葉俊剛，付納新，吳飛，戴鵬

(三峽大學(xué)第三臨床學(xué)院葛洲壩中心醫(yī)院骨科，湖北 宜昌 443002)

肱骨近端骨折是一種常見骨折，占全身骨折的4%～5%[1]。老年人由于骨質(zhì)疏松，肱骨近端嚴(yán)重粉碎性骨折后常造成肱骨解剖頸或外科頸骨折斷端的骨質(zhì)壓縮及丟失，致使肱骨頸部喪失其特有解剖對位標(biāo)志，給手術(shù)切開復(fù)位及內(nèi)固定置入造成極大困難。同時關(guān)于老年人手術(shù)后內(nèi)固定松動、斷裂、骨不連、骨壞死、關(guān)節(jié)功能不理想的報道也屢見不鮮[2-4]。三峽大學(xué)第三臨床學(xué)院葛洲壩中心醫(yī)院自2008年3月至2012年3月對32 例老年人肱骨近端有移位的骨折，采用髓內(nèi)大塊植骨及髓外鋼板固定、早期功能鍛煉等治療，隨訪發(fā)現(xiàn)療效滿意，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組32 例，男14 例，女18 例；年齡50～81 歲，平均66 歲。左側(cè)19 例，右側(cè)13 例。骨密度測定值T-2.5～-3.1(雙能X線骨密度測量)，平均-2.7。根據(jù)Neer分型[5]，Neer Ⅱ型12 例，Neer Ⅲ型16 例，Neer Ⅳ型4 例。致傷原因：交通事故傷14 例，高處墜落傷5 例，滑倒傷或其他13 例。32 例中有4 例合并肩關(guān)節(jié)脫位，均急診手法復(fù)位。5 例為三葉草鋼板固定，18 例為解剖鋼板固定，9 例為鎖定鋼板固定。植骨塊為自體髂骨塊。

1.2 治療方法

1.2.1 麻醉與體位 32 例患者中19 例采用臂叢麻醉，13 例采用全麻。所有患者采用仰臥位，患肢置于側(cè)臺上，外展90°，掌心向上。

1.2.2 手術(shù)操作 術(shù)野(包括供骨區(qū)，一般為同側(cè)自體髂骨區(qū))消毒鋪巾。均采用肩關(guān)節(jié)三角肌與胸大肌肌間隙入路，切口從肩峰前上緣開始，沿鎖骨外側(cè)1/3前緣向內(nèi)，然后轉(zhuǎn)向下，沿三角肌前緣到三角肌附著點止。頭靜脈位于三角肌與胸大肌的間隙中，在頭靜脈外側(cè)1 cm處鈍性分離三角肌，向外牽開三角肌，避免損傷腋神經(jīng)，頭靜脈連同部分三角肌一同牽向內(nèi)側(cè)，鈍性分離關(guān)節(jié)囊，顯露骨折，清除嵌插其間的軟組織和陳舊性積血。內(nèi)外旋轉(zhuǎn)上臂，明確肱二頭肌長頭腱、大小結(jié)節(jié)等解剖標(biāo)志。根據(jù)肱骨外科頸部髓腔大小取同側(cè)自體髂骨塊。在髂前上嵴上2 cm處作沿髂嵴的切口約5 cm，全層切開至骨膜，骨膜下剝離，骨刀取下長約5 cm的骨塊，骨塊的橫斷面剛好同外科頸處髓腔直徑相當(dāng)。通過牽引上臂，撬撥肱骨近端的骨塊獲得初步復(fù)位，把髂骨塊移植于外科頸部的髓腔，使骨塊的中點位置處于外科頸部。用克氏針臨時固定大小結(jié)節(jié)等骨塊，避免損傷附著在大小結(jié)節(jié)處的肌肉，以免影響肱骨近端的血供。放松上臂，讓肱骨近端回復(fù)至關(guān)節(jié)盂的中心。確認(rèn)骨折復(fù)位良好，將選定的鋼板置于結(jié)節(jié)間溝后緣1 cm，大結(jié)節(jié)頂端下0.5 cm處，以免損傷旋肱前動脈外側(cè)升支，鉆孔，測深，絲攻，擰緊螺釘，有4～5枚螺釘經(jīng)過髂骨塊固定?；顒蛹珀P(guān)節(jié)，確認(rèn)骨折固定牢靠。術(shù)中如發(fā)現(xiàn)肩袖損傷，同時用可吸收線修復(fù)。

1.2.3 術(shù)后處理 術(shù)后三角巾吊帶懸吊，術(shù)后第1天進(jìn)行指間關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)的主動活動，術(shù)后1周進(jìn)行肘關(guān)節(jié)的伸屈活動，肩關(guān)節(jié)小于90°外展活動，術(shù)后2周進(jìn)行患側(cè)上肢的爬墻練習(xí)。術(shù)后1、3、6、12個月分別拍片檢查，了解骨折愈合情況。根據(jù)骨痂生長情況，在術(shù)后1～3個月可以進(jìn)行抗肌力的活動。術(shù)后1個月開始應(yīng)用阿倫膦酸鈉抗骨質(zhì)疏松治療。

2 結(jié) 果

根據(jù)Neer[5]功能評分標(biāo)準(zhǔn)評價療效，總分100分，其中疼痛35分，功能35分，活動范圍20分，解剖位置10分。術(shù)后評定90以上為優(yōu)，80～89分為良，70～79分為一般，69分以下為差。本組32 例，術(shù)后隨訪8～20個月，平均12個月。所有患者在6～12個月骨性愈合，無骨不連、骨壞死、內(nèi)固定松動及斷裂等情況。肩關(guān)節(jié)功能采用Neer功能評價標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)18 例，良12 例，一般2 例。

3 討 論

3.1 老年肱骨近端骨折的特點 現(xiàn)今我國已踏入老齡化社會，據(jù)調(diào)查發(fā)現(xiàn)老年人大多合并骨質(zhì)疏松[6]，而骨質(zhì)疏松是老年人骨折的病理學(xué)基礎(chǔ)。骨質(zhì)疏松是與年齡相關(guān)的一種全身性疾病，以低骨量和骨的微結(jié)構(gòu)破壞為特征，導(dǎo)致骨強度降低，骨脆性增加，容易骨折。老年人因肱骨外科頸部骨質(zhì)嚴(yán)重疏松、皮質(zhì)骨變薄及髓腔骨質(zhì)稀疏，使肱骨頭頸部呈蛋殼樣結(jié)構(gòu)[6]，故肱骨近端粉碎性骨折易在此特定的解剖部位發(fā)生。

目前，關(guān)于肱骨近端骨折臨床上采用最為廣泛的分型標(biāo)準(zhǔn)為Neer[5，7]四部分骨折分類，Neer根據(jù)肱骨近端4個解剖部位，即肱骨頭、大結(jié)節(jié)、小結(jié)節(jié)和肱骨干及相互之間移位程度來分類，Ⅰ型為所有移位小于1 cm，旋轉(zhuǎn)小于45°的骨折；Ⅱ型為兩部分骨折；Ⅲ型為三部分骨折；Ⅳ型為四部分骨折。由于老年人肱骨近端骨量少，骨質(zhì)菲薄，低能量的損傷就可以導(dǎo)致肱骨近端粉碎性骨折。對于此種Ⅲ或Ⅳ型骨折，手術(shù)治療難度增高，同時愈合也較Ⅰ、Ⅱ型差。

3.2 外科治療 老年肱骨頭頸粉碎性骨折后的解剖變化：a)骨折塊多常造成肱骨頭關(guān)節(jié)面的游離；b)肱骨頭周圍血供嚴(yán)重受損；c)肩袖及關(guān)節(jié)囊不同程度的撕裂。保守治療此種Ⅲ或Ⅳ型骨折，多伴發(fā)肩關(guān)節(jié)痛及關(guān)節(jié)黏連，降低患者生活質(zhì)量。目前大多數(shù)學(xué)者均主張對該類骨折行早期手術(shù)，采用有效、簡便和損傷較小的有效內(nèi)固定置入物或一期進(jìn)行半肩關(guān)節(jié)置換，同時對破裂受損的關(guān)節(jié)囊及肩袖進(jìn)行修補，術(shù)后應(yīng)盡可能地早期進(jìn)行功能鍛煉[8]。

3.2.1 傳統(tǒng)的手術(shù)治療 對于老年人肱骨近端粉碎性骨折，過去常用的手術(shù)有：a)經(jīng)皮克氏針撬撥復(fù)位輔以外固定。這種治療由于內(nèi)固定不牢靠，容易出現(xiàn)骨折移位、骨不連、肱骨頭壞死，或者由于長時間的外固定導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)僵硬。b)切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定或斷端植骨。由于骨量的缺失，即使應(yīng)用鎖定鋼板，也容易拔釘切割，造成骨折移位。c)對于Neer Ⅳ型，為了防止術(shù)后肱骨頭壞死，直接采取人工肱骨頭置換或者肩關(guān)節(jié)置換。這種治療缺點也很明顯，假體價格昂貴，技術(shù)要求高，假體松動、撞擊，肩袖修復(fù)困難，患者不能耐受術(shù)后艱苦的肩關(guān)節(jié)康復(fù)訓(xùn)練。

3.3.2 髓內(nèi)植骨及髓外鋼板固定手術(shù)治療

3.3.2.1 手術(shù)特點 對老年肱骨近端粉碎性骨折不愿行一期關(guān)節(jié)置換的病例，在切開復(fù)位及內(nèi)固定方式的選擇上，經(jīng)過反復(fù)的病例研究及與患者家屬的協(xié)商后進(jìn)行優(yōu)化組合，盡可能多的保證肱骨近端解剖及功能。本組肱骨近端粉碎性骨折病例的切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)要點為：a)手術(shù)入路以肩關(guān)節(jié)前方三角肌胸大肌間隙入路為佳，可實現(xiàn)直視下肱骨頭頸部粉碎性骨折的復(fù)位與固定；b)術(shù)中減少對頭靜脈的干擾，可有效避免術(shù)后肢體腫脹；c)在清理斷端時，勿作骨膜剝離，保證斷端血供；d)鋼板置于結(jié)節(jié)間溝后緣1 cm處，避免損傷旋肱前動脈外側(cè)升支；e)同樣保護腋神經(jīng)也十分重要。腋神經(jīng)在外科頸部從后經(jīng)外側(cè)向前移行，分離三角肌時避免從后外劈開，在牽開三角肌時避免損傷腋神經(jīng)，腋神經(jīng)損傷導(dǎo)致支配區(qū)域的三角肌萎縮，影響肩關(guān)節(jié)的功能；f)在進(jìn)行斷端復(fù)位階段，撬撥時盡量保留肱骨頭的關(guān)節(jié)囊附著；g)依靠可吸收螺絲釘或絲線將分離的肱骨大小結(jié)節(jié)骨塊進(jìn)行固定，使四部分骨折及三部分骨折變成二部分骨折，盡量恢復(fù)其形態(tài)結(jié)構(gòu)；h)將自體髂骨修整為所需形態(tài)，完成肱骨頸內(nèi)側(cè)柱的支撐及重建恢復(fù)正常肱骨頭部頸干角與后傾角。

3.3.2.2 手術(shù)優(yōu)勢 采用大塊髓內(nèi)植骨及髓外鋼板固定，既增加了骨折斷端的骨量，又給骨折一個強有力的內(nèi)支撐，同時髓外鋼板上的4～5個螺釘經(jīng)過髂骨塊固定，增加了螺釘?shù)陌殉至颁摪骞潭ǖ膹姸取５渥畲蟮膬?yōu)勢在于可提供良好的角度穩(wěn)定性、斷端支撐及應(yīng)力分散效果，尤其在骨質(zhì)疏松時因螺絲釘在鋼板、髂骨間牢固的鎖定，能維持良好的肱頭頸干角及粉碎性骨折的固定效果，并使整個內(nèi)置物有較強的抗拔出能力，故這種髓內(nèi)外固定便于早期肩關(guān)節(jié)功能鍛煉，促進(jìn)了骨折的愈合。

3.3.2.3 手術(shù)并發(fā)癥及預(yù)后 嚴(yán)重移位的肱骨頭頸粉碎性骨折并脫位，最主要的并發(fā)癥是肱骨頭缺血性壞死及肩袖、關(guān)節(jié)囊損傷所造成的肩關(guān)節(jié)功能受限[9]。粉碎性骨折塊多累及關(guān)節(jié)面，同時伴有肩袖和關(guān)節(jié)囊的破裂，老年骨質(zhì)疏松的病例切開復(fù)位難以獲得較好的療效，故一期半肩人工關(guān)節(jié)置換術(shù)為其最佳選擇[8]。據(jù)文獻(xiàn)報道，發(fā)生肱骨頭壞死的原因主要是碎裂游離的肱骨頭血供徹底破壞、旋肱前動脈的前外側(cè)分支任何形式的創(chuàng)傷[9，10]及切開復(fù)位時肩周組織的過度剝離[11]所致。本組病例因術(shù)中對肱骨頭血供破壞小，術(shù)后隨訪未見其肱骨頭缺血性壞死病例，同時也可能因隨訪時間有限及缺少大宗病例的對比評估，肱骨頭缺血性壞死程度無法進(jìn)一步評估。本組病例出現(xiàn)2 例肩關(guān)節(jié)功能受限患者原因可能是：a)破裂的肩袖及關(guān)節(jié)囊未得到良好的修復(fù)；b)術(shù)后早期未進(jìn)行有計劃的肩關(guān)節(jié)功能鍛煉。

3.4 鋼板固定聯(lián)合植骨及抗骨質(zhì)疏松治療 骨質(zhì)疏松的老年患者發(fā)生的肱骨近端骨折多為粉碎性、不穩(wěn)定性骨折。以往針對于老年性肱骨近端骨折患者的治療中，往往忽視了抗骨質(zhì)疏松治療的重要性，骨質(zhì)疏松的老年患者罹患骨折，治療期間肢體的活動減少，將加速骨丟失，加重骨質(zhì)疏松癥，造成骨折延遲愈合甚至不愈合。因此，對老年性肱骨近端骨折的患者，高尖精的手術(shù)方法固然重要，但是合理的抗骨質(zhì)疏松藥物的應(yīng)用也是必須的。研究發(fā)現(xiàn)骨質(zhì)疏松的患者必須聯(lián)合用藥[12]。理想的聯(lián)合用藥應(yīng)該是兩種或者更多的藥物一起使用能夠產(chǎn)生盡可能多的疊加作用和協(xié)同作用，達(dá)到最大的療效，即1+1>2[13]。據(jù)何斌報道[14]，26 例老年肱骨近端不穩(wěn)定性骨折行鋼板固定聯(lián)合植骨及抗骨質(zhì)疏松治療后隨訪12個月以上。內(nèi)固定及植骨后Neer評分，二部分骨折優(yōu)良率為94%，三、四部分骨折優(yōu)良率為66%。所有患者無感染、內(nèi)固定松動斷裂、骨折不愈合及肱骨頭壞死等，骨折愈合時間為2.5～7個月。此結(jié)果優(yōu)于本組病例，不排除因本實驗采用單藥治療降低了其療效可能，故關(guān)于聯(lián)合抗骨質(zhì)疏松治療的研究還需進(jìn)一步探討。目前診斷骨質(zhì)疏松癥、預(yù)測骨折危險性、評價治療效果的主要方法是骨密度測量[15]。據(jù)報道[14]，放射吸收法作為一種便捷、準(zhǔn)確、更經(jīng)濟的方法，在老年性骨折的術(shù)前篩查中具有較好的應(yīng)用價值，為及時進(jìn)行抗骨質(zhì)疏松治療提供很好的診斷依據(jù)[16]。因此，在老年人肱骨頭骨折的治療中，利用放射吸收法篩查骨質(zhì)疏松及評估治療療效的方法應(yīng)逐步在臨床中推廣。

綜上所述，對于老年人肱骨近端粉碎性骨折采用大塊髓內(nèi)植骨及鋼板髓外固定，保證了固定的牢靠性，增加了骨折處的骨量，便于早期肩關(guān)節(jié)功能鍛煉，促進(jìn)了骨折的愈合，術(shù)后功能恢復(fù)良好。盡管如此，術(shù)前仍需仔細(xì)評估患者年齡、骨折粉碎類型、肱骨頭碎裂移位情況、骨質(zhì)疏松程度以及對患肢上舉功能的要求等因素而作出綜合判斷，同時老年人肱骨近端粉碎性骨折也應(yīng)標(biāo)本兼治，術(shù)后抗骨質(zhì)疏松也應(yīng)變成其常規(guī)合并治療方式。本研究的缺陷在于隨訪時間較短，長期隨訪進(jìn)行肱骨頭是否會進(jìn)一步發(fā)生塌陷甚至壞死的比較研究也十分必要。

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