唐　政

貧血是慢性腎臟病(CKD)常見的并發(fā)癥。近年來，作為CKD患者的預(yù)后指標(biāo)，血紅蛋白(Hb)的穩(wěn)定性和變異度越來越受到人們的關(guān)注。然而，有關(guān)CKD患者Hb變異度的評價方式尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，各研究采用的方法不盡相同，導(dǎo)致研究結(jié)果存在一定差異。因此，充分了解Hb變異的不同評價方法將有助于對相關(guān)研究做出正確的評價。

Hb變異及評價方法分類

Hb變異是指在給定的時段內(nèi)Hb各個不同值之間的變化，可分為患者間(inter-patient)和患者自身(intra-patient)變異兩類。前者是指某個群體內(nèi)成員間的Hb差異，反映了患者間Hb的不同變異程度；后者則是指同一患者不同時期個體的變化，反映了患者個體的Hb穩(wěn)定性。對于貧血管理而言，患者自身Hb變異與患者間Hb變異相關(guān)，但在臨床實踐的背景下，了解患者自身Hb變異性至關(guān)重要。

Hb變異度評價適用于對患者間或患者自身Hb變異度的研究，根據(jù)是否納入時間因素作為參數(shù)，Hb變異度評價方法可分為非時間性和時間性兩類。前者主要包括Hb標(biāo)準(zhǔn)差、Hb殘存標(biāo)準(zhǔn)差、Hb變異系數(shù)(標(biāo)準(zhǔn)差/平均Hb值)及Hb線性回歸斜率等；后者主要包括Hb在閾值外的時長比例、Hb的變化速度及Hb周期性波動等。

由于Hb變化的頻率往往與其絕對值波動的方向相關(guān)，因此那些納入了時間因素的分析方法，譬如在回歸方程中計算一段時間內(nèi)Hb變化的斜率，在臨床研究中更具優(yōu)勢。

臨床常用的Hb變異度評價方法

目前常用的評價患者自身Hb變異度方法主要有4種：Hb標(biāo)準(zhǔn)差法、Hb殘存標(biāo)準(zhǔn)差法、跨閾值波動法及Hb水平周期性波動法。在檢測Hb瞬時絕對值的基礎(chǔ)上，不同的評價方法各有側(cè)重。

Hb標(biāo)準(zhǔn)差傳統(tǒng)的標(biāo)準(zhǔn)差是對隨訪期內(nèi)每一次測量值與平均Hb值相比的每月Hb變化程度的統(tǒng)計學(xué)匯總，反映出個體值與平均值的差異。其優(yōu)點在于可通過單一、量化的指標(biāo)評估Hb變異幅度，易于理解；但它僅反應(yīng)相對于平均值的變化，不能展示變異模式、無法區(qū)分Hb變異趨勢(如線性增加、線性降低、周期性波動或無規(guī)律變化等)。另一方面，由于Hb穩(wěn)定升高(或降低)的結(jié)果為非零標(biāo)準(zhǔn)差，為使標(biāo)準(zhǔn)差為零，則各月每次Hb均需相等。

Hb殘存標(biāo)準(zhǔn)差它是指標(biāo)準(zhǔn)差的線性回歸，基于線性回歸擬合每例患者Hb測量值的回歸線，計算每一測定值相對于回歸線的剩余標(biāo)準(zhǔn)差，反映個體值與測量值回歸線間的差異，該方法主要凸顯了Hb變化的穩(wěn)定性，即Hb變化的快慢，線性回歸斜率則能反映Hb的波動趨勢。

同樣，該評價方法的優(yōu)勢在于它能夠使用單一、量化的數(shù)字對Hb波動趨勢進(jìn)行校正，從而測定Hb的變異度。同時，該方法展示了Hb增高或降低的總體趨勢，當(dāng)波動趨勢大致為線性時為一方法可發(fā)揮作用。但它幾乎不能反映Hb動力學(xué)模式；很多患者的Hb水平變異并非線性，此時不適用殘存標(biāo)準(zhǔn)差衡量。

跨閾值波動該方法是根據(jù)患者的起始Hb和治療期間Hb的變化將其進(jìn)行分類，通過Hb起始值、變化方向及變化幅度檢測Hb變異情況。可歸類如下：

(1)持續(xù)目標(biāo)范圍波動：Hb始終在目標(biāo)范圍(110～125 g/L)內(nèi)；

(2)持續(xù)低水平波動：Hb始終低于下限(<110 g/L)；

(3)持續(xù)高水平波動：Hb始終高于上限(≥125 g/L)；

(4)低水平小幅波動：Hb在下限與上限之間和低于下限，無Hb值高于上限；

(5)高水平小幅波動：Hb在下限與上限之間和高于上限，無Hb值低于下限；

(6)大幅波動：Hb低于下限，且高于上限，可有Hb值在目標(biāo)范圍內(nèi)。

該評價方法可通過波動模式深入了解Hb的變異性，更能反應(yīng)Hb波動的本質(zhì)；但其不能自動生成一個單一、可量化的數(shù)值來反應(yīng)Hb變異性；而且對多種波動類型進(jìn)行比較較為復(fù)雜、各Hb波動類型間仍掩蓋了很多重要的信息。

Hb周期性波動這是一種測量患者個體Hb實時升高、下降和循環(huán)等波動模式的方法，用于描述Hb隨時間而增高或降低，隨后向相反方向偏移，最后返回初始位置附近的過程。一個周期性波動是指在>8周的時間內(nèi)，Hb波動幅度≥15 g/L。

該評價方法能夠區(qū)分不同類型的Hb波動、反映Hb變異的模式；可用于分析Hb的實時變化或分析患者的組間差異；其突出優(yōu)點為該方法能區(qū)別正向和負(fù)向偏移，以及正(負(fù))周期性波動和負(fù)(正)周期性波動。其可能的缺點在于若Hb值信息缺乏，則低-中-低水平周期與高-更高-高水平周期的測量結(jié)果可能相同，但此局限性可通過增加模式定義中所需的Hb水平而解決。

綜上所述，近期臨床研究中常用的CKD患者Hb變異度分析和描述方法有四種，盡管每種方法都有其獨特的優(yōu)勢和局限性，但不能斷言一種方法優(yōu)于另外一種，鑒于不同方法各有其優(yōu)勢和局限性，在評估Hb變異度時，可將多種評價方法結(jié)合起來應(yīng)用。