杜利兵，喬虎云，梁炳生

(山西醫(yī)科大學第二臨床學院，山西 太原 030001)

肱骨遠端骨折是肘部常見骨折之一，近年來隨著交通事故增多和社會老年化，發(fā)生率呈上升趨勢[1]。肱骨遠端骨折主要包括有肱骨髁上、髁間以及單純的累及內外髁的骨折，這一部位具有解剖的特殊性和復雜性[2]，此外由于骨質疏松，關節(jié)和干骺端的粉碎[1]，使得其一旦發(fā)生骨折，多為粉碎性骨折，處理起來非常棘手。近年來隨著手術技術的成熟，內固定材料的完善，特別是雙接骨板內固定治療肱骨遠端骨折，術后功能優(yōu)良率可達89%～100%[3]。肱骨遠端骨折術后康復應及早介入，及時給予冰敷，消除肢體腫脹，減輕疼痛有利于更好發(fā)揮運動康復療效，使肘關節(jié)能夠得到最大程度的恢復[4]。但目前治療仍存在一定的弊端。因此，肱骨遠端骨折的治療至今仍是臨床研究高度重視的課題之一。本文就近年來有關肱骨遠端骨折的治療研究進行一綜述。

1 骨折分型

臨床上肱骨遠端骨折分型很多，常見的分型[5]主要有：AO分型、Riseborough分型、Milch分型、Matta分型。AO分型根據(jù)關節(jié)外、部分關節(jié)內及關節(jié)內分成A、B、C型；每型中又根據(jù)骨折的特殊形態(tài)，再各分成3個亞型。AO分型較為詳細，是現(xiàn)在臨床上常用的分型標準，下面敘述的治療標準都是按AO分型來制定的。英國的流行病學數(shù)據(jù)報道了肱骨遠端骨折的分布情況，其中A型占38.7%，B型占24.1%，C型占37.2%[6]。

2 治療方法

2.1 非手術治療 早期人們采用手法復位，石膏托外固定或尺骨鷹嘴牽引治療肱骨遠端骨折。但由于其解剖的特異性，累及關節(jié)面的肱骨遠端骨折的處理相對比較困難，而且其并發(fā)癥的發(fā)生率較高[7]。因此單純的保守治療已經被摒棄，對于此類骨折臨床上越來越提倡的是解剖復位，牢固固定，以及早期的功能鍛煉[2]。汪正宇等[8]也在肱骨遠端骨折治療中的研究表明，手術組患者的屈伸功能、關節(jié)面臺階和前傾角評定結果以及優(yōu)良率明顯優(yōu)于保守治療組。

2.2 手術治療 外科手術治療的目的是恢復一個無痛、具有功能的、穩(wěn)定的肘關節(jié)，以確?；颊叩纳钯|量。復雜的關節(jié)內粉碎骨折移位明顯，切開能完整地暴露骨折斷端，盡可能的恢復關節(jié)面的平整，同時堅強內固定可促使患者早期功能鍛煉，能快速恢復肘關節(jié)功能，這也是臨床中治療的常用方法[6]。多項研究顯示，現(xiàn)代固定技術的療效滿意率較高，并發(fā)癥發(fā)生率尚可接受。所有移位的骨折，只要能耐受麻醉，都應該進行手術治療。下面對肱骨遠端骨折的手術時機及入路、內固定物的選擇及術后并發(fā)癥做一簡單介紹。

2.2.1 手術時機和手術入路 a)手術時機：新鮮骨折如24 h內腫脹不明顯，軟組織條件允許可行急診手術；如腫脹明顯，應先行石膏托外固定或尺骨鷹嘴牽引，待腫脹消退后再行手術。對于骨折嚴重，特別是C2、C3型，最好不要急診手術，因對骨折類型判斷不準確，手術器械準備不充分，往往導致療效欠佳[9]。b)肱骨遠端骨折的手術入路很多，各有其優(yōu)缺點，目前仍存在爭議。常用的手術入路主要有：肱三頭肌縱劈入路、肱三頭肌舌型瓣翻轉入路、Morrey入路、尺骨鷹

嘴截骨入路、肱三頭肌兩側入路。無論何種入路，必須先分離并保護尺神經。Wilkinson等[10]在尸體上分析了常見幾種入路顯露關節(jié)面的百分率，尺骨鷹嘴截骨入路為57%，肱三頭肌舌形瓣切開入路為45%，縱劈肱三頭肌入路為35%。a)肱三頭肌縱劈入路：適于A型及B型骨折?？v形順肌纖維方向劈開肱三頭肌及肌腱，對肱三頭肌及肌腱損傷最小，術中修復簡單。曾昭玦等[11]研究證實了該入路在充分暴露的同時也保持了肱三頭肌以及伸肘裝置的完整性，避免了肱三頭肌的瘢痕攣縮、鷹嘴截骨損傷、骨關節(jié)炎的發(fā)生。b)肱三頭肌舌型瓣翻轉入路：適于C1及部分C2型骨折。是經典的肘后入路治療肱骨髁間骨折的方法，臨床效果較好，該法手術暴露視野充分，尤其是肱骨髁上，但對踝間關節(jié)面暴露有限，主要缺點是切斷肱三頭肌造成肌肉斷面的滲血、腫脹、黏連等，術后外固定時間長，無法進行早期的肘關節(jié)鍛煉，造成關節(jié)功能障礙[12]。c)Morrey入路[13]：主要適于全肘關節(jié)置換?？杀３稚旒‰斓南鄬B續(xù)性，術后及時活動，但肱三頭肌止點破壞或肱三頭肌修復失敗可導致伸肌虛弱。d)尺骨鷹嘴截骨入路：適于各類關節(jié)內骨折。吳靖宇[14]的研究表明，尺骨鷹嘴截骨入路能使肘關節(jié)的關節(jié)面充分暴露，同時避免了肱三頭肌的損傷，保護肘前軟組織、肱三頭肌腱及側副韌帶，將肌肉愈合轉變?yōu)楣切杂?，有利于早期功能鍛煉，尤其對于C3型骨折的治療優(yōu)勢明顯。多項回顧性研究[15]顯示尺骨鷹嘴截骨入路通常能夠充分暴露關節(jié)面，并且被視為金標準。e)肱三頭肌兩側劈開入路：適于肘關節(jié)置換、A、C1、C2型骨折，尤其適用于術中發(fā)現(xiàn)骨折無法修復而轉為全肘關節(jié)置換術[16]。

2.2.2 內固定選擇 隨著醫(yī)學技術的發(fā)展，我國自20世紀70年代開始切開復位內固定治療肱骨遠端髁間骨折。內固定治療骨折必須嚴格掌握不同內固定材料的生物學原則，并且科學的運用，才能提高骨折的治愈率，減少并發(fā)癥的發(fā)生[17]。固定方式有：克氏針交叉、張力帶、螺釘、“Y”形接骨板、單接骨板、雙接骨板和解剖型鎖定接骨板。a)克氏針、張力帶：主要適用于小兒肱骨遠端骨折。臨床結果[18]顯示克氏針張力帶手術時間短、出血量少。對于肱骨遠端骨折，復位固定后整體穩(wěn)定性受到內固定及骨骼質量雙重因素的影響。張力帶系統(tǒng)在肱骨遠端骨折固定符合生物力學要求，應用張力帶固定時應進行雙針加強固定。在臨床應用上適應證廣泛，操作簡單，可與雙鋼板內固定取得相同效果。b)“Y”形接骨板：“Y”形接骨板符合肱骨遠端解剖學特點，術中無需行廣泛剝離肱骨骨折周圍軟組織，有利于復位固定，容易塑形，生物力學強度高，可早期進行鍛煉，利于恢復關節(jié)功能[19]?！癥”形接骨板符合雙柱結構的生物力學要求，但是在軸向壓縮位移上不如雙接骨板穩(wěn)定，對骨折線要求較高，適合骨折塊較少時的骨折[5]。c)單接骨板：比克氏釘固定穩(wěn)定，但不符合雙柱結構的生物力學要求，可供擰入螺釘?shù)目臻g少，應力單一，難以塑形，內固定易松動、斷裂，無法保證牢固固定，影響骨折愈合，應當慎用。d)雙接骨板：是由國際內固定研究學會AO/ASIF推薦的一種內固定方法，也更符合Ring等[20]提出的“雙柱理論”的需要?！半p柱”的概念[21]：即肱骨遠端在冠狀面為三角形，冠狀窩及尺骨鷹嘴窩占中央大部分，內外髁向遠側延伸形成堅強的雙柱，認為肱骨遠端的合理固定不僅要恢復帶關節(jié)面的肱骨小頭-滑車關節(jié)，還要恢復內外側雙柱的完整性。王書孝[22]對以上四種內固定方式進行研究表明，雙側重建鋼板內固定的療效較優(yōu)，因其固定牢固，利于骨折愈合，減少了術后并發(fā)癥的發(fā)生，利于肘關節(jié)功能的早期恢復。Flinkkila[23]的研究也同樣表明雙板固定對于粉碎性肱骨遠端骨折是非常有效的方法，在大量的臨床病例中得到了證實。對于雙接骨板是平行還是垂直放置固定，仍存在爭論，有待進一步研究。但大量文獻報道，雙接骨板無論是平行的還是垂直的固定，都能得到滿意的效果[24]。e)解剖型鎖定接骨板：外形小巧，對軟組織損傷小，對尺神經影響小，對高位髁上部位、低位的關節(jié)面骨折及合并骨質疏松的肱骨遠端骨折的患者，均能夠將骨折牢固固定，達到滿意的初始穩(wěn)定，可盡早開始功能鍛煉，是較為理想的內固定系統(tǒng)。但是操作技術有一定難度，需要根據(jù)術中實際情況注意接骨板的輕度塑形和接骨板放置的位置，才能發(fā)揮其理想的固定作用[25]。

2.2.3 肘關節(jié)置換 全肘關節(jié)置換術早期主要用于治療風濕性關節(jié)炎，隨著近年來科技的進步，現(xiàn)在已經應用到創(chuàng)傷后不穩(wěn)定、創(chuàng)傷性關節(jié)炎以及老年人新鮮肱骨遠端骨折等。S?rensen等[26]研究表明，全肘關節(jié)置換在老年人中具有更好的效果。但術后出現(xiàn)的傷口感染、不愈合、肱三頭肌肌力下降以及尺神經損傷等并發(fā)癥一直是困擾現(xiàn)階段的重要問題[27]。肱骨遠端粉碎骨折是先行雙解剖鎖定板內固定還是直接行肘關節(jié)置換術難以精確掌握，應根據(jù)患者實際情況、骨折程度及術者經驗靈活采用。肘關節(jié)置換適用于復雜難處理的骨折，且術后能即刻恢復運動而不用擔心發(fā)生骨不連，大量報道顯示，全肘關節(jié)置換恢復后患肢功能良好。缺點主要有假體昂貴、手術技術要求高、假體松動、感染、假體周圍骨折、神經失用癥等。

2.3 并發(fā)癥 術后并發(fā)癥主要有：尺神經損傷、異位骨化、骨化性肌炎、周圍組織鈣化、骨折不愈合、延期愈合、創(chuàng)傷性關節(jié)炎、畸形愈合、淺表傷口感染、關節(jié)功能受限等，且損傷越嚴重術后并發(fā)癥越高[28]。肱骨遠端骨折手術后的并發(fā)癥，重點在于預防，其次手術可以改善一定的功能[29]。

3 功能鍛煉

功能康復是骨折治療的最終目的。王波侖[30]在對成人肱骨遠端骨折的研究中發(fā)現(xiàn)，骨折分型、骨折復位質量、術后功能鍛煉時機是術后肘關節(jié)功能恢復的影響因素。早期肘關節(jié)功能鍛煉已經被公認為成人肱骨遠端骨折手術后肘關節(jié)功能恢復的關鍵因素。早期正確的功能鍛煉，可發(fā)揮肌肉“靜脈泵”作用，改善血液循環(huán)，阻礙纖維結締組織形成，從而預防肘關節(jié)僵硬的發(fā)生。同時也可改善骨營養(yǎng)，預防骨折部位骨質疏松的發(fā)生，促進骨折愈合。徐秋玲[31]強調，早期功能鍛煉能有效防止肘關節(jié)黏連、關節(jié)纖維化、肌肉萎縮以及骨質疏松，是功能恢復過程中至關重要的因素。患者術后在堅強內固定的基礎上，可24 h后在重力作用下進行自主屈伸肘關節(jié)運動或在CPM機下被動功能鍛煉，動作要輕，隨著骨折愈合逐漸加大活動范圍，注意避免暴力活動。一般術后3周內達到或超過伸0°至屈90°；術后4～6周開始進行輕微的抗阻練習；術后8～12周根據(jù)骨折愈合情況開始肌肉張力和耐力鍛煉。

綜上所述，肱骨遠端骨折由于其損傷和治療上的復雜性以及并發(fā)癥較多的特性，在治療時應當遵循AO關節(jié)內骨折的治療原則，對于不同的骨折類型必須選擇合適的手術入路以及固定的方式[32]，再加上術后的早期功能鍛煉，能有效恢復肘關節(jié)功能，以求獲得最佳的預后。隨著骨折治療原則和內固定材料的不斷優(yōu)化和進步，將會為肱骨遠端骨折的手術治療拓展更為廣闊的空間。

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