李 巖，張志華，周莉萍，孔祥紅，張宏圖，李習(xí)榮

嚴(yán)重感染的皮膚缺損創(chuàng)面臨床較為常見。傳統(tǒng)治療方式為清創(chuàng)后換藥，控制感染，基底清潔后延期植皮，治療周期長，換藥痛苦。2008年01月—2013年01月，筆者所在科對收治的21例嚴(yán)重感染創(chuàng)面，清創(chuàng)后采用負(fù)壓封閉引流（vacuum sealing drainage，VSD）技術(shù)聯(lián)合自體皮移植治療。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 本組21例，28處創(chuàng)面。男16例，女5例；年齡1．5～79歲。創(chuàng)面類型：皮膚撕脫傷9例，火焰燒傷6例，壓力性潰瘍2例，紅斑狼瘡并發(fā)小腿潰瘍2例，凍傷2例。部位：小腿11處，足7處，臀部5處，大腿3處，手背 2處。創(chuàng)面 3 cm×2cm～40 cm×20 cm。創(chuàng)面深度：11處深達(dá)脂肪，10處深達(dá)肌層，7處深達(dá)骨骼或骨膜。創(chuàng)面細(xì)菌培養(yǎng)共培養(yǎng)出6種18株細(xì)菌，其中銅綠假單胞菌5株，鮑曼不動桿菌4株，陰溝腸桿菌3株，金黃色葡萄球菌3株，MRSA 2株，表皮葡萄球菌1株。創(chuàng)面均有明顯分泌物、味臭，周圍紅腫明顯，伴有發(fā)熱、白細(xì)胞增高、降鈣素原升高等表現(xiàn)。

1．2 治療方法

1．2．1 全身治療 改善一般營養(yǎng)狀況，糾正貧血、低蛋白血癥及水、電解質(zhì)紊亂等?？股刂委煟涸缙诮?jīng)驗(yàn)性用藥，藥敏報(bào)告后，調(diào)整為針對性應(yīng)用。

1．2．2 創(chuàng)面治療 ①清創(chuàng)：盡可能清除創(chuàng)面壞死及感染軟組織、異物、膿液，咬除壞死的骨質(zhì)達(dá)基底滲血，敞開無效腔，徹底止血，1．5%過氧化氫、鹽水、0．1%苯扎溴銨反復(fù)沖洗創(chuàng)面；②VSD放置：依據(jù)創(chuàng)面大小，裁剪VSD泡沫，確保與基底充分接觸，適當(dāng)縫合固定，根據(jù)創(chuàng)面大小，放置1到數(shù)個(gè)引流管，三通接頭連接，創(chuàng)面周圍皮膚清潔干凈后，粘貼生物膜，超出創(chuàng)緣1～2 cm，兩側(cè)對貼粘貼引流管，檢查是否漏氣，如夾閉遠(yuǎn)端引流管后，醫(yī)用泡沫處于凹陷狀態(tài)，則提示密閉良好；③術(shù)后處理：如滲出多，持續(xù)低負(fù)壓引流24～48 h，引流物減少后，改為間歇式；④自體斷層皮片移植：一般置VSD 5～7 d后，去除敷料，如感染控制、創(chuàng)面新鮮，肉芽形成，則予以自體斷層皮片移植，如創(chuàng)面較大，仍殘存感染或壞死組織，則再次清創(chuàng)，繼續(xù)VSD治療，1周后植皮修復(fù)。

2 結(jié) 果

21例28處創(chuàng)面，經(jīng)過VSD治療1次后，19處肉芽新鮮、局部培養(yǎng)無細(xì)菌生長，植皮封閉，9處VSD治療2次植皮修復(fù)。2 例失訪，隨訪 0．5～2．0 年，3 處局部出現(xiàn)小破潰，所有傷口處不同程度的色素沉著及不連續(xù)瘢痕，無明顯功能受限。

3 典型病例

例1 男，16個(gè)月。因交通傷致全身多處外傷后7 d轉(zhuǎn)入筆者所在科。入科查體：病情危重，體溫39．5℃，精神萎靡。左側(cè)腹部直腸造瘺。腰部、雙臀部、大腿、會陰廣泛的皮膚壞死，呈黑色，周邊有潛在的腔隙，左臀部部分肌肉壞死，骨盆部分外露。外周血白細(xì)胞 16．62×109／L，降鈣素原 0．32 ng／ml，創(chuàng)面分泌物培養(yǎng)：陰溝腸桿菌。診斷：①大面積皮膚撕脫傷并直腸撕脫；②創(chuàng)傷性休克；③骨盆骨折。予以全麻下清創(chuàng)、放置VSD，7 d后，打開見大部分肉芽形成，感染明顯控制，大塊郵票狀皮片移植，放置VSD，經(jīng)過2次植皮，創(chuàng)面完全愈合，后行直腸復(fù)位，擴(kuò)肛鍛煉等治療，可自行排便。隨診1年，行走基本正常，下蹲稍受限。

例2 男，21歲。因面部紅斑3年，雙足、手發(fā)紺4月余，左小腿皮膚破潰伴發(fā)熱3月余入院?；颊唛L期服用潑尼松、環(huán)磷酰胺、丙戊酸鈉等藥物治療。入科查體：體溫40．0℃，左小腿中下段見皮膚破潰，約15 cm×12 cm，大隱靜脈栓塞，粘附大量壞死、感染組織，味臭，周邊皮下腔隙黃色膿液流出。外周血白細(xì)胞 14．68×109／L，降鈣素原 0．28 ng／ml，創(chuàng)面分泌物培養(yǎng)：金黃色葡萄球菌。入院診斷：①左小腿慢性潰瘍并感染；②系統(tǒng)性紅斑狼瘡；③系統(tǒng)性血管炎。入院后請風(fēng)濕免疫科協(xié)助診治，行清創(chuàng)，VSD治療7 d后，同時(shí)應(yīng)用針對金黃色葡萄球菌敏感抗生素，感染得以控制，肉芽生長較好，腔隙閉合，后給予清創(chuàng)、植皮，皮片完全成活，10 d后愈合出院，隨診1．5 年，未見破潰。

4 討 論

1992年德國Fleischman等［1］首創(chuàng)負(fù)壓封閉引流技術(shù)用于治療四肢軟組織創(chuàng)面，1994年，裘華德等［2］在國內(nèi)率先引進(jìn)這一新型引流技術(shù)。目前VSD已被廣泛應(yīng)用于各類急性、外科傷口和慢性創(chuàng)面，適應(yīng)證逐漸擴(kuò)展，涉及多專業(yè)、學(xué)科，前者常見于軟組織創(chuàng)傷、各種深度燒傷、骨筋膜室綜合征切開減張術(shù)后、擠壓綜合征、骨折術(shù)后內(nèi)固定感染、上消化道漏、急性胰腺炎等。慢性創(chuàng)面常見壓力性潰瘍、糖尿病足、小腿靜脈性潰瘍、放射性潰瘍等，尤適用于各類傳統(tǒng)外科方法無效的慢性難愈性傷口及不能立即施行外科修復(fù)方法的傷口。本組主要應(yīng)用軟組織缺損并發(fā)嚴(yán)重感染較大創(chuàng)面，不適宜一期植皮修復(fù)，需要延期植皮，清創(chuàng)后傳統(tǒng)開放式的換藥，費(fèi)時(shí)、費(fèi)力、患者疼痛難忍、周期長、費(fèi)用高，應(yīng)用該技術(shù)能高效控制感染、促進(jìn)肉芽形成、提高植皮成活率、縮短病程，能夠在一期清創(chuàng)和二期植皮之間起到橋梁作用，其療效優(yōu)于傳統(tǒng)換藥［3］。

VSD治療機(jī)制尚未完全清楚，其原理是以材料作為引流管與引流面的中介，使引流由點(diǎn)到面，變開放創(chuàng)面為相對封閉創(chuàng)面，防止創(chuàng)面污染和繼發(fā)感染［4］。核心技術(shù)點(diǎn)：充分負(fù)壓引流、創(chuàng)面相對封閉。通過充分負(fù)壓引流，可有效地清除傷口局部的壞死組織、細(xì)菌、分泌物、毒素、炎性介質(zhì)等有害物質(zhì)，減輕創(chuàng)面和周圍組織水腫，形成了不利于細(xì)菌生長的微酸環(huán)境，同時(shí)對細(xì)菌的外向牽引力抑制了其繁殖浸潤深層組織。Weed等［5］發(fā)現(xiàn)使用VSD后能明顯減少細(xì)菌的數(shù)量，特別是G－細(xì)菌數(shù)。本組在VSD治療后創(chuàng)面感染明顯減輕，細(xì)菌培養(yǎng)提示無菌生長。負(fù)壓治療也可以使創(chuàng)面血流量顯著提高，創(chuàng)面血液循環(huán)改善有利于巨噬細(xì)胞及中性白細(xì)胞發(fā)揮其殺菌與吞噬功能［6］。另外，VSD可在醫(yī)用泡沫－傷口界面形成一種剪切力，此機(jī)械應(yīng)力通過加速胞內(nèi)信使調(diào)節(jié)蛋白的產(chǎn)生和更新以促進(jìn)肉芽組織生成，也通過調(diào)節(jié)膠原酶、明膠酶活性促進(jìn)創(chuàng)面愈合［7］。創(chuàng)面相對封閉提供了濕潤的創(chuàng)面愈合環(huán)境，利于保持細(xì)胞活力，促進(jìn)生長因子的釋放，刺激細(xì)胞增殖，還可加快表皮細(xì)胞遷移速度，促進(jìn)創(chuàng)面愈合，同時(shí)阻止了外來菌的入侵，有效防止交叉感染。

VSD作為一種創(chuàng)面治療有效技術(shù)，如使用不當(dāng)，可能發(fā)生多種并發(fā)癥，較為常見有貼膜漏氣、積液、泡沫干結(jié)變硬、疼痛、吸引損傷、引流管堵塞、出血等，不常見有過敏、負(fù)壓源異常、感染等。在臨床中如何應(yīng)用才能發(fā)揮最大效應(yīng)，盡可能減少并發(fā)癥，仍是大家關(guān)注的問題。經(jīng)過多年的應(yīng)用，筆者體會：①有效的清創(chuàng)是VSD療效的保障：外科創(chuàng)面感染，仍要通過外科清創(chuàng)來干預(yù)，是治療之根本；通過清創(chuàng)，去除異物、感染壞死組織，敞開無效腔，反復(fù)沖洗，有效清除有毒滲液等；②術(shù)中徹底止血，術(shù)后嚴(yán)密觀察引流量、性質(zhì)等，薄膜下是否積液，引流管是否通暢等，及時(shí)對癥處理，否則，大大影響治療效果；③負(fù)壓吸引方式：在創(chuàng)面感染重，水腫明顯，引流量較多時(shí)，可先采用持續(xù)低壓吸引，后改為間歇吸引，模式為吸引 5 min，停 2 min，負(fù)壓值 80～100 mmHg（1 mmHg＝0．133 kPa）。小兒酌情降低，以既可以保持通暢的引流，又不會導(dǎo)致劇烈的疼痛為原則；④配合抗感染治療技術(shù)：早期經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用抗生素，采取高效、廣譜、足量、短程原則，藥敏結(jié)果出來，及時(shí)調(diào)整，采用針對性應(yīng)用；⑤防止發(fā)生負(fù)氮平衡，貧血等：治療期間加強(qiáng)血清白蛋白、血常規(guī)監(jiān)測，及時(shí)補(bǔ)充；⑥自體斷層皮片移植術(shù)：清創(chuàng)時(shí)，盡可能刮除肉芽，以減輕后期皮下瘢痕形成；大塊皮片移植為佳，打孔后外用網(wǎng)眼紗布，再應(yīng)用VSD敷料，利于術(shù)后首次換藥，防止與皮片粘連；⑦對于創(chuàng)面周圍皮膚循環(huán)不良者，泡沫敷料略超出創(chuàng)緣即可，選擇低壓吸引，否則，可引起新的壓力損傷、破潰；⑧禁忌證［8］：引流區(qū)活動性出血；氣性壞疽、破傷風(fēng)等厭氧菌感染、癌性潰瘍創(chuàng)面慎用；凝血功能障礙。

總之，嚴(yán)重感染創(chuàng)面治療，外科清創(chuàng)、植皮修復(fù)技術(shù)仍是關(guān)鍵，VSD作為一種高效促進(jìn)創(chuàng)面愈合的輔助治療技術(shù)，與傳統(tǒng)的換藥相比，具有更有效控制感染，縮短病程，減少換藥次數(shù)，提高植皮成活率等優(yōu)點(diǎn)。

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