北京市懷柔區(qū)中醫(yī)醫(yī)院（101400）王東華

1 病例簡介

患者男，25歲，175cm，69kg，主因“右前臂活動受限約7個月”于2012年3月31日門診入院?；颊?個月前因摔傷致雙前臂疼痛、腫脹、畸形，被送往臨沂市人民醫(yī)院，診斷為：雙前臂骨折、右尺橈關節(jié)脫位。行雙前臂骨折切開復位鋼板固定術，術后3d發(fā)現(xiàn)右側上尺橈關節(jié)脫位，行復位克氏針固定右肘關節(jié)。術后6周去除右肘關節(jié)克氏針開始鍛煉。但肘關節(jié)及前臂活動度逐漸減小。拍片后發(fā)現(xiàn)骨化性肌炎?，F(xiàn)右肘僵硬在屈曲位，嚴重影響生活，來我院要求進一步治療。

入院輔助檢查：X線示右尺橈骨骨折術后，內固定物存留，骨折線模糊。右肘關節(jié)周圍大量軟組織鈣化影。血常規(guī)、尿常規(guī)、胸片大致正常。

既往體健。否認高血壓、冠心病、糖尿病、精神疾患、腦血管疾病等慢性病史。否認外傷、手術史。否認輸血史。否認肝炎、結核等傳染病史。否認藥物食物過敏史。

2 治療經過

患者入院后先后行三次手術治療。在第三次手術前根據患者前期創(chuàng)面培養(yǎng)結果為頭狀葡萄球菌，給予患者萬古霉素1g Bid抗感染治療?；颊咴诘谌问中g后6d出現(xiàn)發(fā)熱，T39℃，WBC2.73×109/L，CRP和腎功能未見異常。監(jiān)測患者近兩日體溫升高，血象降低，目前使用萬古霉素14d，已達到兩周，考慮患者發(fā)熱很可能是萬古霉素造成的藥源性發(fā)熱，其血象降低亦可能與萬古霉素有關，因此建議醫(yī)師停用萬古霉素，改予硫酸依替米星300mg Qd ivgtt繼續(xù)抗感染，同時予以升高白細胞的鹽酸小檗胺口服112mg（4片）Tid。術后8d，患者體溫降至37.8℃；術后12d，T35.8℃，WBC4.47×109/L，體溫與白細胞均恢復正常。術后12d，患者出院。

3 分析與討論

萬古霉素屬糖肽類抗生素，臨床上主要用于耐藥革蘭氏陽性菌（G+）所致嚴重感染，特別是甲氧西林耐藥金黃色葡萄球菌（MRSA）和甲氧西林耐藥凝固酶陰性葡萄球菌（MRCNS）、腸球菌屬及耐藥青霉素肺炎鏈球菌所致感染，也可用于青霉素過敏的嚴重G+菌感染者，機制為抑制細菌細胞壁的合成，并改變其細胞壁的通透性，阻礙RNA合成，從而達到殺菌目的。

萬古霉素引起的白細胞減少癥，通常出現(xiàn)在治療1周或數(shù)周后，總劑量＞25g[1]。而發(fā)熱是萬古霉素引起白細胞減少的主要癥狀，其特點為發(fā)病晚，發(fā)生可逆性中性粒細胞減少，停藥后白細胞和中性粒細胞2～5d恢復正常。而體溫升高出現(xiàn)于用藥7d或7d以后，停藥后2～3d消退[2]。藥物熱的診斷通常依靠排除性診斷，當高熱患者一般狀況良好或原來病情已改善且無繼發(fā)感染的證據，但發(fā)熱持續(xù)存在或復發(fā)，應考慮藥物熱的可能，這時可停藥觀察熱型，若停用可疑藥物后體溫迅速下降或消退可診斷為藥物熱。診斷依據[3]：①感染性發(fā)熱者應用抗生素后，體溫一度下降，繼續(xù)用藥，體溫再度升高，找不到其他原因；②感染性發(fā)熱者應用抗生素后體溫反較用藥前更高，不能用原有的感染來解釋，因為患者一般情況好轉；③非發(fā)熱患者，用藥后出現(xiàn)發(fā)熱，不能用原發(fā)感染來解釋；④有上述任何一項者，停用可疑藥物后體溫逐漸下降者診斷為藥物熱。

結合以上文獻資料分析此病例，該患者累計應用萬古霉素14d，總劑量為22g，雖未超過文獻報道的25g，但該患者在4月25日擴創(chuàng)術后使用萬古霉素500mg Q12h ivgtt控制感染的一周內體溫均未見異常，在5月3日行第三次手術第一天（第二次術后第9d）時體溫突然升高至37.5℃，同時分泌物細菌培養(yǎng)結果回報顯示頭狀葡萄球菌，臨床藥師與醫(yī)師會診后考慮可能由于萬古霉素用量不足導致，因此將萬古霉素劑量調整為1g Bid，并囑靜點時間大于1小時，在使用萬古霉素第10d體溫降至37℃，第12d體溫升高至38.6℃，此后連續(xù)4d患者體溫一直高于38℃，同時臨床藥師發(fā)現(xiàn)患者使用萬古霉素第13d白細胞總數(shù)降至2.73×109/L，首先考慮患者的持續(xù)發(fā)熱與白細胞減少與藥物有關，立即停用萬古霉素，改予依替米星300mg Qd ivgtt繼續(xù)抗感染治療，給予口服升高白細胞藥物鹽酸小檗胺片112mg（4片）Tid對癥治療，停萬古霉素后第2d患者體溫恢復正常，后復查血常規(guī)白細胞計數(shù)和中性粒細胞均恢復正常范圍。據此，再次證明可能是萬古霉素引起的藥物熱。