■本刊記者 許方霄

濫用藥、濫輸液是我國(guó)醫(yī)藥界長(zhǎng)期存在的“老大難”問(wèn)題。為了控制當(dāng)前藥物濫用的局面，繼國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委下發(fā)《關(guān)于做好2014 年抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作的通知》后，2014 年3 月，中國(guó)醫(yī)科大學(xué)航空總醫(yī)院在京城率先取消普通門診輸液。時(shí)隔半年多，航空總醫(yī)院的門診輸液情況如何？與以前相較，抗菌藥物的使用量少了多少？北京其他醫(yī)院的門診輸液情況又是怎樣？大規(guī)模取消門診輸液的道路還有多長(zhǎng)？帶著這些疑問(wèn)，記者前往中國(guó)醫(yī)科大學(xué)航空總醫(yī)院及其周邊的奧運(yùn)村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)院、尚未取消門診輸液的首都醫(yī)科大學(xué)大興醫(yī)院及北京市垂楊柳醫(yī)院進(jìn)行實(shí)地調(diào)查。

航空總醫(yī)院抗菌藥物使用率降至7.61%

在航空總醫(yī)院門診樓內(nèi)，雖經(jīng)一番尋找，但記者并未找到明確標(biāo)有“輸液區(qū)”或“輸液大廳”字樣的標(biāo)識(shí)。在向咨詢臺(tái)的工作人員打聽(tīng)，并經(jīng)幾位醫(yī)生證實(shí)后，記者得知航空總醫(yī)院“現(xiàn)在除了兒科和急診有輸液區(qū)，普通門診已經(jīng)不允許輸液了”。

于是，記者來(lái)到位于航空總醫(yī)院1樓的急診科，發(fā)現(xiàn)急診內(nèi)設(shè)有輸液室和急診留院觀察室。唯一一間輸液室的空間并不大，輸液室內(nèi)有3 位患者正在輸液，幾間留院觀察室內(nèi)的輸液患者也是寥寥無(wú)幾。來(lái)到2 樓后，記者發(fā)現(xiàn)可以輸液的地方僅為“兒童輸液區(qū)”。 該輸液區(qū)可以容納三四十人，有五六個(gè)孩子在家長(zhǎng)的陪護(hù)下輸著液。

經(jīng)航空總醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員介紹，記者得知航空總醫(yī)院有明確規(guī)定：門診（除兒科、急診、麻醉外）醫(yī)生不得開(kāi)具靜脈用藥處方；門診醫(yī)生按照首診負(fù)責(zé)制的要求，根據(jù)病情需要建議患者去社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）輸液或收入住院治療，病情緊急的轉(zhuǎn)急診；急診醫(yī)生根據(jù)患者病情審慎開(kāi)具靜脈輸液，對(duì)輸液患者做到一日一診，每日一診，密切關(guān)注輸液療效和反應(yīng)；兒科靜脈輸液暫時(shí)保留，但對(duì)輸液患兒做到一日關(guān)注輸液療效和反應(yīng)；住院部醫(yī)生同樣遵循合理用藥原則。自取消普通門診靜脈輸液，撤消了門診輸液室建制后，航空總醫(yī)院日輸液量由原來(lái)的300～400 人降到70～80 人，航空總醫(yī)院藥占比整體下降了3%，門診處方抗菌藥物使用比例從15.3%降至7.61%，藥品不良反應(yīng)率下降了51%。航空總醫(yī)院院長(zhǎng)高國(guó)蘭說(shuō)：“雖然現(xiàn)在醫(yī)院還保留了兒科輸液，但是也只能開(kāi)一天的量?！彼硎?，通過(guò)這種漸進(jìn)式的改革，兒科輸液也有望取消。

航空總醫(yī)院取消普通門診輸液，會(huì)不會(huì)導(dǎo)致大量患者前往周邊的社區(qū)醫(yī)院輸液？于是，記者前往航空總醫(yī)院附近的奧運(yùn)村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心內(nèi)靜悄悄的，沒(méi)見(jiàn)多少患者的身影。順著大廳的走道往里走，記者發(fā)現(xiàn)一間幾十平方米的輸液室里只有兩位老人，閉著眼睛，躺在病床上靜靜地輸著液。

選擇輸液的多種理由

高國(guó)蘭院長(zhǎng)說(shuō)，雖然輸液是從西方引過(guò)來(lái)的，但是國(guó)外卻沒(méi)有輸液室。相反，國(guó)內(nèi)絕大多數(shù)醫(yī)院都有門診輸液，而且門診輸液幾乎成了中國(guó)老百姓的就醫(yī)習(xí)慣。

記者來(lái)到與航空總醫(yī)院等級(jí)相似的，從二級(jí)醫(yī)院剛升為三級(jí)醫(yī)院不久，但尚未取消門診輸液的首都醫(yī)科大學(xué)大興醫(yī)院和北京市垂楊柳醫(yī)院進(jìn)行調(diào)查。大興醫(yī)院的輸液大廳共設(shè)132 個(gè)座位，雖然時(shí)間剛過(guò)7 點(diǎn)半，但輸液大廳內(nèi)已經(jīng)坐著近20 位正在輸液和等待輸液的患者。2 個(gè)小時(shí)后，大半個(gè)輸液大廳被輸液患者“占據(jù)”，其中以中老年人為主，且大多都是為了“保養(yǎng)心臟”和“疏通血管”。一位患者告訴記者：“現(xiàn)在人還不是很多，到11 月份和12 月份的時(shí)候，那人才多呢！輸液大廳根本坐不開(kāi)?！贝箺盍t(yī)院的輸液室為兩間相通的房間，共設(shè)70 個(gè)座位。從下午3 點(diǎn)半至4 點(diǎn)半，輸液室內(nèi)共有18 個(gè)患者前來(lái)輸液。

一位因過(guò)敏來(lái)院就診的女士說(shuō)，身邊也有過(guò)敏的朋友，輸液后很快就好了。所以這次過(guò)敏后，她就直接來(lái)醫(yī)院輸液了。她又補(bǔ)充道：“剛開(kāi)始，醫(yī)生說(shuō)給我開(kāi)點(diǎn)口服藥，但是為了好得快，我堅(jiān)決要求醫(yī)生給我輸液?！睙o(wú)獨(dú)有偶，一位發(fā)燒的患者向記者講述他曲折的輸液經(jīng)歷?！吧衔缬悬c(diǎn)發(fā)燒，醫(yī)生給我開(kāi)了片劑，雖然我一再要求輸液，但醫(yī)生堅(jiān)持讓我先吃藥。直到下午我還是沒(méi)退燒，于是我再次到醫(yī)院，要求醫(yī)生必須給我輸液。在輸液的過(guò)程中，我就能感覺(jué)到燒退了。輸液就是見(jiàn)效快！”

另一位嗓子發(fā)炎，正在輸“頭孢”的患者說(shuō)：“‘是藥三分毒’，這個(gè)道理我也知道，但是我還有那么多事要做，怎么快怎么來(lái)吧。選擇輸液也是沒(méi)辦法。”在與正陪著孫子輸液的李女士交談后，記者得知李女士的孫子剛滿3 歲，身體狀況不是很好，基本每個(gè)月都會(huì)感冒。在記者問(wèn)“孩子使用的是什么藥”后，李女士遲疑了一下，說(shuō)：“具體是什么藥，我也不是很清楚，好像是些消炎的藥吧?！彼硎?，因?yàn)楹⒆有?，抵抗力不?qiáng)，只有及時(shí)輸液才能解決?！八洗胃忻?，只是時(shí)間拖得長(zhǎng)了點(diǎn)，就引起發(fā)燒了?！绷硪晃粠е忻暗膶O女來(lái)輸液的女士同樣表示，吃藥的效果不好，耽誤太長(zhǎng)時(shí)間，這樣會(huì)使病情更嚴(yán)重。她說(shuō)：“孩子生病了，還是輸液讓人放心?！?/p>

正在輸液的王先生告訴記者，為了預(yù)防心臟出現(xiàn)問(wèn)題，他們夫妻倆每年都會(huì)來(lái)醫(yī)院幾次，輸一種叫“丹紅”的營(yíng)養(yǎng)藥，保養(yǎng)心臟。當(dāng)記者問(wèn)起“是否認(rèn)為輸液對(duì)人體有危害”后，王先生說(shuō)：“我輸?shù)闹饕褪菭I(yíng)養(yǎng)藥，能對(duì)人體有什么危害?。繘](méi)什么危害。反而是那些口服藥，通過(guò)胃會(huì)直接被人體吸收。與輸液相比，我覺(jué)得口服用藥的危害更大、更嚴(yán)重?！?/p>

在采訪一位為了“疏通血管”而正在輸液的李先生時(shí)，他向記者展示輸液的“功勞”?！拔沂直成系难芤郧岸际前T的，你看，現(xiàn)在都膨起來(lái)了，這樣血管就不容易阻塞了?！崩钕壬€說(shuō)，“如果不是身體不舒服，誰(shuí)沒(méi)事整天往醫(yī)院跑？誰(shuí)也沒(méi)有‘輸液癮’。輸了液后很快就能感覺(jué)到效果，而且，這么多年了早就習(xí)慣輸液了?！?/p>

一位牙疼的患者表示，她不是很明白“能口服就不注射”這些道理，“醫(yī)生讓輸液就輸液”。一位咳嗽的男士則在環(huán)顧身邊其他正在輸液的患者后，說(shuō)：“有這么多人輸液呢，應(yīng)該沒(méi)事?！?/p>

在調(diào)查過(guò)程中，絕大多數(shù)患者都不清楚輸液存在的風(fēng)險(xiǎn)，一部分患者認(rèn)為口服藥物比輸液的危害更大。

輸液就是為人體埋下顆不定時(shí)炸彈

在西方國(guó)家，輸液是在迫不得已之下才選擇的最后給藥方式，只有急救患者、重癥患者和不能進(jìn)食的患者，才會(huì)選擇采用這種開(kāi)放人體靜脈通道、風(fēng)險(xiǎn)較高的靜脈注射方式。而在我國(guó)，輸液卻是各醫(yī)院內(nèi)一處常見(jiàn)的、壯觀的“風(fēng)景”。

據(jù)航空總醫(yī)院呼吸專家鄒水蘭醫(yī)生介紹，輸液是一種侵入性、有創(chuàng)傷性的給藥方式，藥物通過(guò)針管直接進(jìn)入血液循環(huán)。倘若輸液器具不合格，消毒和配藥時(shí)操作不規(guī)范，輸液的過(guò)程還會(huì)成為一座讓病毒、病菌輕松進(jìn)入人體的橋梁。她強(qiáng)調(diào)，即使消毒、操作都合格了，輸液也存在著不溶性微粒殘留體內(nèi)的風(fēng)險(xiǎn)。

此外，某業(yè)內(nèi)人士也明確指出，輸液具有極高風(fēng)險(xiǎn)，在口服、肌肉注射和輸液這三種給藥方式里，輸液的風(fēng)險(xiǎn)最高，也最容易出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)，特別是過(guò)敏反應(yīng)。而且大量的抗生素進(jìn)入體內(nèi)會(huì)帶來(lái)抗生素耐藥性。對(duì)于那些在輸液過(guò)程中易殘留在體內(nèi)的不溶性微粒，這位業(yè)內(nèi)人士還作出生動(dòng)而形象的比喻：“這些微粒就像雪球一樣，會(huì)在人體內(nèi)到處滾動(dòng)，而且越滾越大。它們長(zhǎng)期蓄積在人體內(nèi)的心、肺、肝、腎等毛細(xì)血管中，并且不可能從人體內(nèi)出來(lái)。而這個(gè)‘雪球’最終將導(dǎo)致心梗、血栓、肺動(dòng)脈高壓等高危疾病的發(fā)生。這也就相當(dāng)于在人體內(nèi)安裝了一顆不定時(shí)炸彈，隨時(shí)都可能爆炸?！?/p>

曾有人戲言，多年后，各大廣場(chǎng)上就再也看不到大爺、大媽們排著聲勢(shì)浩大的隊(duì)伍，跳著歡快的廣場(chǎng)舞的場(chǎng)景了，取而代之的將是無(wú)數(shù)輪椅在廣場(chǎng)上四處轉(zhuǎn)動(dòng)的景象。同時(shí)，殘疾人汽車也將成為中國(guó)新的經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)點(diǎn)。

遏制濫輸液尚存諸多困難

資料顯示，我國(guó)每年輸液量超過(guò)100億瓶，相當(dāng)于13 億人口平均每人輸液8 瓶，每年約有20 萬(wàn)人死于輸液不良反應(yīng)?！?012 年國(guó)家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)年度報(bào)告》顯示，我國(guó)注射劑不良反應(yīng)率高達(dá)56.7%。既然輸液風(fēng)險(xiǎn)巨大，而且已經(jīng)有醫(yī)院率先取消普通門診輸液，是否可以認(rèn)為不久后各大醫(yī)院均有可能取消門診輸液，留存國(guó)內(nèi)為時(shí)已久的濫輸液不良習(xí)慣也將得以顯著控制？對(duì)此，這位業(yè)內(nèi)人士坦言，若要大規(guī)模取消門診輸液，遏制濫輸液行為還是有很大困難的?！霸诮?jīng)濟(jì)利益的驅(qū)使下，每一張‘大處方’的背后均有一個(gè)強(qiáng)大的利益集團(tuán)的支撐。”他說(shuō)，由于醫(yī)生的收入是與醫(yī)院的利益掛鉤的，因此，為了獲得更多收入，部分醫(yī)生還是會(huì)選擇為患者開(kāi)具靜脈藥物處方，因?yàn)樗瓤诜盟帿@利更多。此外，為了提高銷售量，藥企也會(huì)提高醫(yī)生的回扣率。

同時(shí)，這位業(yè)內(nèi)人士還指出，要想真正減少濫輸液現(xiàn)象，限制醫(yī)生的權(quán)限是其中的重要環(huán)節(jié)?！凹词谷∠似胀ㄩT診輸液，也只是表明普通門診的醫(yī)生不能開(kāi)具靜脈用藥處方，但是急診科和住院部的醫(yī)生還是有此權(quán)力的。雖然醫(yī)院對(duì)急診科和住院部的醫(yī)生們有‘審慎開(kāi)藥’和‘合理用藥’的要求，但這個(gè)‘審慎’和‘合理’的標(biāo)準(zhǔn)怎么界定？對(duì)這些擁有開(kāi)具靜脈用藥權(quán)利的醫(yī)生的評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)又是什么？是醫(yī)生的醫(yī)術(shù)水平還是其擁有高尚的道德品質(zhì)？”一位正在輸液的患者則說(shuō)：“這個(gè)（輸液）已經(jīng)形成了一種傳統(tǒng)，是禁止不了的。我個(gè)人覺(jué)得，要想讓醫(yī)生不開(kāi)靜脈用藥，那只有一種辦法，讓靜脈用藥消失，不要出現(xiàn)在醫(yī)院?！?/p>

在向大興醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員詢問(wèn)“醫(yī)院是否有取消門診輸液的打算”后，幾名醫(yī)務(wù)人員均表示“在醫(yī)院內(nèi)沒(méi)聽(tīng)說(shuō)過(guò)這個(gè)說(shuō)法”。而在垂楊柳醫(yī)院，當(dāng)記者問(wèn)及此問(wèn)題時(shí)，咨詢處的醫(yī)務(wù)人員在回答“我們醫(yī)院輸不了液”后就不再搭理記者。

針對(duì)觸目驚心的數(shù)據(jù)及當(dāng)前醫(yī)院的輸液情況，這位業(yè)內(nèi)人士認(rèn)為，每家醫(yī)院都有義務(wù)加強(qiáng)對(duì)靜脈注射劑的監(jiān)管，肩負(fù)起宣傳輸液危害的責(zé)任。正如婦產(chǎn)醫(yī)院必須宣傳母乳喂養(yǎng)一樣，各醫(yī)院也應(yīng)該向患者宣傳靜脈注射存在的高風(fēng)險(xiǎn)，將中國(guó)百姓從根深蒂固的濫輸液思想中解救出來(lái)，提高他們的安全用藥意識(shí)，并能自覺(jué)遵循世界衛(wèi)生組織的“能口服就不注射，能肌肉注射的就不靜脈注射”用藥原則。雖然當(dāng)前叫停所有醫(yī)院門診輸液的難度還很大，但是這種符合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)規(guī)律和醫(yī)改方向的舉措值得各醫(yī)療機(jī)構(gòu)大力提倡，莫讓一時(shí)的戲言一語(yǔ)成讖。