陶麗源，曾 艷

0 引言

目前，為癲疒間患者提供臨床藥學(xué)服務(wù)的內(nèi)容和模式在不斷地豐富和創(chuàng)新，如藥師參與臨床查房，參與住院癲疒間患者給藥方案的制訂、為癲疒間術(shù)后患者提供用藥教育及交待注意事項、門診用藥咨詢等，藥師還可以通過參與治療藥物監(jiān)測工作，指導(dǎo)藥物合理應(yīng)用，提高患者依從性[1]。治療藥物監(jiān)測(Therapeutic drug monitoring，TDM)是促進(jìn)抗癲疒間藥物合理應(yīng)用的一種手段，已成為調(diào)整劑量、評價不良反應(yīng)、考察患者依從性和保證療效的重要因素[2]。本文通過簡述藥師在TDM工作中的作用，深入探討藥師參與抗癲疒間治療藥物監(jiān)測的藥學(xué)服務(wù)模式。

1 藥師分析檢驗結(jié)果，為臨床用藥提供合理建議

藥師根據(jù)以下幾個方面為醫(yī)生提供用藥合理化建議：①藥品的療效和不良反應(yīng)；②藥物相互作用；③藥物的依從性；④患者的肝腎功能等影響代謝的因素；⑤用藥途徑等。

案例1：患者，男，服用卡馬西平，3次/d，0.2 g/次，檢驗結(jié)果為6.46 μg/mL。藥師在審核申請單過程中，了解到患者自2012年8月自行減量為2次/d，0.2 g/次，并且在10月癲疒間發(fā)作前期經(jīng)常漏服藥物。因此，藥師考慮患者10月的癲疒間再發(fā)作主要是因為患者減量、漏服引起的。藥師建議：維持卡馬西平3次/d、0.2 g/次的給藥方案，并加強(qiáng)患者用藥依從性。密切關(guān)注病情，如有變化可再次監(jiān)測血藥濃度。2012年10月26日電話隨訪，患者卡馬西平維持原劑量，并且在該劑量下，病情控制良好，癲疒間未再發(fā)作。

案例2：患者，男，服用丙戊酸鈉，2次/d，0.4 g/次。檢驗結(jié)果為35.13 μg/mL。藥師在詢問用藥史過程中發(fā)現(xiàn)，患者原來服用丙戊酸鈉劑量為2次/d，0.6 g/次，2年后發(fā)現(xiàn)血小板降低，轉(zhuǎn)氨酶升高。血小板降低和轉(zhuǎn)氨酶升高是丙戊酸鈉說明書中明確提及可能發(fā)生的不良反應(yīng)。藥師建議：根據(jù)患者的病情更換給藥方案。2012年10月31日電話隨訪患者，醫(yī)生采納藥師建議，停用丙戊酸鈉，換用托吡酯。

2 實行血藥濃度危急值報告制度，降低患者中毒風(fēng)險

臨床藥學(xué)室在2012年5月制定了《血藥濃度監(jiān)測危極值管理制度》?！拔＜敝怠笔潜硎疚＜鄙膶嶒灲Y(jié)果。當(dāng)這種檢驗結(jié)果出現(xiàn)時，表明患者正處于血藥濃度過高，可能導(dǎo)致嚴(yán)重毒性反應(yīng)。此時，臨床醫(yī)生應(yīng)該及時獲得檢驗結(jié)果，迅速給予患者有效的干預(yù)措施或治療，否則可能出現(xiàn)嚴(yán)重后果，甚至危及生命。危急值的確定目前沒有全國統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，是根據(jù)醫(yī)院的實際情況，在醫(yī)務(wù)處的組織協(xié)調(diào)下，由藥劑科會同臨床專家共同制定?！堆帩舛任O值管理制度》規(guī)定，藥師發(fā)現(xiàn)危急值后，均要在當(dāng)天用電話或短信進(jìn)行通知，住院患者告知醫(yī)生，門診患者告知患者或其家屬，建議密切監(jiān)測病情變化，警惕中毒危險。尤其對于不能夠按時取報告的門診患者，可以將危極值及時快速地反饋給患者，降低了患者出現(xiàn)中毒反應(yīng)。

3 血藥濃度異常值分析

案例1：神經(jīng)外科住院患者，腦膿腫術(shù)后。治療藥物：丙戊酸鈉：0.2 g/次，3次/d，療程為8 d。檢驗結(jié)果：1.55 μg/mL。異常情況：丙戊酸鈉結(jié)果異常低。原因分析：患者的合并用藥中有美羅培南：2 g/次，3次/d。美羅培南和丙戊酸鈉的說明書中均有注明，二者合用會降低丙戊酸鈉的血藥濃度。而且有報道,碳青霉烯類藥物和丙戊酸鈉可能存在相互作用，可導(dǎo)致丙戊酸鈉血藥濃度降低 60%～100%，而且碳青霉烯類藥物降低丙戊酸鈉濃度為非劑量調(diào)控性，臨床上宜避免兩藥合用[3]。

案例2：患者，男，23歲，康復(fù)科住院患者。檢測項目：卡馬西平，3次/d，0.3 g/次。檢測結(jié)果為0。異常情況：卡馬西平結(jié)果異常低。藥師查看醫(yī)囑，了解到患者服用的藥物為奧卡西平。因此，在報告中向醫(yī)生解釋卡馬西平和奧卡西平的血藥濃度檢測方法不同，不能通過測定卡馬西平來衡量奧卡西平的血藥濃度。

4 加強(qiáng)患者用藥教育

藥物治療是抗癲疒間治療的主要手段之一，良好的用藥依從性對控制癲疒間有重要意義[4]。藥師為癲疒間患者總結(jié)了一份患者教育材料，借助TDM對患者進(jìn)行藥物教育，加強(qiáng)患者用藥依從性，提高藥物治療效果。教育材料內(nèi)容主要集中在以下幾個方面：①用藥依從性：強(qiáng)調(diào)按時按頓服藥；②生活作息：保持足夠睡眠，避免勞累，保持良好心情；③藥物相互作用[5-6]：如常用的青霉素類和喹諾酮類抗生素及含咖啡因、麻黃堿成分的抗感冒藥，癲疒間患者均要慎用；④飲食對藥物的作用：葡萄柚汁通過抑制腸道的首過效應(yīng)而使卡馬西平的血藥濃度增加41%，可能導(dǎo)致中毒[7]。因此，患者在服用卡馬西平期間，應(yīng)避免服用葡萄柚汁。

5 收集整理血藥濃度數(shù)據(jù)，定期向臨床反饋并交流

抗癲疒間治療藥物監(jiān)測目的是鑒別中藥成分時，需要測定苯妥英鈉、苯巴比妥、丙戊酸鈉和卡馬西平4種成分的含量。藥師將批準(zhǔn)文號、廠家相同的同種藥品的血藥濃度結(jié)果進(jìn)行總結(jié)，發(fā)現(xiàn)其所含的抗癲疒間成分固定，如：鄭州市管城中醫(yī)院自配藥物疒間速康系列，包括清陽疒間速康、歸棗疒間速康、歸芎疒間速康、天蝎疒間速康。其血藥濃度結(jié)果：苯妥英鈉和丙戊酸鈉結(jié)果為0，卡馬西平結(jié)果或者是0，或者濃度低至可忽略不計，而苯巴比妥結(jié)果依據(jù)患者所服藥物的劑量不同而變化，因此，推測疒間速康系列的藥物主要含有的抗癲疒間成分為苯巴比妥。藥師將此結(jié)果向臨床進(jìn)行反饋，建議這4種藥物只需監(jiān)測苯巴比妥一種成分，為患者節(jié)省了醫(yī)療費(fèi)用。

6 積極收集不良反應(yīng)并填寫ADR報告，完善藥品不良反應(yīng)數(shù)據(jù)

藥師參與TDM主要工作內(nèi)容之一是審核治療藥物申請單，在這個環(huán)節(jié)中需要詳細(xì)了解患者的用藥信息，包括是否發(fā)生與藥物相關(guān)不良反應(yīng)，發(fā)現(xiàn)后填寫ADR報告。藥師在TDM工作中上報了多例抗癲疒間藥物相關(guān)的不良反應(yīng)，進(jìn)一步完善ADR數(shù)據(jù)。如丙戊酸鈉引起的紫癜和血小板減少，托吡酯(商品名：妥泰)引起的智力遲鈍等。

藥師醫(yī)療化、臨床化是全球的發(fā)展方向[8]，TDM是臨床藥學(xué)主要工作之一，是癲疒間患者醫(yī)療過程中的一個重要環(huán)節(jié)。藥學(xué)工作者可以借助TDM這個工作平臺，直接面對癲疒間患者，了解患者用藥相關(guān)信息，運(yùn)用藥學(xué)專業(yè)知識參與醫(yī)療團(tuán)隊，做好患者用藥教育，提高依從性，協(xié)助醫(yī)生制訂給藥方案；同時，進(jìn)一步完善藥品ADR數(shù)據(jù)，做到以“病人為中心”的臨床藥學(xué)服務(wù)，進(jìn)一步推動藥師醫(yī)療化、臨床化。

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