，三棱20g，路路通20g，莪術(shù)20g，艾葉30g，制川烏10g，防風(fēng)20g，威靈仙20g，桃仁20g，紅花20g，蒼術(shù)20g，當(dāng)歸20g，千年健20g。5劑，水煎熏洗右膝關(guān)節(jié)，早晚各1次，2天1劑。囑注意休息，勿負(fù)重久行、久站，避風(fēng)寒，配合右膝關(guān)節(jié)適宜功能鍛煉。2011年3月27日二診，右膝關(guān)節(jié)腫脹基本消失，右膝疼痛較前減輕，目前主要以右膝內(nèi)側(cè)緣冷痛為主，口干不喜飲，大便較干燥，小便較多，舌淡紅苔薄黃，脈沉。治療溫針灸及推拿手法同前。再配合針刺腎俞、陰谷、足三里、陽(yáng)陵泉、陰陵泉、三陰交，用捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法，留針20min，每5min行針1次。另用膝舒湯加減。藥用狗脊18g，熟地18g，當(dāng)歸12g，黨參15g，獨(dú)活12g，威靈仙12g，鱉甲10g（打碎先煎），土鱉蟲12g，川牛膝15g，制川烏6g（先煎1h），續(xù)斷15g，桃仁10g，雞血藤12g，炙甘草9g。10劑，水煎取汁分3次服，日1劑。剩余藥渣加入伸筋草20g、舒筋草20g、透骨草20g、三棱20g、路路通20g、莪術(shù)20g、艾葉30g、花椒20g、防風(fēng)20g，水煎熏洗右膝關(guān)節(jié)，早晚各1次。加強(qiáng)右膝關(guān)節(jié)適宜功能鍛煉。2011年4月7日三診，右膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)緣冷痛較前明顯減輕，行走活動(dòng)基本恢復(fù)正常，改服膝舒膠囊，停止中藥熏洗，其余續(xù)前法治療。2011年4月16日四診，又因天氣變化而致右膝內(nèi)側(cè)緣疼痛較前加重，仍以冷痛為主，且痛點(diǎn)固定不移。查右膝未見明顯腫脹，右膝內(nèi)側(cè)脛股關(guān)節(jié)間隙處壓痛較明顯，右膝內(nèi)外膝眼無(wú)明顯壓痛，右膝研磨試驗(yàn)（±），浮髕試驗(yàn)（-），抽屜試驗(yàn)（-），內(nèi)外側(cè)副韌帶分離試驗(yàn)（±）。治療予以梅花針中度叩刺右膝內(nèi)側(cè)脛股關(guān)節(jié)間隙壓痛處，以局部可見少量滲血為度，加拔火罐，出血1～2mL后取罐，消毒后再行局部艾盒灸約30min。加強(qiáng)右膝關(guān)節(jié)適宜功能鍛煉。2011年4月25日五診，右膝疼痛已不明顯，行走活動(dòng)基本恢復(fù)正常，予以溫針灸腎俞、足三里，針刺內(nèi)外膝眼、陽(yáng)陵泉，用平補(bǔ)平瀉法，配合電針斷續(xù)波刺激。再施以輕柔推拿手法放松肌肉以鞏固療效，囑加強(qiáng)功能鍛煉，避風(fēng)寒。隨訪半年未復(fù)發(fā)。

按：膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎屬中醫(yī)“痹證”范疇。人到中年，肝腎不足，氣血失調(diào)，筋骨失其濡養(yǎng)，加之外傷、勞損及感受風(fēng)寒濕邪，痰瘀內(nèi)停，脈絡(luò)不通，加重筋骨失養(yǎng)而發(fā)病。膝四針是郭師治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎臨床常用穴位，針刺瀉法可驅(qū)邪外出，以緩解疼痛，配以溫針灸可以溫經(jīng)通絡(luò)，散寒止痛，消除關(guān)節(jié)腫脹。針刺陰陵泉及三陰交用瀉法主要為利水消腫止痛。再配合拔罐可祛風(fēng)散寒，推拿手法則可以改善關(guān)節(jié)軟骨周圍軟組織的血液循環(huán)，促進(jìn)止痛物質(zhì)的分泌增加，以達(dá)到止痛的目的。中藥熏洗可使患肢局部皮膚和血管擴(kuò)張，促進(jìn)局部和周身的血液循環(huán)及淋巴循環(huán)，加速新陳代謝，改善局部組織營(yíng)養(yǎng)，增加細(xì)胞通透性，促進(jìn)水腫和炎癥產(chǎn)物的吸收，從而使腫脹消失、疼痛緩解。二診治療針刺腎俞、陰谷、足三里、陽(yáng)陵泉、陰陵泉、三陰交，用捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法，主要在于辨證取穴與局部取穴相結(jié)合，腎俞為背腧穴，陰谷為腎經(jīng)合穴，采用補(bǔ)法可以補(bǔ)肝益腎、強(qiáng)筋壯骨；足三里、陽(yáng)陵泉、陰陵泉、三陰交為局部取穴，即可強(qiáng)筋壯骨，又可疏經(jīng)通絡(luò)止痛。配合內(nèi)服膝舒湯加減可補(bǔ)肝腎，調(diào)氣血，通經(jīng)絡(luò)，祛風(fēng)寒。方中狗脊、熟地為君藥，補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨；當(dāng)歸、黨參為臣藥調(diào)氣血，補(bǔ)精髓，同時(shí)助君補(bǔ)益腎氣；佐以土鱉蟲、鱉甲以疏通經(jīng)絡(luò)、軟堅(jiān)散結(jié)，獨(dú)活、威靈仙祛風(fēng)除濕、通絡(luò)止痛，川牛膝逐瘀通絡(luò)、引血下行為使藥。制川烏祛風(fēng)散寒止痛，桃仁以活血化瘀、潤(rùn)腸通便，雞血藤，既能活血補(bǔ)血又能舒筋活絡(luò)，炙甘草以調(diào)和諸藥。諸藥同用滋補(bǔ)肝腎、強(qiáng)壯筋骨、調(diào)理氣血以濡養(yǎng)肢節(jié)；配合活血通絡(luò)軟堅(jiān)藥物清理病理產(chǎn)物，軟化骨刺。四診因天氣變化受涼而病情反復(fù)，風(fēng)寒外侵、寒凝血瘀，梅花針刺絡(luò)拔罐放血療法可引寒瘀之邪外出，再配以艾盒灸，可以達(dá)活血散血、祛風(fēng)散寒、溫經(jīng)通絡(luò)作用。五診通過(guò)溫針、電針、推拿及功能鍛煉以鞏固療效，防止復(fù)發(fā)。功能鍛煉是非常重要的，被郭師稱為“永不復(fù)發(fā)的良方”。通過(guò)適宜的鍛煉能夠保證腿部肌肉和膝關(guān)節(jié)周圍組織血液循環(huán)旺盛，促進(jìn)新陳代謝，增進(jìn)膝關(guān)節(jié)周圍肌肉的外在活力，加強(qiáng)對(duì)深部韌帶及關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。進(jìn)行主動(dòng)的低強(qiáng)度不負(fù)重的活動(dòng)可增強(qiáng)膝關(guān)節(jié)周圍軟組織的力量，改善關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍，加強(qiáng)其穩(wěn)定性，達(dá)到緩解癥狀、鞏固療效的目的。