胡志芬，盧衛(wèi)忠，馮晨希，鄒 瑜，顧超蘭

（重慶市中醫(yī)院骨傷科，重慶 400021）

前路減壓融合術(shù)治療陳舊性胸腰椎骨折伴截癱圍手術(shù)期護(hù)理總結(jié)

胡志芬，盧衛(wèi)忠，馮晨希，鄒 瑜，顧超蘭

（重慶市中醫(yī)院骨傷科，重慶 400021）

目的：總結(jié)前路減壓融合術(shù)治療陳舊性胸腰椎骨折伴截癱的圍手術(shù)期護(hù)理方法。方法：32例行前路減壓椎體間植骨融合內(nèi)固定術(shù)，圍手術(shù)期給予精心護(hù)理，早期功能鍛煉，加強(qiáng)營養(yǎng)，嚴(yán)防并發(fā)癥的發(fā)生。隨訪10～39個(gè)月，平均19.2個(gè)月。結(jié)果：神經(jīng)功能恢復(fù)滿意率83.3%，按Frankel分級(jí)有1～3級(jí)改善，平均改善1.8級(jí)。結(jié)論：對(duì)于脊髓前方有明顯壓迫物存在的陳舊性胸腰椎骨折伴截癱患者，行前路減壓融合術(shù)截癱恢復(fù)率高，及時(shí)有效的護(hù)理是康復(fù)的關(guān)鍵。

胸腰椎；骨折脫位；陳舊性；脊髓損傷；圍手術(shù)期護(hù)理

胸腰段陳舊性骨折伴截癱以前認(rèn)為多無治療前途［1］。近年來，隨著CT、MRI等影像學(xué)技術(shù)發(fā)展，手術(shù)器械及內(nèi)固定材料不斷改進(jìn)，手術(shù)技術(shù)的提高，通過前路減壓融合內(nèi)固定術(shù)治療胸腰段陳舊性骨折伴截癱取得較滿意的效果。2001年5月至2013年5月，我們采取前路減壓融合內(nèi)固定手術(shù)治療陳舊性胸腰椎骨折伴截癱32例，現(xiàn)將圍手術(shù)期護(hù)理方法總結(jié)如下。

1 臨床資料

32例中，男23例，女9例；年齡20～56歲，平均37.8歲；受傷時(shí)間3.7～48個(gè)月，平均18.7個(gè)月；1年以內(nèi)手術(shù)5例，1年以上手術(shù)27例；車禍傷8例，高處墜落傷22例，壓砸傷2例；完全癱瘓4例，不完全癱瘓28例；非手術(shù)治療19例，手術(shù)治療（均為后路手術(shù)）13例，其中單純?nèi)蛋迩谐郎p壓1例、椎板切除加棘突鋼絲固定1例、椎板切除加哈矢棒固定2例、椎板切除加魯矢棒固定2例、椎板切除加椎弓根螺釘固定7例；T12者6例，L1者19例，L2者6例，L3者1例；骨折類型按Denis［1］分類為屈曲壓縮型5例，爆裂型25例，安全帶型2例；按Frankel［2］神經(jīng)功能分級(jí)為A級(jí)5例，B級(jí)9例，C級(jí)11例，D級(jí)7例。均為閉合性損傷，脊髓（或馬尾神經(jīng)）前方有骨塊壓迫，部分伴有椎間盤組織突入椎管，椎體后壁突入椎管3～10mm不等。

2 手術(shù)方法

采用全身麻醉，患者取90o側(cè)臥位，根據(jù)骨折塊、椎間盤對(duì)脊髓壓迫的部位取重側(cè)入路，T12、L1切除第11肋，胸膜外途徑，經(jīng)胸膜外-腹膜后聯(lián)合切口進(jìn)入，L2、3采用腎切口腹膜外途徑。手術(shù)方式為減壓加椎體間植骨加椎體釘固定，減壓加椎體間植骨加Z-plate鋼板（或Kaneda或Profile）固定，減壓加椎體間鈦網(wǎng)支撐植骨加Z-plate鋼板（或Kaneda或Profile）固定。

3 護(hù)理方法

3.1 術(shù)前護(hù)理

一般護(hù)理：掌握每位患者并發(fā)癥情況。因長時(shí)間臥床腸蠕動(dòng)減弱，大量進(jìn)食易引起腹脹，應(yīng)少量多次進(jìn)食，多食易消化及粗纖維食物。

心理護(hù)理：患者常有煩躁、焦慮、恐懼、喪失信心等心理反應(yīng)，故應(yīng)多與患者溝通、交流，提供護(hù)理幫助及疾病治療方面的積極信息，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心［3］。

體位護(hù)理：雖為陳舊性骨折，但正確的翻身方法仍是最重要的治療措施，可避免再次加重脊髓損傷，給予臥硬板床，翻身時(shí)保證身體縱軸的一致性。指導(dǎo)患者掌握翻身方法，挺直腰背部，以繃緊腰背肌，使形成天然的內(nèi)固定夾板后，上身和下身同時(shí)翻轉(zhuǎn)［4］。側(cè)臥時(shí)后背墊枕。截癱患者置肢體于功能位，兩膝之間夾一軟枕。

術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前1天常規(guī)備皮、備血，完善各種術(shù)前檢查。向患者解釋麻醉和手術(shù)方式及主刀醫(yī)師，術(shù)前術(shù)后的配合。術(shù)前常規(guī)禁食12h，禁水6h。術(shù)日晨起給予清潔灌腸，留置導(dǎo)尿。

3.2 術(shù)后護(hù)理

呼吸道護(hù)理：保持呼吸道通暢，頭偏向一側(cè)6h，嚴(yán)密觀察患者的神志、表情、呼吸頻率、節(jié)律變化。根據(jù)氧飽和度監(jiān)測(cè)，隨時(shí)調(diào)整給氧流量。選擇排痰的時(shí)機(jī)和方法。全麻術(shù)后因咳嗽排痰無力，可采用濕化呼吸道、稀釋痰液等輔助方法。拔除氣管插管后咽部有異物感，發(fā)干、癢，囑患者放松，多喝水。術(shù)后常規(guī)給予沐舒坦30mg加生理鹽水5mL霧化吸入，每日2次。吸入時(shí)根據(jù)患者反應(yīng)調(diào)節(jié)霧量大小，神志不清、體虛無力咳嗽及嚴(yán)重呼吸困難者要守護(hù)在身邊，密切觀察其呼吸及吸入情況，一旦痰液稀釋、痰量增多，應(yīng)及時(shí)協(xié)助清除痰液，避免窒息。

生命體征監(jiān)護(hù)：回病房立即測(cè)BP、P、R，以后1h測(cè)1次，嚴(yán)密觀察生命體征變化，做好詳細(xì)記錄。

術(shù)后體位：術(shù)中前路減壓，脊柱的穩(wěn)定性差，因此應(yīng)嚴(yán)格臥床休息。術(shù)后置于硬板床，取仰臥位或小半臥（小于20°）位。2h后定時(shí)為患者翻身，翻身時(shí)保持脊柱生理軸線，否則容易發(fā)生椎體高度丟失，脊柱力線改變，導(dǎo)致手術(shù)內(nèi)固定物松動(dòng)或斷裂。翻身時(shí)保持頸、胸、腰椎體在同一軸線上，矚患者不可強(qiáng)行自主翻身、頭部和臀部不可同時(shí)放置高枕、厚墊，避免脊柱不正當(dāng)用力或扭曲。手術(shù)是經(jīng)胸膜外和（或）腹膜后入路，對(duì)胸腹部有一定干擾，術(shù)后常規(guī)用胸腹帶或腰圍固定切口區(qū)域，取仰臥位或半臥位有助于引流和壓迫止血，恢復(fù)胸腹臟器解剖體位。有腦脊液漏者可取俯臥位或抬高床尾。

引流管護(hù)理：妥善固定傷口引流管，保持引流管通暢，觀察引流液顏色、性質(zhì)、引流量。注意有無堵塞，確保引流通暢，防止逆行感染，引流液24h少于50mL時(shí)，可拔除負(fù)壓引流管。如果引流液多，24h超過400～500mL、色淡、質(zhì)稀薄，則可能為腦脊液滲漏。

預(yù)防燙傷：截癱患者因感覺減退，極易發(fā)生燙傷或凍傷，因此應(yīng)慎用熱水袋，洗澡、洗腳時(shí)水溫應(yīng)低于正常人，局部熱敷時(shí)，水溫保持在50℃為宜，如需要灌腸時(shí)，灌腸液溫度為39℃，防止發(fā)生燙傷。

觀察神經(jīng)功能的恢復(fù)情況：每日詳細(xì)觀察胸腰椎平面以下感覺及運(yùn)動(dòng)功能情況，與術(shù)前比較是否有恢復(fù)，做好各種記錄。

3.3 預(yù)防并發(fā)癥

預(yù)防褥瘡：常規(guī)使用防褥瘡氣墊床，因其柔軟通氣，可減輕骨突部位皮膚受壓，增加局部組織血液循環(huán)，對(duì)預(yù)防褥瘡和促進(jìn)褥瘡早期恢復(fù)都有較好療效。保持床鋪干燥、無渣、平整，保持患者皮膚清潔，避免物理刺激，減少皮膚摩擦力。每日溫水擦浴1～2次。大小便污染時(shí)應(yīng)及時(shí)清理。對(duì)癱瘓肢體禁用刺激性強(qiáng)的清潔劑，不可用力擦拭，特別是骶尾部，會(huì)陰部，每次清洗后可涂以油劑尿濕粉或爽身粉等。每2h翻身1次。對(duì)骨突部位如骶尾部、肩胛部、股骨大轉(zhuǎn)子、足跟、內(nèi)外踝等部位，每次翻身后要給予按摩，每次10～15min，促進(jìn)血液循環(huán)。側(cè)臥時(shí)兩膝兩踝間墊軟枕。術(shù)后需平臥4～6h，以壓迫止血。其間可用手伸入兩側(cè)肩胛下、臀下按摩。

預(yù)防泌尿系感染：選擇略細(xì)于患者尿道的硅膠導(dǎo)尿管，以減少對(duì)尿道黏膜損傷及刺激［5］。鼓勵(lì)患者多飲水，每日2500mL～3000mL；每日用0.1%的新潔爾滅清洗尿道口2次，每3～4h或有尿意時(shí)放尿1次，以保持膀胱的舒縮功能。用0.9%生理鹽水加慶大霉素進(jìn)行膀胱沖洗，每日2次，每周更換導(dǎo)尿管。術(shù)后2～3天即行夾閉尿管訓(xùn)練，定時(shí)關(guān)閉尿管，訓(xùn)練膀胱的感覺及收縮功能，防止發(fā)生膀胱攣縮，一旦有較強(qiáng)尿意時(shí)即可拔除尿管。

預(yù)防肺部感染：術(shù)后由于傷口疼痛，尤其咳嗽時(shí)疼痛加劇，患者不愿咳嗽、咳痰，容易造成呼吸道不暢而發(fā)生墜積性肺炎，故經(jīng)常左右翻身、拍背，督促或協(xié)助患者拍背，鼓勵(lì)做主動(dòng)咳嗽，盡可能排出痰液，必要時(shí)使用霧化吸入，防止出現(xiàn)墜積性肺炎。

預(yù)防便秘：進(jìn)行飲食指導(dǎo)、調(diào)節(jié)飲食、葷素搭配，避免多食牛奶、豆制品等容易引起腹脹的食物，多吃水果蔬菜粗纖維食物。生活規(guī)律，養(yǎng)成定時(shí)排便習(xí)慣，多飲水，防止大便干燥。教會(huì)患者每日做臍周順時(shí)針方向按摩，以促進(jìn)腸蠕動(dòng)，防止便秘。

3.4 功能鍛煉

功能鍛煉應(yīng)遵循早期、循序漸進(jìn)及持之以恒的原則［6］。

臥床期間功能鍛煉：在此期間脊椎骨折尚未愈合，對(duì)未麻痹肢體肌肉進(jìn)行鍛煉，增加肌力，為以后扶拐和邁步打下良好基礎(chǔ)。對(duì)癱瘓肢體，護(hù)士應(yīng)幫助患者做被動(dòng)鍛煉，防止關(guān)節(jié)強(qiáng)直和肌肉攣縮。12周后骨折已愈合，應(yīng)全面開始鍛煉。①上肢鍛煉：做啞鈴操、拉力器、引體向上等增強(qiáng)上肢肌力，達(dá)到從過去靠下肢移動(dòng)身體轉(zhuǎn)變?yōu)榭可现苿?dòng)和平衡身體的目的。②腰背肌和腹肌的鍛煉：a.仰臥位，胸部用力上挺，使背部離開床面，俯臥位時(shí)用力上挺、抬起上半身，使背部離開床面，雙上肢盡力后伸。b.下肢鍛煉，主要是采用被動(dòng)方法活動(dòng)下肢各關(guān)節(jié)，以維持各關(guān)節(jié)淋巴回流，防止水腫，保持關(guān)節(jié)功能位置。c.坐起鍛煉，長期平臥后突然坐起會(huì)出現(xiàn)頭暈?zāi)垦?。為了避免這一現(xiàn)象，鍛煉方法是開始先靠20°～80°為宜，逐漸過渡到扶坐、自坐、床邊坐。

行動(dòng)期間功能鍛煉：①上下輪椅?；颊吣茏匀缙鹱?，可以行上下輪椅。步驟是先將輪椅靠住床邊，患者手拉住扶手，然后另一只手握住外側(cè)椅把手，依靠雙手的牽拉和支撐，使臂部抬起，移至輪椅上，以手將雙下肢下垂，使足移至輪椅踏板上。下輪椅的步驟與此相反。②練習(xí)站立行走。站立時(shí)，應(yīng)戴好護(hù)腰支具，扶住床欄以保持衡，待能站穩(wěn)后，開始練習(xí)行走。進(jìn)行站立行走練習(xí)后，必須由專人保護(hù)以防摔傷。

生活能力訓(xùn)練：①自我料理：如整理床面，穿脫衣服，處理大小便，洗漱，梳頭等。②做家務(wù)：如洗菜、做飯、整理室內(nèi)衛(wèi)生、洗衣服等。③練上下輪椅，能上廁所、浴室、廚房或外出活動(dòng)等。

3.5 隨訪與評(píng)價(jià)

隨訪時(shí)間10～39個(gè)月，平均19.2個(gè)月。采用電話、信件聯(lián)系，然后門診隨訪，內(nèi)容包括主觀癥狀、脊髓功能評(píng)分、脊柱正側(cè)位X線片、MRI。評(píng)價(jià)術(shù)后并發(fā)癥、脊柱畸形矯正度、神經(jīng)功能康復(fù)狀況，按Frankel［2］神經(jīng)功能分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)患者神經(jīng)功能康復(fù)狀況進(jìn)行評(píng)價(jià)。

4 結(jié) 果

術(shù)中出血500～2300mL，平均1000mL，手術(shù)時(shí)間3.2～5.6h，平均3.8h，均順利完成手術(shù)。術(shù)中發(fā)生股外側(cè)皮神經(jīng)損傷1例，經(jīng)休息3周后完全恢復(fù)。無切口感染、血?dú)庑?、脊髓損傷加重及神經(jīng)根損傷等并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后半個(gè)月內(nèi)復(fù)查X線片示無脊柱側(cè)凸及后凸畸形，術(shù)后8～12個(gè)月內(nèi)復(fù)查X線片示胸腰段椎體融合良好，脊柱穩(wěn)定性均明顯改善。

神經(jīng)功能恢復(fù)滿意率83.3%。按Frankel［2］神經(jīng)功能分級(jí)術(shù)后恢復(fù)評(píng)價(jià)，3例A級(jí)無恢復(fù)，2例A級(jí)恢復(fù)至B級(jí)，3例B級(jí)恢復(fù)至C級(jí)，6例B級(jí)恢復(fù)至D級(jí)，7例C級(jí)恢復(fù)至D級(jí)，4例C級(jí)恢復(fù)至E級(jí)，7例D級(jí)恢復(fù)至E級(jí)。有1～3級(jí)改善，平均改善1.9級(jí)。17例恢復(fù)自動(dòng)排尿，10例恢復(fù)至增加腹壓時(shí)排尿，5例遺留尿失禁。25例恢復(fù)大便功能。

5 討 論

通過圍手術(shù)期的有效護(hù)理，建立一套完整的圍手術(shù)期心理支持、行為訓(xùn)練，確保了陳舊性胸腰段骨折伴截癱前路加壓椎間融合圍手術(shù)期護(hù)理質(zhì)量，減少了術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生。

護(hù)理要點(diǎn)是做好術(shù)前準(zhǔn)備及術(shù)后護(hù)理，防止各種并發(fā)癥的發(fā)生，正確指導(dǎo)與協(xié)助患者功能鍛煉。注重心理疏導(dǎo)，給予正確的康復(fù)指導(dǎo)，是取得良好療效的重要因素。

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Objective：To investigate the perioperative period nursing strategy of anterior decompression fusion therapy for old thoracolumbar fractures complicated with paraplegia.Methods：32 patients with old thoracolumbar fractures complicated with paraplegia were received anterior decompression together with internal fixation and bone graft fusion.In the perioperative period，all cases were given to intensive care，an active line of early functional exercise，better nutrition supply，and prevent complications.All of the 32 patients were followed up for a mean of 19.2 months （rang from 10 to 39 months）postoperative.Results：All cases acquired a follow-up 6～38 months.According to Frankel classification，all patients improved from 1 to 3 grades （a mean of 1.8 grades），total effective rate being 83.3%.Conclusions：Anterior decompression fusion for old thoracolumbar fractures complicated with paraplegia patients with obvious compressive object in front of the spinal cord leads to high-rate recovery for patients with paraplegia.Timely and effective nursing measure is the key to this kind of patient rehabilitation.

Thoracolumbar vertebrae；Fracture-dislocation；Old；Spinal cord injury；Perioperative nursing

R473.6

B

1004-2814（2014）12-1171-03

2014-08-22