岳朝輔，陳曉鵬

(皖南醫(yī)學(xué)院弋磯山醫(yī)院肝膽一科，安徽 蕪湖 241000)

疝是多發(fā)病，發(fā)病后對人們的正常生活造成不同程度的影響，嚴(yán)重者疝內(nèi)容物嵌頓，甚至發(fā)生絞窄導(dǎo)致腸管等內(nèi)容物壞死而造成嚴(yán)重后果。而手術(shù)修補是其最有效的治療手段，手術(shù)方式有傳統(tǒng)張力修補和開放性無張力補片修補。20 世紀(jì)90年代后腹腔鏡技術(shù)在普通外科各領(lǐng)域廣泛應(yīng)用，腹腔鏡疝修補的有效性、安全性得到確認［1］。也隨著術(shù)后異物感少、疼痛輕、恢復(fù)正?；顒訒r間短，復(fù)發(fā)率低等優(yōu)點，腹腔鏡疝的修補手術(shù)應(yīng)用越來越常見。

1 腹腔鏡腹股溝疝修補

腹股溝疝是腹外疝最常見的類型，傳統(tǒng)開放性修補術(shù)復(fù)發(fā)率達10%～15%。可因修補張力，緩慢恢復(fù)，長期牽扯等原因?qū)е滦扪a的失敗。自補片無張力疝修補術(shù)的實施，腹股溝疝手術(shù)后復(fù)發(fā)率下降到0.3%以下，克服了傳統(tǒng)腹股溝疝張力修補術(shù)的高復(fù)發(fā)率等特點［2］。1982年Ger 首次利用腹腔鏡完成單純內(nèi)環(huán)口關(guān)閉術(shù)。其后相繼有學(xué)者發(fā)明了以經(jīng)腹腔內(nèi)法 (intraperitoneal onlay mesh，IPOM)、經(jīng)腹膜前法 (transabdominal preperitoneal repair，TAPP)、全腹膜前法(totally extxaperitoneal repair，TEP)為代表的腹腔鏡腹股溝疝修補術(shù)。因其術(shù)后恢復(fù)、術(shù)后疼痛方面明顯優(yōu)于開放手術(shù)［3］，且具有安全性、穩(wěn)定性、低復(fù)發(fā)率等優(yōu)點而得到廣泛應(yīng)用。IPOM 因可能導(dǎo)致腹腔內(nèi)黏連等并發(fā)癥，臨床上多不建議用于初發(fā)疝，而對于經(jīng)開放和TAPP 或TEP 修補多次復(fù)發(fā)的患者，其可能是一種最好的選擇。2009年，歐洲疝治療指南就指出TAPP 及TEP 是治療成人腹股溝疝的最好手段［4］。

1.1 TAPP 和TEP 的適應(yīng)證及禁忌證 TAPP 適用于各種類型疝，尤其對雙側(cè)疝、復(fù)發(fā)疝、復(fù)合疝和隱匿性疝有明顯優(yōu)勢。對雙側(cè)疝，TAPP 不需要行雙側(cè)切口，減少了感染等并發(fā)癥，縮短了手術(shù)時間。對復(fù)發(fā)疝，因原有腹股溝正常結(jié)構(gòu)已經(jīng)破壞，再次行開放式手術(shù)易致神經(jīng)、血管損傷，手術(shù)難度增大;TAPP 不需要解剖原破壞的腹股溝組織，手術(shù)難度、再復(fù)發(fā)率降低，并發(fā)癥減少。對復(fù)合疝、隱匿性疝，腹腔鏡下能清晰顯示，不易漏診。

TEP 和TAPP 適應(yīng)證基本相同，除懷疑隱匿性疝之外，在有經(jīng)驗的術(shù)者優(yōu)先選用TEP，減少術(shù)后并發(fā)癥。對TAPP、TEP 都慎用于巨大完全性陰囊疝、難復(fù)疝、嵌頓疝、較窄疝、滑疝、腹腔積液、凝血障礙。一般認為，有下腹部手術(shù)史，腹腔可能存在嚴(yán)重粘連，腹腔鏡手術(shù)易增加并發(fā)癥者，應(yīng)為TAPP 禁忌證;存在下腹部患側(cè)手術(shù)史，有嚴(yán)重瘢痕應(yīng)為TEP 禁忌證。有放療史，不能耐受全麻者，存在明顯出血傾向者，全身感染或腹膜炎、腹腔內(nèi)感染的患者應(yīng)列為TAPP 和TEP 手術(shù)的共同禁忌。

1.2 TAPP 技術(shù)要點 TAPP 一般采用全身麻醉，各種麻醉對心、肺功能、消化道、泌尿道等系統(tǒng)都會產(chǎn)生一定程度的影響，出現(xiàn)血壓變化、肺功能異常、惡心嘔吐、尿潴留等異常，因此術(shù)前應(yīng)排空膀胱或直接留置導(dǎo)尿等準(zhǔn)備，術(shù)中應(yīng)嚴(yán)格監(jiān)護，尤其在老年體弱患者，以便減少術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥。體位一般取頭低足高位(15°～20°)，腹內(nèi)壓多控制在10～12 mmHg。

TAPP 疝修補術(shù)的理念是來自Stoppa 腹膜前修補理念，即在Retzius 間隙和Borgros 間隙之間，恥骨肌孔部位置入補片，通過腹內(nèi)壓作用將補片頂?shù)礁贡诙a足腹股溝區(qū)的薄弱、缺陷而達到修補的效果［5］。雖然TAPP 已經(jīng)成為一項成熟的技術(shù)，但為減少并發(fā)癥和復(fù)發(fā)等不良后果，操作者術(shù)中應(yīng)注意:(1)腹膜切開游離要求在正確的層次，保證足夠的面積，還應(yīng)注意避免膀胱、腹壁下動脈的損傷。在疝囊處粘連嚴(yán)重或較深、較大者可橫斷疝囊。置片完成后應(yīng)完全關(guān)閉腹膜防止與腹腔內(nèi)容物接觸導(dǎo)致粘連性腸梗阻或腸瘺等發(fā)生;(2)補片應(yīng)置于恥骨肌孔部，完全展平，防止卷曲;(3)男性精索血管、輸精管或女性子宮圓韌帶應(yīng)充分游離;(4)避開危險三角、疼痛三角和死冠，即避開輸精管和精索血管之間、輸精管和髂恥束之間以及腹壁下血管的吻合支和閉孔血管形成的吻合環(huán)區(qū)域。

足夠大的補片合理地覆蓋及固定在整個后壁是防止疝復(fù)發(fā)的關(guān)鍵，Phillips等報道腹腔鏡疝修補術(shù)復(fù)發(fā)和術(shù)者操作失誤息息相關(guān)，其復(fù)發(fā)原因多由補片面積太小及補片移位、卷曲等導(dǎo)致。對補片的選擇，應(yīng)根據(jù)不同的患者而定。一般選擇(8～12)cm × (12～15)cm 大小不等的補片，但要求補片植入后應(yīng)覆蓋整個恥骨肌孔，在腹膜和腹壁間，外到髂前上棘平面超內(nèi)環(huán)口外、內(nèi)過中線，上超出疝環(huán)口2 cm 以上，下至股環(huán)最下方2 cm 以上。釘合器對補片的固定多在髂恥束、恥骨梳韌帶、腹橫肌腱膜弓、疝環(huán)上方，疝釘2～5枚，也有腹腔鏡技術(shù)熟練者直接縫合固定，降低了手術(shù)費用。最近有研究者發(fā)現(xiàn)，免釘合網(wǎng)片患者與釘合網(wǎng)片的患者比較，其術(shù)后復(fù)發(fā)率、并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義。國內(nèi)也有學(xué)者倡導(dǎo)，腹腔鏡腹股溝疝修補時，并不是必需釘合網(wǎng)片，但補片面積必須足夠覆蓋后壁整個薄弱區(qū)［6］。

1.3 TEP 技術(shù)要點 多數(shù)學(xué)者認為TEP 和人體解剖結(jié)構(gòu)更符合，是常規(guī)腹腔鏡腹股溝疝修補的首選術(shù)式［7］。TEP 多數(shù)采用全麻，但也有行硬膜外麻醉及局部麻醉者。TEP 和TAPP 手術(shù)的原理、修補層次、效果基本相同［10］，但TEP 需要建立腹膜前操作空間，應(yīng)注意:(1)臍孔應(yīng)避開致密的腹白線組織，多選在臍下方1.5 cm;(2)鏡身推開組織間隙應(yīng)選擇在疏松的腹橫筋膜深層和腹膜之間;(3)以恥骨聯(lián)合、恥骨梳韌帶、腹壁下血管為解剖標(biāo)志建立正確、足夠大的手術(shù)空間，分離腹壁下動脈時應(yīng)保持在視野的上方。而關(guān)于腹膜前間隙的建立、疝囊的解剖及補片置入固定等和TAPP 相似，都應(yīng)做到“精索成分腹壁化”、足夠的解剖面積、補片的正確置入等。TEP 和TAPP 一樣，補片也非必須釘合，最近有學(xué)者提出，利用巴德3DMax 補片其三維立體結(jié)構(gòu)，符合腹股溝解剖結(jié)構(gòu)特點，能很好貼合，完全覆蓋恥骨肌孔，降低了手術(shù)風(fēng)險性、并發(fā)癥及術(shù)后復(fù)發(fā)率。

1.4 TAPP 和TEP 的比較。TAPP 和TEP 2 種手術(shù)方式的術(shù)式原理相同，在復(fù)發(fā)率、住院天數(shù)、并發(fā)癥等差異無顯著性［8］。TAPP 解剖標(biāo)志清楚，操作空間大，操作難度相對較低，技術(shù)易掌握;但TEP 不切開和關(guān)閉腹膜，可選擇巴德3DMax等不訂合補片，降低手術(shù)和住院費用［9］。在隱匿性疝方面，TAPP 更容易檢測出。對CO2的清除，TEP要求術(shù)中通氣量范圍為9～22.6，TAPP 為7.7～11.5，且TEP 因在腹膜前疏松間隙內(nèi)操作而易造成局部高壓，CO2氣體在皮下組織彌散和吸收，會出現(xiàn)高CO2血癥、酸中毒等并發(fā)癥，增加了手術(shù)及麻醉風(fēng)險，因此TAPP 更適合于慢性肺部疾病等肺功能欠佳的患者。

1.5 TAPP 和TEP 的并發(fā)癥 TAPP 和TEP 最常見的并發(fā)癥有尿潴留、感染、睪丸炎、睪丸萎縮、血清腫等。關(guān)于尿潴留，Bittner等指出限制術(shù)中靜脈輸液量、縮短手術(shù)時間、術(shù)前排空膀胱，TAPP 的尿潴留的發(fā)生率可低至0.5%。腹腔鏡疝手術(shù)切口較小、補片位置較深，如果術(shù)前準(zhǔn)備充分，術(shù)中嚴(yán)格無菌操作，術(shù)后感染一般較罕見，有學(xué)者指出術(shù)前未備皮感染平均發(fā)生率是術(shù)前備皮者的2.02 倍。而睪丸炎、睪丸萎縮一般發(fā)生在大而深、急性絞窄性、復(fù)發(fā)性疝等;對于這些修補困難的疝，應(yīng)合理的選擇手術(shù)方式，避免精索血管的損傷。對于血清腫，可能由分離面淺表血管和淋巴管滲出導(dǎo)致，術(shù)中謹(jǐn)慎解剖創(chuàng)面淺表血管和淋巴管能減少血清腫的發(fā)生率。

2 腹腔鏡在小兒疝治療中的應(yīng)用

腹腔鏡下疝囊高位結(jié)扎術(shù)被認為是小兒腹股溝疝治療的金標(biāo)準(zhǔn)［10］。腹腔鏡治療小兒腹股溝斜疝安全、可靠，恢復(fù)快，創(chuàng)傷小，切口隱蔽，復(fù)發(fā)率低，并發(fā)癥少，易發(fā)現(xiàn)雙側(cè)疝及隱匿性疝。主要適用于1～13 歲的患兒，慎用于便秘、腹內(nèi)壓升高的患者，但癥狀解除后可擇期手術(shù)，而對嵌頓疝不能復(fù)位伴鞘膜積液者應(yīng)禁用。腹腔鏡下高位結(jié)扎術(shù)和傳統(tǒng)開放手術(shù)一樣，存在醫(yī)源性隱睪、術(shù)中損傷精索血管、術(shù)后睪丸鞘膜積液等并發(fā)癥，但其復(fù)發(fā)率明顯減少，多為操作不當(dāng)引起。

3 腹腔鏡在腹壁切口疝治療中的應(yīng)用

切口疝是一種不能自愈，且還能不斷擴大引起四周肌肉萎縮而循環(huán)惡化的疾病，手術(shù)補片修補是其標(biāo)準(zhǔn)的治療方法，也是最有效的治療手段。腹腔鏡腹壁切口疝補片修補術(shù)優(yōu)點:(1)對切口疝中薄弱的腹壁組織、切口旁組織得到最大程度的保護;(2)置入腹腔的補片能很好地分散腹內(nèi)壓力;(3)發(fā)現(xiàn)隱匿性切口疝，減少術(shù)后復(fù)發(fā)機會;(4)良好的視野和足夠的空間減少腸管等損傷率。從而降低了其術(shù)后復(fù)發(fā)率、并發(fā)癥發(fā)生率，縮短了手術(shù)恢復(fù)期，尤其是在巨大疝、復(fù)雜疝及復(fù)發(fā)疝治療上尤為明顯。

4 腹腔鏡在其他疝治療中的應(yīng)用

臍疝及臍旁疝是成人最常見的自生性疝，約占成人腹壁疝的6%，其發(fā)病原因多為長期腹內(nèi)壓增高所致，一般不能自行愈合，并且存在嵌頓等風(fēng)險，因此應(yīng)擇期手術(shù)治療。目前常用的手術(shù)方式有Mayo 手術(shù)、開放式無張力修補術(shù)、腹腔鏡下直接縫合修補術(shù)以及腹腔鏡下無張力臍疝修補術(shù)。對于Mayo 手術(shù)和腹腔鏡直接縫合修補術(shù)，術(shù)后疼痛明顯、復(fù)發(fā)率高。無張力疝修補術(shù)復(fù)發(fā)率雖然降低，但是切口感染、積液等早期并發(fā)癥和Mayo 術(shù)相比，未見明顯改善。近年，隨著防粘連生物補片的應(yīng)用，出現(xiàn)了腹腔鏡下無張力疝修補術(shù)治療臍疝，具有安全、有效等特點，術(shù)后疼痛不適、術(shù)后漿液腫、血清腫及切口感染等并發(fā)癥明顯降低，更符合生理學(xué)特點。

十二指腸旁疝是一種臨床上較罕見的先天性腹膜內(nèi)疝，因解剖位置特殊，診斷和治療較困難，長時間延誤診斷，易發(fā)生絞窄性腸梗阻、腸壞死，甚至增加了患者死亡率等風(fēng)險。熟悉和掌握其特有的解剖學(xué)特點是診斷和治療必不可少的步驟。但由于其罕見性，對于許多臨床工作者都是一盲點，診斷性腹腔鏡的利用可以在最小創(chuàng)傷下明確診斷，并進一步探知疝的位置、關(guān)鍵血管與腹側(cè)緣和疝周的解剖關(guān)系。如充分識別和掌握解剖關(guān)系，有一定經(jīng)驗者可安全施行腹腔鏡修補術(shù)。

對于其他一些罕見疝如輸尿管坐骨疝等，腹腔鏡修補術(shù)也成為其治療的一種手段，并取得了良好的臨床效果［11］。總之，腹腔鏡疝治療具有直視下深層次操作且微創(chuàng)的特點，是一種恢復(fù)迅速、安全、療效明確的治療方法，對罕見疝具有其他術(shù)式不可替代的特殊診斷價值，值得進一步研究學(xué)習(xí)、推廣。

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