嚴(yán)茂軍

(臨沂市腫瘤醫(yī)院，山東臨沂276001)

壺腹周圍癌包括胰頭癌、壺腹癌、膽總管下端癌及十二指腸乳頭癌，晚期腫瘤常有相關(guān)部位局部浸潤，難以分辨原發(fā)部位，手術(shù)切除機(jī)會(huì)小，預(yù)后差［1］。對70歲以上高齡患者因體質(zhì)較弱或合并重要器官功能不全常不能耐受創(chuàng)傷較大的胰十二指腸切除術(shù)。2010年8月～2012年7月，我們采用膽腸Roux-en-Y吻合術(shù)聯(lián)合放射性125I粒子植入治療高齡壺腹周圍癌23例，取得較好效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 壺腹周圍癌患者23例，男9例，女14例;年齡71～82歲。膽管下端癌15例，胰頭癌5例，十二指腸乳頭癌3例;病史1～3個(gè)月。CT或超聲檢查腫塊直徑(4.23±0.81)cm，3～4 cm 者13例，4～5 cm者7例，5～6 cm者3例。均表現(xiàn)為阻塞性黃疸，無重度心、肺、腦等器官功能不全。

1.2 膽腸Roux-en-Y吻合術(shù)、125I粒子植入方法23例患者均行膽腸Roux-en-Y吻合手術(shù)加125I放射性粒子組織間植入腫瘤放射治療。根據(jù)術(shù)前CT檢查結(jié)果評價(jià)腫瘤，明確病灶靶區(qū)大小、形態(tài)及與周圍器官的解剖關(guān)系等。采用治療計(jì)劃系統(tǒng)(TPS)計(jì)算出粒子數(shù)目、總活度、粒子數(shù)量及空間分布，腫瘤區(qū)域90%以上的體積(V90)達(dá)到處方劑量。單個(gè)粒子源放射性活度為 0.63～0.81 mCi，粒子長 4.5 mm，直徑 0.8 mm，半衰期 59.6 d，有效穿透半徑1.72 cm。粒子植入前與患者及家屬溝通并簽署同意書。剖腹探查發(fā)現(xiàn)腫瘤局限于壺腹部，無遠(yuǎn)處及腹膜種植轉(zhuǎn)移，切開胃結(jié)腸韌帶，盡可能游離胰頭后方，顯露壺腹部腫瘤，穿刺細(xì)胞學(xué)檢查證實(shí)為惡性腫瘤。先行膽管-空腸Roux-en-Y吻合術(shù)，其中3例加行胃空腸吻合。固定十二指腸，彩色多普勒超聲檢查再次測量腫瘤大小、腫瘤與重要血管的位置關(guān)系、周圍浸潤情況，直視下按計(jì)劃植入125I放射性粒子。粒子全部植入腫瘤部位，距腫瘤邊緣0.5 cm，間距1 cm。腫瘤植入?yún)^(qū)表面涂抹少量醫(yī)用OB膠，覆蓋大網(wǎng)膜，防止胰瘺或粒子移位。術(shù)后半個(gè)月行腹部X線或CT檢查，了解和驗(yàn)證粒子植入是否與術(shù)前治療計(jì)劃相符，靶區(qū)劑量分布是否達(dá)到治療要求。

1.3 療效評價(jià)方法 術(shù)后3、12個(gè)月分別復(fù)查CT并與治療前比較，觀察腫瘤大小變化，根據(jù)國際標(biāo)準(zhǔn)判定療效，腫瘤完全消失為完全緩解(CR)，腫瘤消退＞50%為部分緩解(PR)，腫瘤消退＜25%，增大＜25%為無變化(NC)，腫瘤增大＞25%為疾病進(jìn)展(PD)。有效率為(CR+PR)/總例數(shù)，并對粒子植入前、后腫瘤直徑平均值=(a+b)/2(a為最大值，b為最小值)進(jìn)行比較。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SSPS18.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以±s表示，用t檢驗(yàn)比較;計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)比較。P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

23例患者病灶植入粒子數(shù)目11～65粒，平均53.4粒，實(shí)際粒子植入數(shù)量與TPS計(jì)劃數(shù)相符。腫瘤匹配周邊劑量(PVD)為80～100 Gy，腫瘤V90為96.7%～100%。全部患者無圍手術(shù)期死亡及失訪。粒子植入后3個(gè)月腫瘤直徑(1.64±0.62)cm，CR 8例，PR 11例，NC 2例，PD 2例，總有效率為82.6%;植入后12個(gè)月腫瘤直徑(1.53±0.59)cm，CR 8例，PR 13例，NC 0例，PD 2例，總有效率為91.3%。粒子植入后3、12個(gè)月腫瘤直徑與術(shù)前比較，P均＜0.05。CT檢查顯示隨腫瘤縮小粒子向瘤體中心聚集。不良反應(yīng):術(shù)后出現(xiàn)輕度并發(fā)癥3例，其中腫瘤表面少量出血1例，輕度胰腺炎、胰瘺各1例，均經(jīng)治療恢復(fù)。隨訪至2013年6月10日，死亡14例;自粒子植入術(shù)后計(jì)算，患者最長存活時(shí)間34個(gè)月，最短時(shí)間13個(gè)月，中位生存時(shí)間15個(gè)月;1年、2年生存率分別為73.9%(17/23)、56.5%(13/23)。2 例 PD 患者分別于術(shù)后5個(gè)月、8個(gè)月出現(xiàn)肝肺轉(zhuǎn)移。

3 討論

胰十二指腸切除術(shù)是治療壺腹周圍癌的經(jīng)典方式，亦是腹部外科最具創(chuàng)傷性的手術(shù)之一，術(shù)后并發(fā)癥多，生存期與腫瘤能否切除密切相關(guān)。文獻(xiàn)報(bào)道壺腹周圍癌的5年生存率在5%～25%［2］。但因其起病隱匿，出現(xiàn)腹痛、黃疸等典型癥狀時(shí)大多已處于病變晚期，或因患者高齡、器官功能不全不能耐受手術(shù)創(chuàng)傷，失去手術(shù)治療的最佳時(shí)機(jī)。壺腹周圍癌為乏血供腫瘤，栓塞治療療效不佳，同時(shí)因?yàn)椴∽冃再|(zhì)及解剖關(guān)系，傳統(tǒng)的放化療效果均不理想。

近年應(yīng)用放射性125I粒子植入治療不能切除的進(jìn)展期胰腺癌、肺癌等腫瘤取得較好療效。對因體質(zhì)較弱或伴器官功能不全不能耐受胰十二指腸切除術(shù)70歲以上高齡者，行膽腸Roux-en-Y吻合后超聲定位直視下于腫瘤組織內(nèi)植入125I粒子，既快速解決了梗阻性黃疸，又克服了外放療或化療不敏感的缺點(diǎn)，相對于CT或超聲引導(dǎo)下體外穿刺植入簡單、準(zhǔn)確性高，粒子不易移位［3］。

125I粒子是一種低能放射粒子，已應(yīng)用于外科、介入術(shù)中植入治療惡性腫瘤，屬于組織間近距離放療，具有局部適形放療的特點(diǎn)，腫瘤部位放射線強(qiáng)度達(dá)到最大量而周圍正常組織接受的劑量迅速衰減的潛在優(yōu)勢。本組病例術(shù)后3、12個(gè)月的總有效率分別為82.6%、91.3%，粒子植入后3、12 個(gè)月病灶直徑均較植入前明顯縮小，而植入后3、12個(gè)月病灶直徑無明顯差異，可能此時(shí)病灶經(jīng)治療后處于穩(wěn)定期。腫瘤病灶不僅明顯縮小，亦降低了轉(zhuǎn)移的可能性［4］。本組病例年齡均在70歲以上，難以耐受胰十二指腸切除切除的巨大創(chuàng)傷，行膽腸吻合快速解除黃疸;術(shù)中直視下粒子植入準(zhǔn)確性優(yōu)于經(jīng)皮穿刺，降低了盲目性，同時(shí)可明確病灶范圍，獲得細(xì)胞學(xué)診斷，腫瘤周邊匹配劑量可達(dá)到外照射無法達(dá)到的80～100 Gy治療劑量，足以完全殺滅腫瘤細(xì)胞，顯著提高了療效［5］。對于膽管下端癌、壺腹癌也有經(jīng)內(nèi)鏡植入粒子的報(bào)道，粒子置于膽管內(nèi)，較手術(shù)損傷小，但腫瘤直徑大于2 cm或有外侵者療效不確切。

對術(shù)中不能切除的中晚期惡性腫瘤或其轉(zhuǎn)移灶可在直視或超聲引導(dǎo)下將125I粒子準(zhǔn)確植入不能切除的腫瘤、轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，或術(shù)后殘余，或受腫瘤浸潤的組織，或可疑轉(zhuǎn)移的部位，包括腫瘤的淋巴擴(kuò)散途徑等相關(guān)組織，通過放射源持續(xù)釋放出低能量的X射線和γ射線，對不同分裂周期的腫瘤細(xì)胞進(jìn)行不間斷照射，損傷效應(yīng)累計(jì)疊加，更有效地發(fā)揮射線對腫瘤細(xì)胞的抑制和殺滅作用。與外照射相比，腫瘤局部劑量更高，可快速控制腫瘤生長或侵潤，而粒子照射范圍之外，照射劑量迅速減少，不會(huì)發(fā)生普通外照射引起的放療并發(fā)癥［6］。盡管對正常組織損傷小，術(shù)中粒子植入后應(yīng)盡可能將網(wǎng)膜覆蓋在植入?yún)^(qū)，以減少對胃腸的輻射及粒子移位、出血等。

綜上所述，膽腸 Roux-en-Y吻合術(shù)聯(lián)合放射性125I粒子植入治療中晚期壺腹周圍癌特別是高齡不能耐受胰十二指腸切除術(shù)的患者，與單純內(nèi)外膽管引流或外照射比較具有創(chuàng)傷小、周圍正常組織照射少、近期療效顯著的特點(diǎn)，尤其對小病灶使用粒子少，較直線加速器適行的治療費(fèi)用低。

［1］王濤，劉宏，胡鵬，等.化療聯(lián)合放射治療對不能手術(shù)的壺腹周圍癌患者的療效觀察［J］.中華肝膽外科雜志，2012，18(9):688-691.

［2］Morak MJ，Pek CJ，Kompanje EJ，et al.Quality of life after adjuvant intra-arterial chemotherapy and radiotherapy versus surgery alone in respectable pancreatic and periampullary cancer:a prospective randomized controlled study［J］.Cancer，2010，116(4):830-836.

［3］王成鋒，趙平，李曄雄，等.125I粒子植人治療局部進(jìn)展期胰腺癌［J］.中華醫(yī)學(xué)雜志，2012，90(2):92-95.

［4］劉同亭，劉曉峰，王要軍，等.125I粒子瘤體內(nèi)植入治療胰腺癌的療效及其對患者外周血CK20 mRNA水平的影響［J］.山東醫(yī)藥，2011，51(14):69-70.

［5］王冬冬，曹秀峰，王學(xué)浩.放射性粒子125I和103Pd植入治療肝癌的計(jì)量學(xué)研究進(jìn)展［J］.中華腫瘤防治雜志，2011，18(3):229-232.

［6］周正，杜云峰，李濤，等.125I放射粒子植入治療晚期胰腺癌和放射粒子對正常胰腺組織損傷的實(shí)驗(yàn)研究［J］.中國醫(yī)藥生物技術(shù)，2009，3(2):123-127.