劉　健

腎移植后貧血是指移植后隨著腎功能的恢復，部分受者仍存在貧血。同非移植患者的貧血一樣，腎移植后貧血同樣是影響受者存活和發(fā)生心血管事件的高危因素。臨床上如何診斷和及時治療腎移植后貧血，并不是一個困難的問題，關鍵在于負責移植后隨訪的醫(yī)師要關注和重視腎移植后貧血。

腎移植后貧血的診斷標準、發(fā)生率及原因

2009年，改善全球腎臟病預后組織(KDIGO)腎移植指南對腎移植后貧血的定義為：血紅蛋白(Hb)男性<135 g/L,女性<120 g/L。2007年，世界衛(wèi)生組織(WHO)/美國移植協(xié)會(AST)將腎移植后貧血定義為：Hb男性<130 g/L,女性<120 g/L。按WHO/AST標準，文獻報道歐美腎移植后貧血發(fā)生率為30%～40%。我科移植后1年、3年和5年腎移植后貧血的發(fā)生率為33.3%、38.4%和48.2%，如采用KDIGO標準，貧血的發(fā)生率則高于文獻報道。也表明貧血是腎移植術后的常見并發(fā)癥，臨床應重視該問題。

腎移植后貧血依據(jù)其發(fā)生的時間分為移植后早期貧血(腎移植后6月內)和移植后晚期貧血(腎移植后6～12月)。腎移植后隨著腎功能恢復，貧血狀況多在1月內獲得改善，3～6月恢復正常。早期貧血的原因包括外科并發(fā)癥(出血、尿瘺和手術傷口不愈合)、感染、腎功延遲恢復等。在早期應警惕免疫抑制過度導致的感染對患者的威脅，特別是慢性感染。心臟死亡供者(DCD)涉及多個器官的獲取，對供腎質量的影響是臨床貧血關注的新問題。移植晚期發(fā)生的貧血首先應關注是否與免疫藥物有關，特別是霉酚酸酯類藥物、硫唑嘌呤和雷帕霉素的骨髓抑制作用高于環(huán)孢素和他克莫司。血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)和血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)類藥物對促紅細胞生成素(EPO)有劑量依賴性的抑制作用，更昔洛韋等抗病毒藥物可抑制骨髓，長期應用這些藥物時應考慮對貧血的影響。各種原因導致的慢性移植腎功能減退與貧血的發(fā)生密切相關，特別是有急性排斥反應或移植腎功能延遲恢復病史的受者更易發(fā)生貧血?；颊哞F的缺乏在胃腸疾病或營養(yǎng)不良時更易發(fā)生。遇到上述常見原因不能解釋的貧血可請相關專業(yè)的專家查找病因。移植后對貧血的監(jiān)測應依據(jù)受者的病情制定相應隨訪計劃，如無特殊情況，移植后1年內每月檢測血常規(guī)一次即可滿足監(jiān)測的要求，如懷疑貧血時可每周復查一次。

腎移植后貧血的治療

在去除引發(fā)貧血的可逆因素后(藥物、感染等)，移植后貧血的治療依然是EPO和鐵劑的合理應用。腎移植后貧血何時開始治療可參考《腎性貧血中國專家共識 》，Hb<100 g/L開始治療，治療的靶目標Hb≥110 g/L，但不推薦Hb維持≥130 g/L以上，以免增加心血管事件的風險。在開始貧血治療前應評估體內儲鐵的狀況，網(wǎng)織紅細胞計數(shù)和紅細胞比容是觀察早期療效和調整EPO劑量的有效指標，建議在治療開始時每周復查一次血常規(guī)。療效不好時可考慮骨髓學檢查。兒童受者腎移植后貧血是指Hb低于正常值5%，臨床上也可按患兒年齡將貧血簡單定義為Hb<110 g/L(2～6歲)、<115 g/L(6～12歲)、<120 g/L(>12歲)?；純褐委煈臃e極，建議在Hb<110 g/L即開始治療，治療的靶目標110～120 g/L。治療中較成人更加注意體內鐵儲備。

從目前國內文獻資料看，缺乏對腎移植后貧血高質量的臨床研究。國內已有較完備的腎移植登記隨訪系統(tǒng)，加上移植后多數(shù)受者可定期隨訪，也便于做前瞻隊列性研究，可開展腎移植后藥物性貧血(免疫抑制、ACEI和ARB、抗病毒藥物)、DCD供腎對貧血的影響、移植腎功能與貧血和心血管事件間的關系，移植后貧血治療的靶目標和方案等對臨床有指導性的循證研究。