陳旭麗，王金明，王石健

臨床藥師參與救治萬古霉素致急性腎功能衰竭的案例分析

陳旭麗，王金明，王石健

目的 探討臨床藥師在臨床患者個體化給藥方案設計的作用。方法 臨床藥師參與1例萬古霉素致急性腎功能衰竭的救治，對用藥情況和腎功能衰竭的原因進行分析，并設計個體化給藥方案。結果 成功救治了1例萬古霉素致急性腎功能衰竭的患者，患者癥狀改善明顯，血清尿素氮和肌酐下降，腎功能恢復正常，痊愈出院。結論 臨床藥師通過參與個體化給藥方案設計，使患者獲得優(yōu)良的藥學服務，同時也提高了醫(yī)院的整體醫(yī)療水平。

臨床藥師；急性腎功能衰竭；萬古霉素；案例分析

0 引言

隨著國家醫(yī)改的深入，社保的進一步完善，社會對臨床合理用藥的要求越來越高，臨床也越來越需要臨床藥師參與到疾病的治療過程。臨床藥師成為疑難重癥疾病救治團隊中的一員，對提高搶救的成功率將起到積極的作用[1]?，F(xiàn)結合我院臨床藥師參與救治1例萬古霉素致急性腎功能衰竭的案例分析，探討臨床藥師在醫(yī)療救治團隊中的作用。

1 病例資料

患者，女，84歲，體重71 kg，在家無明顯誘因下出現(xiàn)解大量黑便，伴嘔吐咖啡色物，上腹不適，精神軟，臥床不起，送至我院急診，查血常規(guī)示：重度貧血，凝血時間顯著延長，急診擬“重度貧血，消化道出血”收治。既往有高血壓史10年，平日140/90 mmHg。入院查體：重度貧血貌，血壓145/92 mmHg，心率75次/min，血常規(guī)：WBC 12.2×109/L，N 81.9%，RBC 2.01×1012/L，Hb 60 g/L，PLT 342×109/L。凝血酶時間：PT 30.6 s，APTT 45.7 s，F(xiàn)IB 4.18 g/L。胸部CT：兩側胸腔少量積液。生化指標提示肝腎功能正常。入院診斷：①獲得性維生素K依賴因子缺乏癥；②上消化道出血；③十二指腸球部潰瘍；④高血壓病；⑤慢性萎縮性胃炎。

入院后給予積極對癥治療：止血、營養(yǎng)支持治療和輸血后無活動性出血，貧血有改善。入院第3天，患者出現(xiàn)尿頻尿急、發(fā)熱，考慮尿路感染，先后予頭孢唑肟1.5 g q12h、頭孢地嗪2 g q12h，聯(lián)合異帕米星0.4 g qd靜滴抗感染；第10天根據(jù)尿培養(yǎng)和藥敏(檢出屎腸球菌D群，僅對萬古霉素敏感)，停用異帕米星，改用對屎腸球菌敏感的萬古霉素針1.5 g q12h靜滴抗感染。第13天患者出現(xiàn)喉嚨痛，考慮上呼吸道感染，停用頭孢地嗪，改予莫西沙星針250 mL qd靜滴。萬古霉素治療1周后，患者尿頻尿急癥狀好轉停用。第18天開始全身水腫明顯，查：血鉀6.5 mmol/L，血尿素13.2 mmol/L，血肌酐：736 μmol/L，腎內(nèi)科會診：腎功能衰竭，有透析指征。因患者不考慮透析，給予析清顆粒減少尿素氮形成，碳酸氫鈉堿化尿液，同時給予腎保護劑如維生素C、還原型谷胱甘肽以及前列地爾改善腎功能。第19天患者出現(xiàn)咽痛，氣喘，兩肺呼吸音清粗，聞及較多干性啰音，考慮肺部感染，停莫西沙星針，予哌拉西林鈉舒巴坦鈉針3.75 g q12h靜滴，聯(lián)合莫西沙星片400 mg qd口服協(xié)同抗感染。經(jīng)過以上治療，患者癥狀改善明顯，體溫從最高38.9 ℃降為37.1 ℃，血清尿素氮從14.9 μmol/L降至4.7 mmol/L，肌酐從736 μmol/L降為124 μmol/L，腎功能恢復正常，住院47 d后痊愈出院。

2 藥學監(jiān)護過程

臨床藥師通過了解患者的藥物過敏史和用藥過程，明確患者的診斷后，確定患者病情比較危重，發(fā)生不良反應后，已停用了萬古霉素，目前藥物治療主要涉及急性腎功能衰竭患者如何合理使用藥物、院內(nèi)獲得性肺炎如何抗感染治療等問題。

2.1 腎功能狀況評估 入院后第3天查：尿素6.3 mmol/L，肌酐45 μmol/L。第7天查：尿素1.3 mmol/L，肌酐46 μmol/L。第10天查：尿素2.6 mmol/L，肌酐48 μmol/L。均提示腎功能正常。而第18天查：尿素13.2 mmol/L，肌酐736 μmol/L，第21天尿素14.9 mmol/L，肌酐719 μmol/L，提示出現(xiàn)急性腎功能衰竭。

2.2 導致急性腎功能衰竭原因分析 患者入院后一直監(jiān)測腎功能，第3～10天生化指標均正常，第10～18天期間未監(jiān)測腎功能，第18天開始發(fā)現(xiàn)尿素、肌酐急劇升高。出現(xiàn)急性腎功能衰竭的原因與第10～18天期間應用的藥物有很大的相關性，特別是該時間段內(nèi)使用的抗菌藥物。從抗菌藥物使用情況可清晰發(fā)現(xiàn)，第10～18天期間使用的抗菌藥物是頭孢地嗪、萬古霉素、莫西沙星。其中萬古霉素是典型的腎毒性藥物[2-4]，該藥腎損害發(fā)生率增高，說明書記載“可出現(xiàn)急性腎功能不全、間質性腎炎等重要的腎功能損害，發(fā)生率為0.5%”，很可能是本例發(fā)生急性腎功能衰竭的主要影響藥物。頭孢地嗪是三代頭孢菌素，雖然腎毒性較一、二代頭孢低，但其腎毒性仍不能忽視。該藥說明書中記載“少數(shù)情況下，可見血清肌酐和尿素氮的暫時性升高”，致腎損害的β-內(nèi)酰胺類抗生素中頭孢地嗪(4.64%)僅次于頭孢拉定(76.81%)和頭孢唑林(6.09%)，同時應用頭孢地嗪及萬古霉素可致腎功能損害的高?？赡躘5]。因此，頭孢地嗪也可能是導致本例腎功能衰竭的藥物之一。莫西沙星說明書記載“老年人、腎功能受損的病人和慢性透析的患者無需調(diào)整劑量”，據(jù)此可以認為莫西沙星對腎功能幾乎不影響。另外，臨床藥師還認為，異帕米星也有一定的關系，本例患者為84歲高齡患者，在使用萬古霉素時，異帕米星雖已停用，但體內(nèi)蓄積藥物仍未完全消除，仍可以認為與萬古霉素在合用。異帕米星為氨基糖苷類藥物，治療泌尿系感染效果顯著[6]，盡管有報道認為異帕米星的耳、腎不良反應發(fā)生率相對較低[7-8]，但因高齡患者的肝腎功能減退，腎功能處于臨界水平，藥物易在體內(nèi)蓄積，因此，仍可能對腎功能造成損害[9-10]。

就劑量而言，患者為84歲高齡患者，肝腎功能有減退，而本例使用的抗菌素劑量卻未調(diào)整。如萬古霉素，說明書建議用法是“老年人每12 h 500 mg或每24 h 1 g”，而本例患者用法為1.5 g q12h，用藥量是說明書建議的3倍。異帕米星說明書建議用法是“成人400 mg/d，老年患者應采用較小劑量或延長給藥間隔”，而本例仍使用成人劑量0.4 g qd，未進行調(diào)整。

綜上分析，臨床藥師認為，本例發(fā)生急性腎功能衰竭的主要原因是萬古霉素超劑量使用，并且與頭孢地嗪、異帕米星合用有關。

2.3 改善腎功能的治療方案與監(jiān)護 在討論治療方案時，臨床藥師建議給予患者包醛氧淀粉口服減少尿素氮，碳酸氫鈉堿化尿液，并使用腎保護劑如維生素C、還原型谷胱甘肽，前列地爾改善腎功能。醫(yī)師采納了建議，經(jīng)過治療，患者腎功能改善明顯。還原型谷胱甘肽是一種細胞內(nèi)重要的調(diào)節(jié)物質，能提供巰基和半胱氨酸，維持細胞的正常代謝與保持細胞膜的完整性，能結合親電子基與氧自由基等有害物質，有抗脂質過氧化作用，可直接使氧自由基還原或促進超氧化物歧化酶合成，谷甘胱肽過氧化物酶能清除體內(nèi)過氧化氫，且可預防體內(nèi)羥基的形成，故谷甘胱肽對受損的腎小管上皮有保護作用[11-12]。前列地爾亦具有保護多臟器血管內(nèi)皮細胞功能的作用，可有效地促進老年急性腎損傷的緩解，縮短療程，改善預后[13]。

2.4 急性腎功能衰竭后抗生素的調(diào)整與監(jiān)護 發(fā)生急性腎功能衰竭后，醫(yī)師在討論治療方案時提出：對于急性腎功能衰竭患者，哌拉西林鈉舒巴坦鈉針是否對腎功能有影響，需不需要調(diào)整劑量？臨床藥師分析：《抗菌藥物臨床應用指導原則》中“腎功能減退感染患者抗菌藥物的應用”未將復方制劑哌拉西林鈉舒巴坦鈉列入，而“哌拉西林和氨芐西林/舒巴坦腎功能減退時可應用，按原治療量或略減量”。由此可判斷，哌拉西林鈉舒巴坦鈉也可按原量應用或略減量，因此，目前的治療方案可以不需調(diào)整。醫(yī)師采納了建議，經(jīng)過治療，患者肺部感染得到控制，癥狀好轉，腎功能未受影響。

通過本案例分析，可以看出：臨床藥師并不是重復醫(yī)生和護士的工作，而是從藥學專業(yè)角度為臨床提供科學的依據(jù)，與醫(yī)生共同協(xié)商，為患者設計最佳的個體化給藥方案。有了臨床藥師的參與，患者可以獲得優(yōu)良的藥學服務，同時也提高了醫(yī)院的整體醫(yī)療水平。

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Case analysis about clinical pharmacists participating in treatment of patient with vancomycin-induced acute renal failure

CHEN Xu-li,WANG Jin-ming,WANG Shi-jian

(Department of Pharmacy,Municipal Hospital of Taizhou,Zhejiang 318000,China)

Objective To discuss the role of clinical pharmacists in the design of dose individualization for patients.Methods To analyze the role of clinical pharmacists in dose individualization regimen through clinical pharmacists participating in the treatment of a patient with vancomycin-induced acute renal failure in our hospital.Results In the presence of pharmacist,the patient with vancomycin-induced acute renal failure was successfully cured and discharged,the symptoms were improved significantly,serum urea nitrogen and creatinine decreased,and renal function returned to normal.Conclusion The clinical pharmacist involving the design of dose individualization make patients gain excellent pharmaceutical care,as well as improve the overall medical level of hospital.

Clinical pharmacists;Acute renal failure;Vancomycin;Case analysis

2013-05-06

浙江省臺州市立醫(yī)院藥劑科，臺州 318000