姜紅巖

心血管疾病合并精神障礙在臨床上普遍存在。資料表明，心內(nèi)科門診患者中合并精神障礙者約15.0%～30.0%，住院患者發(fā)生率更高，尤其對因心臟急癥住院患者，發(fā)生率可達(dá)60.0%～75.0%。心血管疾病最常見合并的精神障礙是焦慮、抑郁障礙，在國內(nèi)一項3260例心血管疾病患者的研究中[1]，焦慮發(fā)生率為42.5%，抑郁發(fā)生率為7.1%?？梢?，在處理心血管疾病時，除了關(guān)注心血管疾病的癥狀、體格檢查及各項指標(biāo)以外，了解患者的精神狀態(tài)、性格特點(diǎn)、生活環(huán)境，評判其心理狀態(tài)，從雙心角度綜合干預(yù)患者尤為必要。雙心醫(yī)學(xué)可使患者擁有更好的醫(yī)患信任度、更好的治療依從性、更好的精神狀態(tài)及心血管疾病更好的治療效果。以下介紹幾個病例以期共同探討雙心思維在臨床工作中的應(yīng)用。

病例1：女性，65歲，既往高血壓病史10余年，規(guī)律口服藥物，血壓較平穩(wěn)，糖尿病病史6年，3年前發(fā)現(xiàn)慢性腎功能不全。此次因情緒激動后血壓高達(dá)220/120mmHg且頭部CT發(fā)現(xiàn)腔隙性腦梗塞而要求住院治療，血壓平穩(wěn)后出院，并規(guī)律服藥。

此患者一天之內(nèi)會多次測量血壓以確認(rèn)自己血壓在正常范圍，后來因血壓波動，多次在門診就診，多位醫(yī)生也一直不斷對其進(jìn)行各種檢查及藥物加、減量來調(diào)整血壓，但患者記錄的自測血壓總是較高，總是要求醫(yī)生換藥或調(diào)整藥物。在雙心門診，患者告訴醫(yī)生：“醫(yī)生告訴我腎功能不好合并的高血壓難治，你看真的很難治。我這么高的血壓還有糖尿病、腎病，這次還腦梗了，不知道啥時候就死了，死了就死了也沒事，腦血管再堵大了就變癱了，還得拖累人?，F(xiàn)在我的活動量也不敢增大，就怕血壓一高就完了。我現(xiàn)在晚上睡不著，早上3、4點(diǎn)就醒了，醒了就再也睡不著，就琢磨這點(diǎn)病。白天沒心情也沒勁兒做別的事，又想量血壓，但又害怕量血壓，量完血壓就開始擔(dān)心，這什么日子??！”。

該患者因患軀體疾病而產(chǎn)生了較為明顯的抑郁及焦慮情緒。研究表明[2]，原發(fā)性高血壓人群中焦慮發(fā)生率為47.2%，抑郁發(fā)生率為4.9%，而在所謂的難治性高血壓以及“白大衣高血壓”患者中，有50.0%～80.0%的患者存在焦慮、抑郁癥狀。如果患者合并其他疾病，那么焦慮、抑郁問題的發(fā)生率還會增高。因此在臨床診治過程中應(yīng)詳細(xì)了解高血壓患者的病史及心理健康狀況，及時治療其可能存在的心理問題。分析該病例有這樣的特點(diǎn)：患者血壓一度在情緒沒有波動的情況下能長時間保持穩(wěn)定，此次盡管使用多種長效降壓藥物聯(lián)合治療、不斷調(diào)整藥物劑量、并排除其他引致血壓波動的多種繼發(fā)性原因后血壓仍不能穩(wěn)定。在雙心門診就診中發(fā)現(xiàn)，患者自尊心較強(qiáng)、家庭責(zé)任感重，性格上比較敏感和脆弱，當(dāng)血壓波動時即表現(xiàn)出失望、恐懼、恐慌的情緒，對自身多種疾病的預(yù)后表現(xiàn)出悲觀的心理狀態(tài)。此次血壓波動同時查出患有腔隙性腦梗塞，成為出現(xiàn)情緒問題的一個誘因；另外，醫(yī)生對腎功能不全合并高血壓的治療難度大的解釋使患者不能正確理解，加重了情緒問題?；颊叱霈F(xiàn)緊張、焦慮，并且合并情緒低落、興趣缺失、睡眠問題等抑郁癥狀，成為血壓波動不易控制的主要原因。血壓越不易控制，患者就更為恐慌，繼而形成惡性循環(huán)。針對該病例，雙心門診的醫(yī)生對患者詳細(xì)解釋：只要做好心腦血管的預(yù)防工作，就可延緩發(fā)病，并且疾病的預(yù)后也并不是她想象的那樣悲觀。同時告訴她情緒與血壓的高低有很重要的關(guān)系，鼓勵患者保持良好的心情、放松情緒，努力分散精力去做自己喜歡的事，除調(diào)整降壓藥物外，并給予勞拉西泮及帕羅西丁口服。治療期間不時給患者打電話鼓勵她，患者緊張時也可打電話咨詢。并告知患者家屬需不斷對患者進(jìn)行鼓勵。經(jīng)過一段時間的調(diào)整，患者癥狀逐漸好轉(zhuǎn)，血壓逐漸穩(wěn)定。

病例2：男性，52歲。既往有高血壓病史，血壓控制良好。因不穩(wěn)定性心絞痛住院治療。行冠脈造影檢查發(fā)現(xiàn)前降支近端90%的狹窄，置入一枚支架治療。術(shù)后告知患者規(guī)律服藥防止支架血栓。患者無不適出院。門診第一次復(fù)查，空腹血糖6.5mmol/l，餐后10.2mmol/l，患者自感沮喪，認(rèn)為自己真的很倒霉，為什么血糖會偏高了呢？2月后再復(fù)診，患者述快走時出現(xiàn)胸悶、氣短，感覺心前區(qū)尤其是放支架的地方隱隱扎痛，要歇半個多小時，緩慢長出氣才能逐漸好轉(zhuǎn)，有時胸悶伴心悸、出汗、惡心、頭暈、呼吸困難，需要到醫(yī)院輸液后才能好轉(zhuǎn)，但胸痛、胸悶時心電圖并無變化，檢查運(yùn)動試驗、心臟超聲及胸部CT均未見明顯異常?；颊邞岩勺约褐Ъ芾镉珠L了血栓，自覺運(yùn)動能力明顯下降，不愛活動，食不知味，開始出現(xiàn)失眠，反復(fù)要求復(fù)查冠脈造影看支架處是否有問題，半年后復(fù)查冠脈造影，無明顯狹窄。

國外研究顯示，715例冠心病患者經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)后隨訪一年，發(fā)現(xiàn)合并焦慮癥狀者占75.6%，合并抑郁癥狀者占81.4%[3]；國內(nèi)對于冠心病PCI術(shù)后患者最近調(diào)查顯示合并焦慮抑郁情緒障礙為29.8%[4]。PCI術(shù)后出現(xiàn)的情緒障礙主要為焦慮、恐懼、抑郁、悲觀、易怒；出現(xiàn)這些情緒障礙的原因多為：顧慮術(shù)后支架再狹窄、擔(dān)心手術(shù)效果、對疾病今后的不確定感、醫(yī)療費(fèi)用等。多項研究亦顯示，PCI術(shù)后的心理障礙可增加冠心病發(fā)病和死亡的風(fēng)險，惡化冠心病的預(yù)后，因此需要及時干預(yù)。該患者術(shù)后出現(xiàn)不典型胸悶、胸痛，經(jīng)臨床證據(jù)證實(shí)與心肌缺血無關(guān)，結(jié)合患者有害怕、緊張、擔(dān)心、食欲下降、精力減退、失眠等癥狀，考慮患者合并焦慮及抑郁情緒問題；患者急性胸痛、胸悶發(fā)作且無缺血證據(jù)時高度懷疑為驚恐發(fā)作。對于該患者加用抗抑郁藥物治療后，病情逐漸平穩(wěn)。

病例3：男性，76歲。既往有糖尿病、慢性腎功能不全、高血壓病史，此次因頭暈、意識障礙來急診就診。因突發(fā)意識障礙，給予心肺復(fù)蘇，并氣管插管呼吸機(jī)輔助呼吸治療后生命體征逐漸平穩(wěn)。心電圖顯示胸前導(dǎo)聯(lián)ST段壓低，心肌酶監(jiān)測發(fā)現(xiàn)明顯高于正常，考慮急性心肌梗死，進(jìn)入心臟重癥監(jiān)護(hù)室治療。呼吸機(jī)維持1天后順利脫機(jī)。并給予抗栓、抗凝、改善心臟供血等治療，心臟情況漸趨平穩(wěn)。在治療的第8天該患者開始出現(xiàn)日間神清，夜間定位不準(zhǔn)，不知道自己在哪里，不能正確回答問題，護(hù)士獨(dú)自查房時他會問護(hù)士身邊怎么還有別人，一看護(hù)士不在時總想自己下床偷偷回家，有時嬉笑、拔針、不配合治療；日間比較清楚，但記不起夜間自己說的話和做的事情。夜間出現(xiàn)以上癥狀時查心電圖較前變化不明顯，血?dú)夥治鲚^前無明顯改變，電解質(zhì)正常。復(fù)查腦CT示腦白質(zhì)變性，腔隙性腦梗死(考慮陳舊性)，體格檢查無明顯神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征、并排除無藥物因素影響后，追問家屬病史，在家中并未有明顯類似癥狀出現(xiàn)。考慮患者不配合治療可能與環(huán)境改變引起的興奮、焦慮或故意不配合治療有關(guān)，給予患者安定靜脈使用，但未收到良好效果。請精神科醫(yī)生會診，考慮合并譫妄，并給予了相關(guān)治療。

在心臟監(jiān)護(hù)室，常見部分老年患者夜間會出現(xiàn)語無倫次、不能正確回答問題、定位不準(zhǔn)、不配合治療，日間神志清醒的情況，有的癥狀表現(xiàn)明顯，有的不明顯。對于該類患者心內(nèi)科醫(yī)生多考慮可能因疾病引致低氧血癥、心功能不全、腦血管疾病、電解質(zhì)紊亂、肝腎功能不全、藥物不良反應(yīng)等因素導(dǎo)致。在不能由器質(zhì)性疾病狀態(tài)變化解釋時，部分醫(yī)務(wù)人員會認(rèn)為患者是“老糊涂”了，或者故意不配合治療以達(dá)到轉(zhuǎn)出監(jiān)護(hù)室或出院的目的，因此不予理睬。流行病學(xué)研究證實(shí)，在綜合醫(yī)院住院患者，尤其是重癥監(jiān)護(hù)病房患者中譫妄的發(fā)生非常普遍，其發(fā)生率可以高達(dá)80%[5-7]。許多因素可以導(dǎo)致譫妄的發(fā)生風(fēng)險增加，如高齡、嚴(yán)重/多種軀體疾病、感染或脫水、多種藥物治療、腎功能損害、營養(yǎng)不良、電解質(zhì)紊亂、手術(shù)、環(huán)境因素改變等。在重癥監(jiān)護(hù)病房中，高噪音水平、不停的監(jiān)控警報、明亮的燈光都會誘發(fā)譫妄。研究證實(shí)，譫妄不僅會導(dǎo)致住院時間延長，而且會增加死亡率、病死率和醫(yī)療資源的消耗，惡化疾病預(yù)后[5]。因此，對于該類患者心內(nèi)科醫(yī)生應(yīng)及時識別精神障礙及處理，以避免不良預(yù)后。

研究顯示，我國非精神科醫(yī)生對抑郁障礙的識別率僅為21.0%，神經(jīng)科醫(yī)生的識別率為40.4%，明顯高于心內(nèi)科的22.4%[8]。心內(nèi)科醫(yī)生多關(guān)注患者的軀體疾病，而忽略了軀體疾病對患者所引起的精神損傷。在心內(nèi)科，社會上部分猝死的病例使患者談“心”變色，一感到心臟不舒服所聯(lián)想到的就是“心肌梗死、猝死”等。患者并不了解的醫(yī)學(xué)名詞帶給他們的多是恐慌和絕望的負(fù)性刺激。因此，在診斷及治療心臟疾患時，應(yīng)關(guān)注疾病帶給患者的精神壓力，及早識別并進(jìn)行及時疏導(dǎo)。并且在日常工作中，避免對患者的醫(yī)源性損傷。醫(yī)生盡量要對患者進(jìn)行疾病預(yù)后及轉(zhuǎn)歸的健康宣教，使患者明白自己所患的疾病和嚴(yán)重程度；對不確診的病情，要使用合適的方式向患者交代，以避免不必要的壓力及不必要的猜測；醫(yī)生盡量避免過于術(shù)語化的解釋使患者產(chǎn)生誤解。

胡大一教授曾經(jīng)提出，心理防線是繼冠心病五條防線之后的又一大防線，有助于患者從容面對疾病，使其擁有更好的生活質(zhì)量。在心內(nèi)科臨床工作中，從雙心角度對待每一位病患，才能為患者提供更人性化、理性化的服務(wù)，一站式地解決患者的軀體、心理問題，并把復(fù)雜和重癥病例及時轉(zhuǎn)介到心理門診和精神科治療，及時全面的解決患者的痛苦。

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