高慶峰，何耀華

(上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院骨科，上海 200233)

綜 述

關(guān)節(jié)鏡下治療巨大肩袖撕裂的進(jìn)展

高慶峰，何耀華

(上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院骨科，上海 200233)

肩袖撕裂是發(fā)生在上肢反復(fù)的過頂運(yùn)動(dòng)和肩關(guān)節(jié)慢性病變引起的以疼痛和功能受限為主的疾病，肩袖撕裂是引起肩部疼痛和功能障礙的常見原因[1]，其中肩袖撕裂大小是影響治療效果的重要因素。巨大肩袖撕裂的患者會(huì)出現(xiàn)持續(xù)疼痛和上肢活動(dòng)受限，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的飛速發(fā)展，鏡下處理巨大肩袖損傷的技術(shù)日漸成熟，而且關(guān)節(jié)鏡肩袖修復(fù)術(shù)有著最大限度保留三角肌在肩峰附著點(diǎn)，手術(shù)創(chuàng)傷小、視野廣、對關(guān)節(jié)內(nèi)干擾小，有利于術(shù)后關(guān)節(jié)功能的練習(xí)與康復(fù)等優(yōu)點(diǎn)[2]。近年來，關(guān)節(jié)鏡下修復(fù)巨大肩袖撕裂的臨床研究也不斷增多，并取得了令人鼓舞的結(jié)果，現(xiàn)就巨大肩袖損傷的定義、病理生物力學(xué)機(jī)制、肩關(guān)節(jié)鏡下修復(fù)巨大肩袖的手術(shù)指證及治療方法、術(shù)后康復(fù)等作一綜述。

1 巨大肩修撕裂的定義

目前還沒有巨大肩修撕裂統(tǒng)一的定義，在歐洲將損傷涉及2個(gè)以上的肌腱劃分為巨大肩修撕裂[3]，然而北美地區(qū)將巨大肩修撕裂定義為撕裂的直徑大于5 cm[4]。Burkhart等[5，6]將肩袖巨大撕裂分為3類：新月型撕裂、“U”型撕裂和“L”型撕裂；新月型撕裂張力較?。弧癠”型撕裂肌腱均勻回縮，頂點(diǎn)處回縮到盂緣位置；“L”型撕裂涉及縱向及橫向的撕裂回縮。巨大肩袖撕裂的肌腱回縮一般超過盂緣經(jīng)常合并肩峰撞擊征、患肢肌力減弱和肱二頭肌長頭肌腱近端病損等病變，如不治療不可避免的會(huì)發(fā)生肌肉萎縮伴脂肪浸潤。巨大肩袖撕裂可引起嚴(yán)重疼痛及功能不良，患者遭受巨大痛苦。

2 巨大肩袖撕裂的病理生物力學(xué)機(jī)制

肩關(guān)節(jié)正常的生物力學(xué)與關(guān)節(jié)周圍肌群的力學(xué)穩(wěn)定性密切相關(guān)，正常的生物力學(xué)其實(shí)就是在各個(gè)平面上保持力學(xué)平衡。肩關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)盂肱關(guān)節(jié)的力學(xué)平衡，由三角肌和肩袖(主要是岡下肌、岡上肌、小圓肌和肩胛下肌)維持，如在肩關(guān)節(jié)外展時(shí)肩袖平衡三角肌的作用，使肱骨頭不發(fā)生上移，從而保持肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。如果肩袖出現(xiàn)巨大撕裂時(shí)，肩關(guān)節(jié)的力學(xué)平衡被破壞，導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)功能障礙。Burkhart等[7，8]總結(jié)巨大肩袖撕裂患者肩關(guān)節(jié)會(huì)出現(xiàn)3種力學(xué)平衡破壞形式：a)只有岡上肌撕裂，肩關(guān)節(jié)相對保留一定的功能；b)涉及了肩胛下肌和岡下肌或小圓肌的巨大撕裂，此時(shí)肩關(guān)節(jié)的力學(xué)平衡已破壞，肩關(guān)節(jié)功能受限；c)全部肩袖肌腱的巨大撕裂，肱骨頭上移，肩關(guān)節(jié)功能嚴(yán)重受損，患者出現(xiàn)明顯的臨床癥狀。通過對巨大肩袖撕裂病理生物力學(xué)機(jī)制的探究，可以指導(dǎo)臨床醫(yī)生選擇合適的手術(shù)方案。

3 肩關(guān)節(jié)鏡下治療巨大肩袖撕裂的手術(shù)指證

手術(shù)指證為確診為巨大回縮型肩修撕裂，肩袖斷端脂肪化較低即在MRI中肌肉橫截面上少于50%的脂肪信號，并排除其他肩關(guān)節(jié)疾患如伴神經(jīng)損傷等。手術(shù)中要注意避免神經(jīng)血管的損傷，要通過控制性降壓和嫻熟的技術(shù)減少術(shù)中出血保持關(guān)節(jié)鏡下視野的清晰。

4 肩關(guān)節(jié)鏡下治療巨大肩袖撕裂

4.1 關(guān)節(jié)鏡下單純清創(chuàng)及肩峰成形術(shù) 隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的發(fā)展，一些學(xué)者希望通過關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)的方式進(jìn)行單純的肩袖清創(chuàng)及肩峰成形術(shù)并不進(jìn)行肩袖的修補(bǔ)，希望能很好地緩解疼痛，并盡可能改善功能。該技術(shù)最初適用于劇烈疼痛和活動(dòng)要求比較低的患有巨大肩袖撕裂的老年患者。因?yàn)楸M管這些患者的肩部力量改善不多，但由于消除了肩峰撞擊征引起的疼痛，功能應(yīng)該會(huì)有所提高。Burkhart等[9，10]報(bào)告巨大肩修撕裂行關(guān)節(jié)鏡下肩峰成形術(shù)后，有明顯的疼痛減輕和功能改善。Ellman等[11，12]報(bào)道巨大肩袖撕裂患者經(jīng)關(guān)節(jié)鏡下清理退變組織和炎癥組織術(shù)后，疼痛顯著減輕，但力量或者功能沒有顯著改善。然而Zvijac等[13]報(bào)告對于應(yīng)用關(guān)節(jié)鏡下清創(chuàng)術(shù)和肩峰下減壓術(shù)治療巨大損傷的患者，癥狀可能隨著時(shí)間的推移而加重。Kempf等[14]報(bào)告，巨大損傷的患者行關(guān)節(jié)鏡下清創(chuàng)術(shù)和長期康復(fù)鍛煉后，總的Constant評分并沒有顯著提高。筆者在臨床工作中發(fā)現(xiàn)單純的清創(chuàng)和肩峰成形可以很好的緩解患者的疼痛，雖然功能改善有限但是對那些功能要求較低而疼痛較劇烈的老年患者較適用。

4.2 關(guān)節(jié)鏡下巨大肩袖撕裂的修復(fù)

4.2.1 應(yīng)用邊緣匯聚原則進(jìn)行部分修補(bǔ) 伴隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)和各種鏡下操作器械及縫合錨釘?shù)难杆侔l(fā)展，單排、雙排、橋式固定的技術(shù)已經(jīng)普遍應(yīng)用于中小型肩修撕裂的修補(bǔ)，許多報(bào)道顯示巨大肩修撕裂已經(jīng)可以在關(guān)節(jié)鏡下進(jìn)行修復(fù)[15]。由于現(xiàn)在對肩關(guān)節(jié)及肩袖生物力學(xué)的機(jī)制研究越來越清晰，許多學(xué)者已經(jīng)在對巨大肩修撕裂的治療修復(fù)中總結(jié)出了各種縫合技術(shù)，手術(shù)的主要目的是能滿足肩袖的生物力學(xué)平衡，不一定要完全覆蓋肱骨頭，術(shù)后患者的功能就會(huì)有很大的提高，疼痛也會(huì)減輕。邊緣匯聚原則是指在修復(fù)巨大肩修撕裂[16]在關(guān)節(jié)鏡下應(yīng)用邊緣匯聚原則對59 例患者進(jìn)行了部分修補(bǔ)，并且平均隨訪了3.5年，發(fā)現(xiàn)有巨大肩修撕裂的患者，在疼痛、功能、力量和活動(dòng)方面都有非常顯著的緩解。Duralde等[17]對24 例巨大肩袖撕裂患者進(jìn)行了部分修復(fù)，術(shù)后67%患者關(guān)節(jié)功能達(dá)優(yōu)秀或良好，83%患者疼痛緩解，92%患者對療效滿意，進(jìn)一步證實(shí)肩袖的部分修復(fù)重建力學(xué)平衡是可行的手術(shù)方案。Bennett[18]在對37 例巨大肩修撕裂的患者行關(guān)節(jié)鏡下部分修復(fù)，術(shù)后發(fā)現(xiàn)Constant評分和ASES評分顯著提高，疼痛有顯著減輕，患者滿意率達(dá)95%。邊緣匯聚的縫合方法適用于一些巨大的“U”型撕裂和V型撕裂。

4.2.2 關(guān)節(jié)鏡下采用肩袖間隙滑移技術(shù)修補(bǔ)巨大回縮型肩修撕裂 巨大回縮性肩修撕裂一般與周圍組織黏連嚴(yán)重，關(guān)節(jié)鏡下修補(bǔ)時(shí)因張力太大無法修補(bǔ)，Burkhart[19]報(bào)道了應(yīng)用間隔滑移技術(shù)，首先完成前側(cè)肩袖間隙的松解滑移，然后松解岡上、岡下肌肌腱之間的間隙，沿肩胛岡基底部完成后側(cè)肩袖間隙松解滑移松解，完成后岡上、岡下肌肌腱活動(dòng)度得到明顯改善；岡上肌腱可無張力情況下固定于外側(cè)骨床，岡下肌肌腱可向前外側(cè)移動(dòng)固定于骨床最后盡可能縫合殘留的缺損建立力偶平衡。肩袖間隙滑移技術(shù)需嫻熟的關(guān)節(jié)鏡下操作技巧并掌握嚴(yán)格的手術(shù)適應(yīng)證，手術(shù)重建后可符合肩關(guān)節(jié)的生物力學(xué)要求。Burkhart[19]應(yīng)用此方法完成了94 例巨大肩修撕裂的患者，其中有9 例為巨大、回縮、黏連、固定型肩修撕裂患者，患者術(shù)后均未發(fā)生肩袖的再撕裂，UCLA評分從10分提高到28.3分，主動(dòng)前屈、外旋、力量均有明顯提高。說明巨大肩修撕裂伴有黏連時(shí)的修復(fù)可利用肩袖間隙的松解以增加肌腱的活動(dòng)度后再進(jìn)行止點(diǎn)重建，為肩關(guān)節(jié)鏡下修補(bǔ)巨大肩袖撕裂提供了良好的技術(shù)方案。筆者認(rèn)為此技術(shù)適用于任何的巨大肩袖撕裂的修補(bǔ)是進(jìn)行巨大肩袖的修補(bǔ)使必做的手術(shù)環(huán)節(jié)。

4.2.3 關(guān)節(jié)鏡下采用“side-to-side”技術(shù)修補(bǔ)巨大回縮型肩修撕裂 肩袖修補(bǔ)的最終目標(biāo)是達(dá)到腱骨愈合，手術(shù)修補(bǔ)巨大肩袖時(shí)肩袖的張力不能太大，為達(dá)到這一目的必須要發(fā)展肩關(guān)節(jié)鏡下的各種處理巨大肩袖的縫合技術(shù)[20，21]。“side-to-side”技術(shù)主要用來處理縱型撕裂的巨大肩修撕裂，通過鏡下過線技術(shù)從撕裂頂點(diǎn)縫合肩袖兩端閉合肩袖撕裂缺口后用單排或雙排錨釘將肩袖固定在骨床上。St Pierre[22]已經(jīng)確認(rèn)應(yīng)用此種縫合技術(shù)可以增加肌腱愈合的概率。Rousseau等[23]報(bào)道了應(yīng)用此種縫合技術(shù)在肩關(guān)節(jié)鏡下治療了50 例患有巨大肩修撕裂的患者，平均隨訪24個(gè)月后Constant評分從40%提高到了91.7%；肩關(guān)節(jié)的力量也顯著增加；88%的患者對手術(shù)滿意或者非常滿意。

4.2.4 關(guān)節(jié)鏡下采用組織工程技術(shù)修補(bǔ)巨大回縮型肩修撕裂 許多巨大肩修撕裂的患者，撕裂的肌腱脂肪嚴(yán)重浸潤，肌腱質(zhì)量很差屬于不可修復(fù)的損傷，直接修復(fù)非常困難。隨著組織工程的發(fā)展和關(guān)節(jié)鏡下操作技術(shù)的推廣。有學(xué)者應(yīng)用GraftJacket(去細(xì)胞真皮基質(zhì))在關(guān)節(jié)鏡下運(yùn)用各種過線技術(shù)和縫合錨釘把GraftJacket修補(bǔ)到缺損的肌腱中，在45 例不可直接修復(fù)的巨大肩修撕裂的患者中應(yīng)用此技術(shù)，經(jīng)過平均2年的隨訪UCLA從術(shù)前平均18.4分提高到了27.5分；最終隨訪的WORC平均評分為75.2分、ASES平均評分為84.1分；并且無排異反應(yīng)發(fā)生[24]。有學(xué)者報(bào)道了16 例巨大不可修復(fù)的肩修撕裂患者應(yīng)用同種異體材料修復(fù)肩袖，力量增加、疼痛減輕、活動(dòng)度提高術(shù)后患者均感到滿意[25]。Snyder等[26]也報(bào)道在關(guān)節(jié)鏡下采用脫細(xì)胞人體真皮修復(fù)18 例巨大肩袖撕裂，均獲得了較滿意的結(jié)果。但是筆者認(rèn)為應(yīng)用材料修復(fù)的生物相容性，力學(xué)特點(diǎn)，腱骨愈合的機(jī)制和遠(yuǎn)期的療效需要進(jìn)一步的探討和研究。

4.3 關(guān)節(jié)鏡下處理肱二頭肌腱病變治療巨大肩修撕裂 巨大肩袖撕裂一般會(huì)合并肱二頭肌肌腱的病變，肱二頭肌長頭肌腱發(fā)生病損會(huì)增加肩袖撕裂患者的疼痛甚至是引起疼痛的主要原因，因此有學(xué)者考慮單純處理肱二頭肌長頭肌腱來治療不可修復(fù)的巨大肩修撕裂或不愿意進(jìn)行系統(tǒng)康復(fù)鍛煉的老年患者。Walch等[27]對291 例行關(guān)節(jié)鏡下肱二頭肌長頭肌腱切斷術(shù)，部分患者同時(shí)行肩峰成形術(shù)，術(shù)后平均隨訪57個(gè)月，平均評分由術(shù)前48.4分提高到67.6分，患者的疼痛緩解，活動(dòng)能力提高；87.0%患者對手術(shù)療效滿意，但是24.8%患者出現(xiàn)疼痛加重。筆者認(rèn)為肱二頭肌長頭肌腱可能在抑制肱骨頭上移、維持肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定方面起一定的作用，單純切斷或者固定可能會(huì)導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)和加速關(guān)節(jié)炎的進(jìn)程但是可以作為姑息手術(shù)在微創(chuàng)手術(shù)下減輕患者的痛苦。

5 術(shù)后康復(fù)

肩關(guān)節(jié)鏡術(shù)后系統(tǒng)、規(guī)范的康復(fù)鍛煉對患者的康復(fù)極為重要。Gerber等[28]報(bào)導(dǎo)顯示，肩關(guān)節(jié)術(shù)后早期的被動(dòng)活動(dòng)修補(bǔ)界面膠原排列雜亂無章；但是當(dāng)關(guān)節(jié)制動(dòng)幾周后，膠原排列趨向順序排列能夠抵抗更大的張力，說明肩關(guān)節(jié)鏡術(shù)后早期的制動(dòng)有助于腱骨愈合。肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)對三角肌等軟組織損傷小，早期制動(dòng)6周也不會(huì)產(chǎn)生極為嚴(yán)重的黏連。

6 結(jié) 語

因?yàn)榫薮蠹缧匏毫咽中g(shù)治療難度較大，所以肩修撕裂的早期診斷和治療非常重要[29]。以往研究表明，巨大肩修撕裂的切開修復(fù)可以改善臨床結(jié)果[12，16，17]，隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的發(fā)展，關(guān)節(jié)鏡下修復(fù)巨大肩修撕裂取得了令人鼓舞的結(jié)果[14，18，19]。與傳統(tǒng)切開手術(shù)相比，關(guān)節(jié)鏡下修補(bǔ)術(shù)有許多優(yōu)點(diǎn)，對肩修撕裂的病因、病理可作出較全面、客觀、準(zhǔn)確的評估；可對盂肱關(guān)節(jié)腔進(jìn)行全面檢查；同時(shí)可治療關(guān)節(jié)內(nèi)并存的損傷與病變；避免了三角肌的剝離，對軟組織損傷較?。恍g(shù)后疼痛較輕，可以進(jìn)行早期功能鍛煉等，從而使關(guān)節(jié)鏡下修復(fù)巨大肩修撕裂逐漸取代傳統(tǒng)切開手術(shù)。同時(shí)，隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)和器械的發(fā)展，鏡下巨大肩修撕裂修補(bǔ)縫合技術(shù)也不斷完善，由簡單的鏡下滑膜清理術(shù)到完全鏡下修補(bǔ)術(shù)，固定方式也多種多樣，成為目前治療巨大肩修撕裂的可選擇方法。巨大肩修撕裂可以根據(jù)實(shí)際情況選擇治療方案，目的是改善患者的生活質(zhì)量。

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